Лекции. Оперативная хирургия. / ворд / 7

Клиническая анатомия и оперативная хирургия при заболеваниях и травмах грудной стенки и органов груди

Кровоснабжение стенок груди

• Задние межреберные артерии - ветви грудной части аорты, парные (по 10 сосудов с каждой стороны), кровоснабжают межреберные мышцы, ребра, кожу груди. Ветви артерии:

Спинная-отходит от нижнего края головки ребра и следует к мышцам и кожи спины.

Латеральная и медиальная кожные ветви—направляются к коже груди и живота.

Латеральные и медиальные ветви молочной железы

• Внутренняя грудная артерия - отходит от подключичной артерии

• Грудная латеральная артерия - идет по наружной поверхности передней зубчатой мышцы.

• Грудоакромиальная артерия – отходит от подмышечной артерии

• Грудоспинная артерия - непосредственное продолжение подлопаточной артерии

Доли и сегменты левого легкого

Кровоснабжение легких

Корень легкого

Топография средостения

Топография средостения

Хирургические доступы при операциях на органах грудной полости

Переднебоковая торакотомия

Доступы к средостению

надгрудинный по Разумовскому;

срединная стернотомия по Иванову;

парастернальный по Маделунгу;

медиастинотомия по Савиных ;

внеплевральная медиастино

томия по Насилову ;

шейная медиастинотомия

Заболевания и травмы органов грудной полости

Травма груди

• Закрытая травма груди - ранение паренхимы легкого сломанным ребром или разрыв легочной ткани в результате контузии.

• Открытая травма груди - ранение легкого вследствии проникающего ранения груди.

Травма груди

• Закрытый пневмоторакс - возникает при повреждении легочной паренхимы, воздух проникает в плевральную полость в момент травмы. При небольших ранениях легкого рана быстро смыкается и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость не происходит. При разрыве легкого воздух поступает в плевральную полость- наступает коллапс легкого.

Открытый пневмоторакс - непосредственное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной клетки

• При вдохе легкое на стороне ранения спадается, воздух из него с вдыхаемым воздухом переходит в здоровое легкое

Клапанный пневмоторакс - поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость

• Наружный

атмосферный воздух проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости;

Виды оперативных вмешательств при повреждении легких

• Дренирование

плевральной полости

Оперативные вмешательства при закрытой травме и проникающих ранениях груди

Виды оперативных вмешательств

• Ушивание раны легкого;

• типичная резекция;

• сегментэктомия;

• лобэктомия;

• перевязка внутренней грудной артерии, межреберной артерии

Спонтанный пневмоторакс (разрыв висцеральной плевры с выходом воздуха в плевральную полость)

Оперативная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе

Для герметизации легкого:

• Химическая, диатермо- и лазерная коагуляциязерная коагуляция

• Наложение лигатуры на дефект легкого

• Ушивание дефекта легкого

• Резекция буллезного участка или доли легкого с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов

Вмешательства на париетальной плевре:

• Химический, механический плевродез

• Лазерная коагуляция плевры

• Лоскутная, апикальная и субтотальная плеврэктомия

• Направленное дренирование плевральной полости

Злокачественные новообразования легких

Объем оперативных вмешательств

• Пульмонэктомия

• Лобэктомия

• Эксплоративная торакотомия

Рак легкого и пути метастазирования

Опухоль 5,1см и более, входит за пределы легкого. Метастазы во внутрилегочные и корневые лимфоузлы, лимфоузлы средостения

Опухоль вышла за пределы легкого, прорастает соседние органы. Множественные метастазы в лимфоузлы своей и противоположной стороны, диссеменация по плевре

Этапы пульмонэктомии

• Торакотомия.

• Вскрытие плевральной полости.

• Мобилизация легкого

• Ревизия- для уточнения локализации опухоли и характере изменений регионарных лимфоузлов

Этапы пульмонэктомии

• Выделяют верхнюю легочную вену, подводят под сосуд лигатуру, подтягивая за нее обнажают переднюю стенку легочной артерии.

• Рассекают легочную связку, освобождая тем самым нижний край нижней легочной вены.

• Рассекают перикардио-бронхиальную, перикардио-артериальную связки.

• Выделяют основную ветвь легочной артерии, проводят лигатуру.

• Ревизия легкого, опухоли, регионарных лимфоузлов перед окончательной перевязкой сосудов.

• Перевязка легочной артерии, затем легочных вен аппаратом УО-40; после пересечения сосудов проксимальнее браншей аппарата накладывают дополнительную лигатуру.

Этапы пульмонэктомии

• Мобилизация клетчатки с лимфатическими узлами и смещение их в сторону легкого (лимфодиссекция)

Этапы пульмонэктомии

• Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца.

• Прошивание бронха с помощью сшивающего аппарата УО-40.

