Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

patofiziologiya_sist_krovi_2010

.pdf
Скачиваний:
296
Добавлен:
19.02.2016
Размер:
3.34 Mб
Скачать

цитопении. Отмечается наличие нейтрофилов с пиперсегментированным ядром. Количество ретикулоцитов обычно понижено.

Вследствие нарушения регенераторной способности костного мозга при витамин В12-дефицитных анемиях развиваются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (глоссит и формирование «полированного» языка вследствие атрофии его сосочков (атрофический глоссит Гунтера, стоматит, гастроэнтероколит), которые обусловлены нарушением деления и созревания эпителиоцитов слизистой (рис. 19).

Для дефицита витамина В12 характерно также наличие неврологического синдрома, вызванного нарушением образования миелина дорзальных и латеральных канатиков спинного мозга, включающего признаки фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения); психические расстройства (бред, галлюцинации). Неврологический синдром обусловлен дефицитом 5-дезоксиаденозилкобаламина, накоплением метилмалоновой кислоты и недостатком янтарной кислоты.

Лечение анемий состоит в назначении внутримышечных инъекций этого витамина (по 1 мг, инъекции повторяют каждые 2-3 дня, пока не будет сделано 6 инъекций). Затем проводят по одной инъекции раз в три месяца, пока не будет устранена причина дефицита витамина В12.

Фолиеводефицитные анемии

Соединения фолиевой кислоты (фолаты, фолацин) содержатся в большом количестве в печени, мясе, дрожжах, шпинате. Суточная потребность взрослого человека в фолиевой кислоте составляет 100-400 мкг. При дефиците поступления запасы ее в организме (5-20 мг) исчерпываются в течение 3-4 мес. Всасывается фолиевая кислота в основном в верхнем отделе тонкой кишки.

Коферментная форма фолиевой кислоты – тетрагидрофолиевая – необходима для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований, участвует в нейрофизиологии мозга.

Причинами дефицита фолиевой кислоты может быть: плохое питание (диета, бедная зеленью, свежими фруктами, овоща-

81

ми), нарушение всасывания фолацина (кишечная мальабсорбция, алкоголизм, прием барбитуратов, гастрэктомия), повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, кормление грудью, болезни кожи, гемобластозы), блокирование перехода фолиевой кислота в тетрагидрофолат под влиянием аминоптерина, метотрексата (ингибиторы дигидрофолатредуктазы). Дефицит фолиевой кислоты приводит к аналогичным изменениям в крови и же- лудочно-кишечном тракте, которые наблюдаются при витамин В12-дефицитной анемии.

Установлено, что витамины В12 и фолиевая кислота участвуют в реметилировании гомоцистеина в аминокислоту метионин (рис.20). Дефицит этих витаминов приводит к увеличению концентрации гомоцистеина в крови. Гипергомоцистеинемия вызывает повреждение и активацию эндотелиальных клеток, что способствует развитию атеросклероза, инфаркта миокарда, тромбоза.

Рис. 20. Метаболизм гомоцистеина.

MTHFR – метилентетрагидрофолат-редуктаза, MS – метионин-синтаза,

CBS – цистатионин-β-синтаза

Лечение дефицита фолиевой кислоты состоит в назначении фолиевой кислоты (5 мг/день на протяжении 4-х месяцев, затем режим изменяют – либо 5 мг фолиевой ксилоты раз в неделю, либо 400 мкг – ежедневно).

Развитие мегалобластических анемий возможно не только по причине дефицита витамина В12 и (или) фолиевой кислоты, но

82

также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Причиной этих анемий обычно является наследуемое (как правило, рецессивно) нарушение активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и, возможно, некоторых других кислот. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический. Проявления указанных анемий в большинстве своем такие же, как при витамин В12-дефицитной анемии.

Другие виды дефицитных анемий

Воснове развития анемий может быть также дефицит меди, цинка (входит в состав карбоангидразы) и др.

