patofiziologiya_sist_krovi_2010

Большие перспективы для клинической практики открывает использование эмбриональных стволовых клеток.

Морфологически различимой родоначальной клеткой элементов эритроидного ростка является эритробласт (IV класс – морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток). Имеет округлую форму (диаметр 20-25 мкм) c большим ядром в центре клетки, имеющим нежную, мелкоточечную структуру хроматина.

Ядро красно-фиолетового цвета, содержит от одного до че- тырех-пяти ядрышек голубовато-синего цвета. Цитоплазма окружает ядро сравнительно узким ободком, интенсивно базофильная, зернистости не содержит. Между ядром и цитоплазмой видна светлая перинуклеарная зона. Эритробласт при дальнейшем развитии переходит в нормоцит, также имеющий ядро.

Нормоцит является основной клеткой эритроцитарного ряда в костном мозге, последовательно проходя стадии базофильного, полихроматофильного и оксифильного нормоцита, превращаясь в ретикулоцит (V класс – созревающих клеток) и затем – в зрелый эритроцит (VI класс – зрелых клеток). Смена базофильной окраски цитоплазмы полихроматофильной, а затем – оксифильной обусловлена появлением в цитоплазме гемоглобина.

Оксифильный нормоцит является ортохромным, т. е. протоплазма его окрашена одной лишь кислой краской в красный цвет. В костном мозге присутствуют полихроматофильные, содержащие в протоплазме остатки базофильного вещества. При созревании эритробласта отмечаются изменения ядра, последнее становится меньше, приобретает шаровидную форму, часто располагается эксцентрически, хроматин конденсируется, отчего ядро окрашивается в интенсивно-синий цвет (пикноз ядра).

Полихроматофильный нормоцит – последняя клетка ряда, которая делится. Дальнейшее созревание нормоцита заключается в потере им ядра. На стадии перехода оксифильного нормоцита в ретикулоцит оно полностью утрачивается, распадаясь на отдельные частички (кариорексис), которые потом либо выталкиваются из клетки, либо растворяются в ней (кариолиз). В результате образуется ретикулоцит – форма развития эритроцитов, содержащая в своей структуре сетчатую субстанцию.

51

Ретикулоцит – единственная из незрелых клеток, присутствующая в периферической крови (0,2-1,2 %, или 2-12 ‰ (промилле), 10-80×109/л), у новорожденных их содержание может достигать 45 ‰. Ретикулоциты содержат сетчатую субстанцию, представляющую собой РНК, которая выявляется специальной суправитальной окраской мазков крови, например, бриллиантовым крезиловым синим (рис. 7).

Количество ретикулоцитов в периферической крови отражает интенсивность продукции эритроцитов. Их количество возрастает при острой кровопотере, лечении некоторых анемий, гемолизе эритроцитов. Также количество ретикулоцитов повышено в период беременности, у новорожденных, при многих гипоксических состояниях, болезни Вакеза.

Важная роль в образовании эритроцитов принадлежит гемопоэтическим факторам роста – гликопротеидным гормонам, регулирующим пролиферацию и дифференцировку клеток-пред- шественниц гемопоэза: эритропоэтинам, интерлейкинам-1, -3, -6; интерферонам-α, -β, -γ.

Эритропоэтины (EPO) – гормоны почек гликопротеидной природы (молекулярная масса 34 000). Повышение их образования происходит при снижении содержания кислорода в организме, под влиянием андрогенов, монооксида азота, продуктов гемолиза. При хронических заболеваниях почек, сопровождаемых прогрессирующим нефросклерозом, после гипофизэктомии уровень EPO понижен, что лежит в основе соответствующих анемий. В регуляции кинетики эритрона играет эритроцитарный кейлон. Кейлоны – вещества, тормозящие избыточную клеточную пролиферацию.

Эритропоэз зависит от целой группы незаменимых метаболических факторов, включая витамины и микроэлементы.

У эмбриона гемопоэз осуществляется в желточном мешке, позднее – в печени и селезенке, а затем – в костном мозге. У детей костный мозг локализован во многих костях, у взрослых – только в центральном скелете и проксимальных участках крупных костей. При лейкозах некоторых типов и хронических гемолитических анемиях зоны гемопоэза в крупных трубчатых костях могут существенно увеличиваться. При пересадке костного мозга или его сильном повреждении (миелофиброз, тяжелая гемолити-

53

ческая анемия) очаги гемопоэза могут появиться в печени и селезенке.

После созревания эритроциты попадают в сосудистое русло, где в норме циркулируют около 90-120 дней. Затем они разрушаются в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы, преимущественно в селезенке – эритродиерез. Нарушение равновесия между процессами эритропоэза и эритродиереза может привести к изменению их числа в единице объема крови. Уменьшение количества эритроцитов приводит к развитию анемии (см. следующий раздел), а увеличение – к эритроцитозу.