• Дополнительное прошивание узловыми швами на атравматической игле.

Оперативная торакоскопия при периферических образованиях легкого

Абсцессы и гангрена легкого

• Абсцесс легкого - гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, имеющий тенденцию к секвестрации и ограничению от непораженных участков легочной ткани.

• Гангрена - гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению.

Осложнения при абсцессе легкого

Виды оперативных вмешательств

• Трансторакальное дренирование полости абсцесса.

Туберкулез легкого

Виды оперативных вмешательств:

• атипичная резекция;

• сегментэктомия;

• лобэктомия;

• этапная резекция правого и левого легкого при сочетанном поражении;

Этапы верхней лобэктомии

Этапы верхней лобэктомии

Эхинококкоз

Виды оперативных вмешательств:

• атипичная резекция;

• сегментэктомия;

• лобэктомия;

• этапная резекция правого и левого легкого при сочетанном поражении эхинококком;

• одномоменнтная торакофренотомия, резекция легкого и печени при поражении эхинококком правого легкого и печени

Заболевания трахеи

Виды оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях с/3 и н/3 трахеи

• Циркулярная резекция

• Реканализация и эндопротезирование трахеи и главных бронхов

Виды оперативных вмешательств при доброкачественных новообразованиях трахеи и бронхов

• Окончатая резекция,

• Циркулярная резекция

Экссудативный плеврит

Классификация экссудативного плеврита в зависимости от степени фрагментации и воспалительной реакции плевры (В.Н.Перепелицын, Г.Н.Цепаев; Пермь, 2000 г.)

• Плеврит без фрагментации

Оперативная торакоскопия при экссудативном плеврите

• Удаление экссудата из плевральной полости

• Разрушение фрагментов фибрина и спаек

• Удаление фибринозных образований, фрагментов фибрина из плевральной полости

• Биопсия париетальной и висцеральной плевры

• Обработка плевральной полости раствором антисептика при выраженной фрагментации и воспалительной реакции плевры

• Дренирование плевральной полости

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры - гнойное воспаление плевральной полости вследствии деструкции легочной паренхимы, прорыва абсцесса в плевральную полость

Хирургический метод лечения эмпиемы плевры

Этапы декортикации легкого

Заболевания и травмы пищевода

• Ранения пищевода

• Дивертикулы пищевода

• Спонтанный разрыв пищевода

• Стриктуры пищевода

• Новообразования пищевода (доброкачественные, злокачественные)

Ранения пищевода

Ранение пищевода - нарушение целостности стенки пищевода с выходом содержимого в средостение и развитием медиастенита.

Виды оперативного лечения:

Ушивание разрыва пищевода. Дренирование средостения. Гастростомия.

Резекция пищевода

Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка

Резекция пищевода по Льюису при раке средней трети пищевода

Комбинированная абдомино-торакальный доступ при раке кардии и нижней трети пищевода по Гарлоку

Размещение трансплантата в

загрудинном туннеле изопе-

ристальтически

Гиперплазия вилочковой железы

Медиастенит

Медиастенит - гнойное воспаление клетчатки средостения

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому

Ревизия и дренирование верхнего и нижнего отделов ретростернального пространства при шейном медиастените

Заболевания и травмы сердца, аорты

• Повреждение сердца и сосудов груди,

• Заболевания коронарных сосудов

• Заболевания клапанного аппарата сердца

Стеноз клапанов легочной артерии

Триада Фалло- стеноз клапанов легочной артерии с дефектом межпредсердной перегородки

Тетрада Фалло-дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и вследствие гипертрофия правого желудочка

Дефект межпредсердной перегородки

Стеноз, недостаточность аортального клапана

Стеноз, недостаточность митрального клапана

Стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана

• Трансплантация сердца

Ранения сердца

• Доступ- боковой или переднебоковой;

• Ушивание П-образными швами

Эндопротезирование трехстворчатого клапана

Ишемическая болезнь сердца

Аортокоронарное шунтирование

• Продольная стернотомия

• Аутовенозное аортокоронарное шунтирование- коронарную артерию ниже сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата (большая подкожная вена бедра)

• В качестве трансплантата используется также внутренняя грудная артерия

Трансплантация сердца

Атеросклероз аорты и ее ветвей

Заболевания молочной железы

• Абсцесс молочной железы

• Доброкачественные опухоли

• Злокачественные опухоли

Гнойные заболевания молочной железы

• Гнойный

интерстициальный мастит;

• Ретромаммарный

абсцесс

Хирургические доступы при гнойных маститах

• радиальный;

• дугообразный по

Барденгейеру;

• параареолярный дуговидный

• Удаление подключично-подмышечной клетчатки

• Ушивание и дренирование раны передней грудной стенки