Медь – второй после железа по значению гемопоэтический микроэлемент. Медь (кофактор полифенолоксидазы, тирозиназы, цитохромоксидазы, лактазы, моноаминооксидазы) необходима для эритропоэза и, вообще, – миелопоэза. Участвует в стимуляции созревания ретикулоцитов путем активации цитохромоксидазы, а также модуляции захвата железа трансферрином, что необходимо для включения железа в гем, ускоряя синтез гемоглобина и участвуя в синтезе железопорфиринов.

Вразвитии эритрона принимают участие никель, молибден, которые входят в состав ферментов пуринового обмена, марганец

в состав амино-ацил-т-РНК-синтетаз, селен – в состав антиоксидантной системы. Важное значение в развитии эритрона имеют незаменимые аминокислоты (гистидин, изолейцин, триптофан, лизин). При их дефиците нарушается эритропоэз.

Витамин В2 участвует в функционировании эритроцитарной глютатионредуктазы, предохраняющей эритроциты от аутоокисления. Арибофлавиноз проявляется анемией, особенно характерной для недоношенных и грудных детей.

Витамин В6 используется как кофактор дегидрогеназы δ- аминолевулиновой кислоты, участвующей в начальных этапах синтеза гема, а также некоторых других ферментах порфорино-

83

вого обмена. При алкоголизме из-за ускорения разрушения витамина В6 вследсвие действия ацетальдегида на активность фермента оксидазы отмечается нарушение утилизации железа костным мозгом, сидеробластическая анемия, гемохроматоз.

Витамин H, как кофермент карбоксилаз, а также витамин С – компонент редокс-системы глутатиона влияют на резистентность эритроидных клеток к аутоокислению и при их дефиците может наблюдаться анемия смешанного патогенеза.

Витамин E участвует в сдерживании процесса эритродиэреза, вызываемого активными кислородными радикалами.

Гипо-, а- и метапластические анемии

Анемии, вызванные нарушением образования эритроцитов вследствие преимущественного повреждения либо стволовых клеток либо клеток-предшественниц миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток, называются гипоили апластиче-

скими анемиями.

Наследственные апластические анемии:

Панцитопения (с врожденными пороками развития – тип Фанкони; без врожденных пороков развития – тип Эстрена-Дамешека)

С парциальным поражением эритроидного ростка

(Блекфена-Даймонда).

Гипо- и апластические анемии развиваются вследствие повреждения стволовых клеток и подавления миелопоэза в костном мозге либо из-за наследственных дефектов гемопоэтических клеток (первичные) либо при воздействии на костный мозг физических, химических, биологических факторов (вторичные, или приоберетенные анемии).

При наследственной апластической анемии (анемия Фанкони), характеризующейся врожденными соматическими аномалиями, наблюдается дефект гемопоэтических клеток, наследуемый по аутосомно-рецессивному механизму, вследствие которого нарушаются процессы репарации ДНК.

84

Физические (ионизирующее излучение), химические (левомицетин, бутадион, цитостатики, бензол, мышьяковистые соединения, инсектициды), биологические (вирусы, антиэритроцитарные антитела и цитотоксические Т-лимфоциты) факторы вызывают гипоплазию костного мозга, нарушают синтез ДНК, белка в стволовых клетках вследствие изменения физико-химического микроокружения стволовых клеток либо отмены иммунологической толерантности.

Вследствие нарушения пролиферация стволовых клеток и образования зрелых форменных элементов периферической крови развивается панцитопения. Содержание гемоглобина в эритроцитах близко к норме (нормохромная анемия), однако общее содержание Hb резко снижено (до 20-30 г/л). Количество ретикулоцитов снижено или они отсутствуют (гипоили арегенераторная анемия). В настоящее время термин апластическая анемия употребляется для панцитопений со сниженной функциональной способностью гипопластического, замещенного жиром костного мозга. При этом выявляются следующие синдромы, связанные с недостаточностью миелопоэза:

анемический синдром (количество гемоглобина падает до 20-30 г/л),

гемолитический синдром, геморрагический синдром, инфекционно-септический синдром.

Клинически выявляются признаки гипоксии (недомогание, слабость, гиподинамия, головная боль, быстрая утомляемость), тромбоцитопения и снижение свертываемости крови (кровоизлияния), лейкопения (склонность к развитию инфекционных процессов).