Лабораторные показатели, характеризующие состояние красной крови (табл. 5, 6):

количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит цветовой показатель,

среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците

(MCHC),

средний объем эритроцитов (MCV),

морфология эритроцитов (диаметр эритроцита, показа-

тель анизоцитоза (red cell distribution width – RDW),

количество ретикулоцитов.

Для характеристики анемии с помощью автоматических счетчиков используются расчетные индексы эритроцитов.

Расчетные индексы эритроцитов:

средний объем эритроцита (mean corpuscular volume –

MCV). В норме этот показатель составляет 80–100 мкм3 или 80-

100 фл (10-15 л);

MCV = Hct 10

RBC

где Hct – гематокритный показатель в %,

54

RBC – число эритроцитов в млн. в 1 мм3 крови. Единицы измерения: – фл (фемтолитры)

MCV < 80 фл свидетельствует о микроцитозе, а MCV > 100 фл – о макроцитозе.

Микроцитарные состояния отмечаются при нехватке железа, при некоторых наследственных изменениях формы красных клеток. Макроцитарные – при мегалобластическом типе кроветворения.

среднее содержание гемоглобина в эритроците

(cреднекорпускулярное содержание гемоглобина) mean corpuscular hemoglobin – MCH. В норме – 25,4-34,6 пг (10-15 кг);

Hb

MCH = RBC ,

где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л), RBC – число эритроцитов в 1 л крови.

На основании величины MCH выделяют гипо-, гипер- и нормохромные анемии.

В повседневной практике наиболее доступный метод определения гемоглобина в эритроците – расчет цветового показателя, который показывает относительное содержание гемоглобина в эритроците (см. ниже). Цветовой показатель, равный 1,0, имеется у эритроцита, содержащего 33,34 пг на клетку.

Повышение ЦП и МСН сопровождает мегалобластическое кроветворение и соответствует макроцитозу, т.е. повышенному среднему диаметру красных клеток. В связи с этим гиперхромные состояния сопровождают мегалобластическое кроветворение. При количестве гемоглобина выше 100 пг красные кровяные тельца разрываются. Максимальные значения ЦП составляют 1,5- 1,7. Как казуистика описаны случаи ЦП – 2,2.

Снижение данных показателей отмечается при железодефицитных анемиях и анемиях, сопровождающихся повышением регенераторной активности костного мозга.

ЦП никогда не падает ниже 0,35-0,4, так как эритроидные клетки, имеющие менее 10-12 пг гемоглобина не выходят из костного мозга и подвергаются аутофагоцитозу.

55

средняя концентрация гемоглобина в эритроците

(mean corpuscular hemoglobin concentration – MCHC). В норме cоставляет 30 – 38 %;

Hb

MCHС = Hct ,

где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л), Hct – гематокритный показатель в %.

MCHC отражает абсолютное насыщение эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC свидетельствует о нарушении синтеза гемоглобина. Повышения показателя не наблюдается.

Средний диаметр эритроцита (СДЭ)

Неоднородность эритроцитов мазка по размеру, получила название анизоцитоз.

показатель анизоцитоза эритроцитов.

Эритроциты распределяются по размеру в виде эритроцитометрической кривой (Прайс-Джонса) в норме правильной формы с вершиною («пиком») на 7,2-7,5 и довольно узким основанием, в пределах 5-9 мкм (рис.11). При анемиях, протекающих с микроцитозом, кривая растянута и сдвинута влево, в сторону меньших диаметров. При макро- и мегалоцитарных анемиях кривая ПрайсДжонса также растянута, но сдвинута вправо.

Рис. 11. Кривые Прайс-Джонса в норме и при анемиях

норма железодефицитные анемии

витамин В12- дефицитные анемии

56

RDW отражает различия в объеме эритроцитов, т.е. степень анизоцитоза (в норме 11,5 – 14,5 %). RDW более 15,0 % указывает на присутствие гетерогенных по объему клеток (микро-, нор- мо-, макро- и шизоцитов). Данный показатель необходимо оценивать только параллельно с анализом размера эритроцитов и морфологическим исследованием мазка крови.

Таблица 5. Показатели крови взрослого человека в норме

57

Таблица 6. Некоторые показатели системы крови у детей различного возраста (по данным А.Ф. Тура, Н.П. Шабалова, 1970; И.Тодорова, 1973; Е.Н. Мосягиной, Н.А. Торубаровой, Е.В. Владимирской, 1981, Жукова Л.О, 2001)

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Эритроцитоз, или полицитемия – это увеличение содер-

жания эритроцитов в единице объѐма крови и гемоглобина выше нормы. Содержание эритроцитов может составлять (6-9) 1012/л, гемолобина – 170–290 г/л. При эритроцитозе отмечается резкое повышение гематокрита, ретикулоцитов, может отмечаться легкое снижение ЦП.

