3. Понятие о страховании как системе экономических отношений.

Страхование – особая система экономических отношений. Она включает образование специальных страховых фондов и использование этих фондов для возмещения ущерба в имуществе или оказании помощи гражданам при наступлении событий в их жизни, от которых они застрахованы (болезнь, травма и т.п.). Страховые фонды создаются за счет отчислений страховых взносов предприятиями, организациями, учреждениями всех форм собственности или лично гражданами. Отсюда существует два основных вида страхования: имущественное (например, страхование жилого помещения) и личное (страхование здоровья). Медицинское страхование – это личное страхование. Если страхование определено Законом, оно является обязательным. При добровольном страховании юридические (предприятия, организации всех форм собственности, зарегистрированные и имеющие статус юридического лица) и физические лица (граждане) сами определяют вид страхования, договариваются об условиях страхования.

При любом страховании необходимо наличие двух сторон или субъектов страхования. Страхователи, то есть юридические и физические лица, вносят в страховой фонд платежи. Страховщики, второй субъект страхования, или страховые организации любой формы собственности (государственные, смешанной формы, частные, акционерные, товарищества) собирают, аккумулируют страховые фонды и используют их, возмещают ущерб при наступлении страхового случая.

Страховой случай – событие, при котором в силу Закона, если страхование обязательное, или договора между страхователем и страховщиком (страховой организацией), если страхование добровольное, страховщик обязан выплатить страховое возмещение. При обязательном медицинском страховании страховым случаем является болезнь (травма), и страховая медицинская организация при наступлении болезни или получения травмы обязана выплатить медицинскому учреждению за лечение застрахованного гражданина, возместить затраты на диагностику, лечение и реабилитацию этого больного (травмированного).

Существует ряд принципов страхования. Ведущие из них следующие. При страховании производится целевое аккумулирование, сбор взносов и целевое использование этих накопленных средств. При страховании необходимо, чтобы число лиц, вносящих платежи, или сумма страховых взносов была больше, чем число лиц, получающих возмещение, помощь, или сумма всех выплат по страхованию.

Главное отличие добровольного от обязательного медицинского страхования с экономической точки зрения в том, что добровольное страхование есть коммерческое, где экономической основой является прибыльность. При обязательном медицинском страховании целью является не прибыль страховой организации, а обеспечение как можно более дешевых медицинских услуг при как можно более высоком качестве их предоставления. Это одно из характерных черт социального, общественного страхования.

4. Субъекты медицинского страхования. Их права, обязанности.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» различают в качестве субъектов медстрахования: гражданина РФ, страхователя, страховую медицинскую организацию (страховщика)и медицинское учреждение.

Страхователями в обязательном медицинском страховании выступают органы государственного (республиканского, краевого, областного, окружного) управления и местная (муниципальная) власть. Они страхуют неработающее население: детей, инвалидов, безработных, пенсионеров. Страховым взносом в данном случае является подушевой норматив с учетом половозрастной структуры территории.

Страхование работающего населения, наемных рабочих и служащих осуществляют предприятия, организации, учреждения всех форм собственности( государственные, муниципальные, частные, акционерные и т.п.).

Страхование своего здоровья в обязательном порядке осуществляют и лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также люди свободных творческих профессий.

Страховой взнос с предприятий – это доля, отчисляемая на медицинское страхование со всего фонда выплачиваемой заработной планы рабочих и служащих, включая доплаты, премии. В настоящее время установлен страховой взнос в размере 2,8% от фонда оплаты труда по всем основаниям.

Страхователь обязан вносить страховой взнос. При введении обязательного медицинского страхования он обязан заключить договор с медицинской страховой организацией на обязательное медицинское страхование. В обязанность страхователя также входит информирование медицинских страховых организаций (страховщиков) о состоянии здоровья работающих (населения) – для неработающих, принятие мер по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. Последнее необходимо при осуществлении прав страхователя.

Права страхователя включают свободный выбор медицинской страховой организации, контроль за реализацией договоров медстрахования, уменьшение размера страхового взноса по обязательному медицинскому страхованию при стабильном уровне заболеваемости или ее снижения в течение трех лет.