У младенцев может наблюдаться приобретенная транзиторная апластическая анемия с парциальным поражением эритропоэза.

Анемии, развивающиеся при вытеснении клеток нормального эритропоэза опухолевыми вследствие лейкозов либо метастазов в костный мозг, носят название метастатических.

85

Анемии при хронических заболеваниях

Анемии при хронических заболеваниях характеризуются неспособностью костного мозга гиперплазироваться и увеличивать эритроидную массу в достаточной мере соответственно степени анемии. Основными причинами являются хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, пангипопитуитаризм, белковое голодание.

В патогенезе анемии при хронической почечной недостаточности имеет значение дефицит эритропоэтина, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, токсическое влияние на эритроциты продуктов азотистого обмена, кровопотери, обусловленные дефектом тромбоцитов. Важную роль в развитии нефрогенной анемии играют ингибиторы эритропоэтина – ФНО-α, ИЛ- 1, γ-интерферонов, секретируемые активированными макрофагами. В периферической крови выявляется нормохромная, реже гипохромная нормоцитарная анемия. Количество ретикулоцитов обычно нормальное или незначительно снижено.

Гемолитические анемии

Большую группу анемий составляют гемолитические анемии (ГА). Главным патогенетическим фактором в возникновении этого вида анемий является укорочение срока жизни эритроцитов и преобладание процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. При развитии гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов сокращается до 15 дней и меньше. Гемолитические анемии чаще встречаются в детском возрасте.

В нормальном организме постоянно происходит физиологическое разрушение эритроцитов, вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней. Основная масса эритроцитов (90 %) разрушается путем фагоцитоза макрофагами селезенки, печени и красного костного мозга (внутриклеточный гемолиз), рис. 21–22. При этом гемоглобин подвергается превращению в билирубин, а затем в уробилин и стеркобилин и выводится с мочой и калом. Остальная часть эритроцитов (10 %) распадается непосредственно в кровотоке (внутрисосудистый гемолиз). Освобожденный гемо-

86

глобин при этом связывается с белком плазмы – гаптоглобином, а затем этот комплекс разрушается макрофагами печени и селезенки.

Рис. 21. Разрушение эритроцитов

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют преимущественно клетки системы мононуклеарных фагоцитов (внутриклеточный гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов усиливается в сосудистом компартменте (внутрисосудистый гемолиз). При большинстве приобретенных гемолитических анемий имеет место усиленный внутрисосудистый гемолиз вследствие действия экзоэритроцитарных факторов, тогда как наследственные формы чаще имеют усиленный внутриклеточный гемолиз, обусловленный эндоэритроцитарными причинами.

При активации внутрисосудистого гемолиза в крови увеличивается количество свободного гемоглобина выше 0,04 г/л или 4 мг%. При этом гемоглобин быстро связывается с β2- глобулиновым белком гаптоглобином, образуя комплекс, что приводит к снижению уровня гаптоглобина в сыворотке крови

87

(гипогаптоглобинемия). Гемоглобин, несвязанный с гаптоглобином, превращается в метгемоглобин.

Рис. 22. Мононуклерно-фагоцитарная система

При внутрисосудистом гемолизе может повышаться уровень метальбумина, соединения, образованного свободными группами гема из метгемоглобиновых комплексов и альбумином.

При патологическом внутрисосудистом гемолизе гаптоглобинсвязывающая способность истощается, и гемоглобин выделяется через почки с мочой, окрашивая ее в красно-коричневый цвет. Реабсорбированный гемоглобин, превращаясь в гемосидерин, вызывает гемосидероз почечных канальцев. Вследствие инициирования трехвалентным железом свободно-радикального окисления развивается некробиоз канальциевого эпителия и его слущивание в мочу, страдает функция почек.

При внутриклеточном гемолизе возрастает уровень преимущественно неконьюгированного билирубина (> 17 мкмоль/л), стеркобилина кала и уробилина мочи. При этом гемолитические

88

анемии сопровождаются желтухой, т.е. характерным окрашиванием склер, слизистых, кожи пациента вследствие избытка в крови и отложения в тканях непрямого билирубина (при превышении уровня общего билирубина 85,5 мкмоль/л). Избыток билирубина экскретируется ЖКТ в виде стеркобилина, придающего фекалиям темный цвет. Повышается вероятность образования в желчном пузыре и желчных протоках пигментных камней (холелитиаз).

