1.9. Дифференциальная диагностика тугоухости

Под тугоухостью понимается затруднение речевого общения и восприятия звуков. Различают кондуктивную (звукопроводящую), перцептивную (звуковоспринимающую) и смешанную виды тугоухости.

Важнейшим условием поступления звуковой энергии к волосковым клеткам спирального органа является нормальное морфологическое состояние, функциональная подвижность звукопроводящего аппарата от наружного уха до кортиева органа. Для хорошей передачи звуков необходимо нормальное давление воздуха в барабанной полости и ушной лимфы в лабиринте. Нарушение механического звукопроведения на любом уровне ведет к кондуктивной тугоухости, причинами которой являются болезни, прежде всего, среднего, а затем наружного и внутреннего уха.

Смешанная тугоухость нередко представляет переходную стадию к перцептивной тугоухости, когда имеются изменения гидродинамики ушной лимфы и повышение ее давления. Она чаще отмечается при болезни Меньера и кохлеарной форме отосклероза.

Перцептивная тугоухость подразумевает нарушение не только восприятия звуков рецепторными клетками кортиева органа, но и патологию всего слухового сенсорного тракта, поэтому правильнее ее именовать сенсоневральной тугоухостью.

Степень тугоухости определяют по речевым и тональным порогам слуха. На тональной аудиограмме особое внимание обращается на речевые частоты. В табл. 1.9.1 приведена характеристика степеней тугоухости по Г.В.Ковтун (цит. По Козлову М.Я.., Левину А.Л., 1989).

Таблица 1.9.1

Степени тугоухости

Степень Тугоухости	Тональные пороги, дБ	Шепотная речь, м	Разговорная речь, м
I	20-40	1,5-2	3-6
II	40-60	Ad concham	 3
III	60-80	0	Ad concham
IY	 80	0	Крик Ad concham

Клинический диагноз тугоухости должен состоять из двух частей – морфологической и функциональной. Например, правосторонний адгезивный средний отит с кондуктивной тугоухостью II степени или двусторонняя постгриппозная сенсоневральная тугоухость I степени на правое и II степени на левое ухо.

Особое значение в дифференциальной диагностике тугоухости имеют негнойные заболевания уха с целой барабанной перепонкой, к которым относятся хронический тубоотит, адгезивный отит, отосклероз, болезнь Меньера и сенсоневральная тугоухость. Тубоотит, адгезивный отит и I стадия отосклероза характеризуются кондуктивной тугоухостью. При болезни Меньера отмечается смешанная тугоухость с сенсоневральным компонентом. Прогрессирование отосклероза постепенно приводит к смешанной тугоухости, а его поздняя кохлеарная форма отличается нарушением звуковосприятия. Необходимо учитывать, что кондуктивная тугоухость, существующая в течение нескольких лет может прогрессировать в смешанную и сенсоневральную тугоухость. Сенсоневральная тугоухость бывает улиткового (рецепторного), корешкового (при невриноме VIII нерва) и центрального генеза.

Нарушение механизма звукопроведения в среднем и внутреннем ухе характеризуется определенными признаками, в целом отличными от сенсоневральной тугоухости (табл. 1.9.2). Отмечается низкочастотный, реже среднечастотный субъективный ушной шум. Разговорная речь чаще воспринимается хуже шепотной, так как она содержит более низкие звуковые частоты. Уменьшается длительность восприятия преимущественно низкочастотных камертонов. Латерализация звука в опыте Вебера в больное ухо при односторонней и в хуже слышащее ухо – при двусторонней кондуктивной тугоухости. Камертональные опыты Ринне, Федеричи, Бинга отрицательные. Опыт Желле отрицательный при отосклерозе, поэтому он является его патогномоничным симптомом. Тем не менее, при выраженном тимпаносклерозе, адгезивном отите опыт Желле тоже может быть отрицательным. Длительность костной проводимости в опыте Швабаха удлинена на стороне поражения или хуже слышащего уха. Улучшение остроты слуха на шепотную речь после продувания уха по Политцеру или через катетер указывают на кондуктивную тугоухость при тубоотите. Ограничение или отсутствие подвижности барабанной перепонки при исследовании пневматической воронкой Зигле характерно для адгезивного отита.

Кондуктивная тугоухость характеризуется повышением тональных порогов воздушной проводимости, преимущественно в области низких частот (до 50-60 дБ) при небольшом повышении порогов костной проводимости в области низких частот (до 20 дБ). Всегда имеется костно-воздушный интервал более 20 дБ. Иногда может наблюдаться повышение тональных порогов костного звукопроведения до 40 дБ вследствие блокады обоих окон лабиринта, что влечет за собой ухудшение гидродинамики внутреннего уха.

Речевая аудиометрия выявляет 100% разборчивость речи, но пороги чувствительности повышаются до 50 дБ, при этом кривая разборчивости речи смещена вправо от нормальной кривой и параллельна ей.

При проведении надпороговых аудиометрических тестов уровень дискомфортной громкости (УДГ) может превышать предельную интенсивность аудиометра, поэтому для кондуктивной тугоухости характерен большой динамический диапазон слухового поля (ДДСП). ФУНГ отрицательный. При шумовой аудиометрии по Лангенбеку шум и тон слышны на одном уровне интенсивности.

Таблица 1.9.2