Эритроцитозы бывают первичными (самостоятельное заболевание кроветворной ткани) и вторичными (симптомы других заболеваний; физиологические и патологические; абсолютные (при усилении эритропоэза) и относительные (при сгущении крови).

Абсолютный эритроцитоз наблюдается при истинной по-

лицитемии (эритремия, болезнь Вакеза-Ослера) – злокачест-

венном перерождении клетки-предшественницы миелопоэза, что ведет к повышенной продукции эритоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (первичный эритроцитоз). Количество эритроцитов при

58

этом заболевании может увеличиться до 10 1012 /л, а количество гемоглобина – до 180-200 г/л. Объем циркулирующей крови возрастает, повышается гематокрит (полицитемическая гиперволемия), увеличивается количество лейкоцитов и тромбоцитов, артериальное давление повышается, развивается гипертрофия левого желудочка, повышается тромбообразование, иногда развивается ДВС-cиндром. Отмечается гепато-спленомегалия за счет увеличенного кровенаполнения внутренних органов и миелоидной метаплазии. Отмечается резкая гиперемия лица и конъюнктив, общее исхудание, диспептические явления, альбуминурия, головные боли, склонность к кровотечениям и т.п. В периферической крови будут наблюдаться эритроцитоз, ретикулоцитоз, нейтрофилия (появление созревающих клеток – метамиелоцитов, миелоцитов и др.), эозинофилия, базофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, на поздних стадиях – панцитопения.

Заболевание обычно встречается в пожилом возрасте (50-60 лет). Срок жизни больных, как правило, составляет 10-15 лет, а важнейшая причина инвалидизации и смертности – гипертензия и нарушения мозгового кровообращения. Преходящие коронарная и церебральная ишемии могут обусловить осложнения болезни Вакеза – тромбоэмболические синдромы, включая тромбоз вен почки, вен селезенки, мозговых сосудов, вен сетчатки. Тромбоз абдоминальных вен и инфаркты селезенки дают симптоматику «острого живота». Могут возникать слепота и центральные параличи.

Относительный эритроцитоз может быть следствием по-

тери жидкости организмом при ожогах, лихорадке, рвоте, поносах, полиурии, усилении потоотделения и недостатке поступающей жидкости, т.е. при обезвоживании (до 5,5-6 × 1012/л).

Первичный эритроцитоз отмечается при идиопатической гиперпродукции эритропоэтина.

Вторичные эритроцитозы могут быть вызваны:

гипоксией (хронические заболевания легких, врожденные пороки сердца, наличие аномальных гемоглобинов, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах);

59

повышенной продукцией эритропоэтина, который стимулирует эритропоэз (рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени);

избытком адренокортикостероидов или андрогенов (фео-

хромоцитома, болезнь/синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гемангиобластома мозжечка).

При пребывании на больших высотах эритроцитоз обусловлен повышением продукции эритроцитов в костном мозге, хотя в первые часы после подъема на гору может частично зависеть и от поступления в циркулирующую кровь эритроцитов из кровяных депо. Усиленный эритропоэз является реакцией костного мозга на понижение парциального давления О2 в воздухе горных местностей.

При некоторых физиологических состояниях может наблюдаться временное увеличение числа эритроцитов в крови.

Физиологический эритроцитоз наблюдается у новорожден-

ных в первые 3-4 дня после рождения (до 6 × 1012/л). Причиной этого является временное сгущение крови вследствие потери организмом жидкости в результате внезапного перехода к легочному дыханию и перспирации.

Патологический эритроцитоз возникает в результате уси-

ления эритропоэтической функции костного мозга при врожденных пороках с числом эритроцитов до 8 × чаще при сужении легочной артерии 1012/л и больше и других заболеваниях сердца (митральный стеноз, слипчивый перикардит и др.), сопровождающихся цианозом; при заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания и цианозом (эмфизема легких и др.). Причиной эритроцитоза в данных случаях является активация эритропоэтической функции костного мозга в результате гипоксии.

Иногда отмечается эритроцитоз при анемии АддисонаБирмера после длительного и чрезмерного лечения препаратами

витамина B12.

Причиной эритроцитоза может быть гиперпродукция эритропоэтина при почечно-клеточной карциноме и гепатоме. Предполагается, что ряд гормонов (тироксин, кортикотропин, глюкокортикоиды) стимулируют эритропоэз через образование эритропоэтинов.

60