Таблица 10. Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Признаки гемолиза

Внутриклеточный

Внутрисосудистый

локализация гемолиза

мононуклеарная

фаго-

сосудистая система

 

 

цитарная система

 

 

 

 

патогенетический

фак-

аномалии формы эрит-

ферментопатии

эрит-

тор

 

роцитов

 

роцитов, гемолизины

гепатоспленомегалия

значительная

 

незначительная

 

морфологические

из-

микросфероцитоз, ова-

как правило, отсутст-

менения эритроцитов

лоцитоз, мишеневид-

вуют

 

 

 

 

ные,

серповиднокле-

 

 

 

 

 

точные и др.

 

 

 

 

локализация гемосиде-

селезенка, печень, ко-

канальцы почек

 

роза

 

стный мозг

 

 

 

 

лабораторные признаки

билирубинемия,

повы-

гемоглобинемия,

гемо-

гемолиза

 

шение

стеркобилина в

глобинурия,

гемосиде-

 

 

кале, уробилина в моче,

ринурия,

увеличение

 

 

гипогаптолобинемия

уровня ЛДГ более 70-

 

 

 

 

 

240 МЕ/мл, билируби-

 

 

 

 

 

немия, гипогаптолоби-

 

 

 

 

 

немия

 

 

По цветовому показателю гемолитические анемии являются чаще – гипоили нормохромными, реже – гиперхромными из-за увеличения в крови свободного гемоглобина. По регенераторной способности ГА относятся к регенераторным и гиперрегенераторным анемиям с нормобластическим типом кроветворения. При хронических гемолитических анемиях эритропоэз может возрастать в 5-7 раз, если нет недостатка в поставке железа и незаменимых аминокислот. В этом случае жир костного мозга замещается эритроидными клетками, и неактивный «желтый» костный мозг становится «активным» красным. Костный мозг спо-

89

собен компенсировать 6-7 кратное укорочение жизни эритроцитов, т.е. для снижения численности эритрона вследствие ускоренной гибели эритроцитов, необходимо, чтобы эритроцит жил менее 18 дней.

Для острых ГА характерна интоксикация продуктами гемолиза с развитием интоксикационного синдрома, который характеризуется резким подъемом температуры, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью, гиперкалиемией с аритмическими нарушениями, тромбо-геморрагическим синдромом, шоком вследсвие развития системного воспалительного ответа.

Усиленный хронический гемолиз характеризуется чаще слабой желтухой, характерными изменениями лица (facies hemolytica) в виде увеличения мозгового черепа с лобными и теменными выступами, выступающими скуловыми костями с уплощением носа, широко поставленными глазами, неправильным прикусом зубов. Деформация костей при хронических ГА обусловлена гиперплазией и гиперфункцией красного костного мозга. Во многих случаях отмечается спленомегалия, гепатомегалия вследствие экстрамедуллярного гемопоэза.

Для хронических ГА характерны хронические язвы нижних конечностей вследствие микроэмболии агрегатами эритроцитов.

Течение многих хронических анемий является кризовым, т.е. на фоне хронически усиленного гемолиза под влиянием различных факторов происходят резкие изменения картины крови с обострением основной симптоматики или присоединением новых проявлений. Кризы могут возникать спонтанно либо под воздействием лечения или вирусных инфекций.

Возможно возникновение также апластических, мегалобластических, окклюзионных и секвестрационных кризов.

Апластические кризы обусловлены внезапной недостаточностью костного мозга, чаще вследствие вирусной инфекции (парвовирус В19 – возбудитель инфекционной эритемы новорожденных. Подозрением на апластический криз является утрата ретикулоцитоза и гипохромии.

Причиной мегалобластических кризов является вторичный дефицит фолатов из-за усиленного эритропоэза и потерь фолацина (производного фолиевой кислоты) с мочой. В отличие от классической ГА утрачивается ретикулоцитоз и приобретается гиперхромность.

90

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]