При добровольном страховании страхователи имеют право на возвратность части страховых взносов от медицинской страховой организации, если последнее оговорено договором. Страхователь имеет право привлекать средства от прибыли (доходов) на добровольное медстрахование.

Медицинская страховая организация (МСО) является следующим субъектом медицинского страхования. Медицинская страховая организация может быть любой формы собственности, юридическим лицом, имеющим государственную лицензию на право заниматься обязательным и (или) добровольным медицинским страхованием.

МСО обязана заключить договоры по медицинскому страхованию с любыми медицинским учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным. После заключения договора МСО выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис или страховое свидетельство, имеющий силу на всей территории России. Форма полиса утверждается Постановлением правительства. Медицинский полис должен свидетельствовать, что данным гражданин застрахован, кем застрахован, где застрахован, в каком медицинском учреждении ему будет оказываться помощь, в каком объеме, по какой программе.

Другой обязанность МСО является контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи в соответствии с условием договора. Эта обязанность МСО перекликается с обязанностью защищать интересы застрахованных. МСО составляет финансовые и статистические отчеты.

Следует отметить, что даже при обязательном медицинском страховании МСО подвергается определенному риску, например, при резком росте заболеваемости или ввиду инфляционных процессов. Для инвелирования такого риска МСО обязана создавать резервный фонд. Средства резервного фонда в конце года могут быть использованы на развитие тех медучреждений, с которыми у МСО заключены договора.

Для осуществления своей деятельности МСО имеет право свободного выбора медицинских учреждений для оказания медуслуг, медпомощи, лишать медучреждение или врача оплаты за плохо проведенное лечение. МСО принимает участие в разработке и определении тарифов за медицинские услуги, в аккредитации медицинских учреждений. Тарифы при добровольном медицинском страховании МСО устанавливает самостоятельно, выступая в этом случае как «покупатель» медуслуг, по договоренности с медучреждением (врачом), «продавцом» медуслуг, то есть на принципах рыночной экономики.

Важнейшим правом МСО является возможность требовать лишения лицензии медицинского учреждения или врача в случае низкого качества лечения, причинение вреда здоровью застрахованного. МСО могут создавать и обеспечивать деятельность альтернативных медицинских учреждений. Эти права служат защите прав граждан, потребителей медуслуг, а также являются мерами против монополизма предоставления медицинской помощи.

Система медицинского страхования не может существовать без главного субъекта – медицинского учреждения. Как субъект медицинского страхования медицинское учреждение должно отвечать ряду требований и условий. Прежде всего это учреждение, где оказываются медицинские услуги, медицинская помощь (амбулатории, больницы, НИИ и т.д.), которые имеют право юридического лица любой формы собственности.

Медицинские учреждения не могут участвовать в медицинском страховании не имея лицензии. Лицензия выдается государственным органом, специально созданной комиссией (комитетом) при администрации края, области, округа. Лицензия – разрешение медицинскому учреждению на осуществление определенных видов медицинской помощи. При лицензировании фактически определяется соответствие возможностей конкретного лечебно-профилактического учреждения и требований программ обязательного и (или) добровольного медицинского страхования. После прохождения лицензирования медицинское учреждение обязано пройти аккредитацию.

Медицинские учреждения выполняют медицинские услуги, оказывают лечебно-профилактическую помощь по базовой территориальной программе, по гарантированному минимуму, утвержденному государственными (Россия, края, область, округ) и муниципальными органами власти (город, район). Медучреждения имеют право оказывать медуслуги и вне системы медицинского страхования. При добровольном страховании медуслуги могут оказываться сверх программ обязательного медицинского страхования и не в ущерб ему.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем, полноту, качество предоставляемых ими медицинских услуг. Они не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному. В случае недостаточного, неполного лечения МСО может не возместить учреждению частично или полностью затраты на такое лечение. Медучреждение (врач) по решению суда обязан возместить ущерб, причиненный больному, по иску гражданина или МСО.