patofiziologiya_sist_krovi_2010

Таблица 14. Морфологическая FAB-классификация острых лимфобластных лейкозов

В настоящее время требованиям клиницистов больше удовлетворяет иммунологическая классификация острых лимфобластных лейкозов (EGIL, 1995), согласно которой выделяют острый лимфобластный лейкоз В-клеточной линии и Т-клеточной линии.

Хронические лейкозы

Среди хронических лейкозов выделяют миелолейкоз, лимфолейкоз, моноцитарный и миеломную болезнь (плазмоцитома) и др.

При хроническом миелолейкозе наряду с резким повышением общего количества лейкоцитов (до 600х109/л крови) наблюдается появление в периферической крови огромного количества гранулоцитов на ранних стадиях развития: миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов (рис.51).

Рис. 51. Картина крови при хроническом миелолейкозе

1– нейтрофильный промиелоцит; 2 – миелоциты; 3 – метамиелоцит; 4 – палочкоядерный лейкоцит; 5 – сегментоядерный лейкоцит

181

Процентное содержание зрелых и созревающих нейтрофилов в лейкоцитарной формуле становится преобладающим. При хронических миелолейкозах в крови имеет место также повышенное количество эозинофильных и базофильных миелоцитов (эозинофильно-базофильная ассоциация).

В редких случаях миелолейкоза лейкемическая картина крови может наблюдаться при нормальном и даже пониженном общем количестве лейкоцитов в крови. В других случаях картина крови может быть нормальной, а диагноз лейкоза ставится лишь при исследовании пунктата костного мозга (алейкемический миелолейкоз).

«Обострение» хронического лейкоза характеризуется значительным увеличением в периферической крови большого количества (более 30%) бластных клеток («бластный криз»).

Рис. 52. Бластный криз при хроническом миелолейкозе

При хроническом лимфолейкозе преобладают зрелые лимфоциты, присутствуют единичные лимфобласты, тени БоткинаГумпрехта, представляющие собой разрушенные при приготовлении мазка лимфоциты (рис. 53).

182

хронические Т/NK-клеточные лейкозы:

-Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

-Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

-агрессивный NK-клеточный лейкоз

По изменению количества лейкоцитов и их качественной характеристике в периферической крови различают лейкемическую (лейкоцитоз более 50 109/л, бласты составляют основную массу клеток крови), сублейкемическую (количество лейкоцитов выше нормы, но до 50 109/л, со значительным количеством бластных клеток), лейкопеническую (количество лейкоцитов ниже нормы, в крови небольшое количество бластных клеток) и алейкемическую (содержание лейкоцитов близко к норме с отсутствием в периферической крови патологических форм лейкоцитов) формы лейкоза. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза.

Рис. 54. Частота встречаемости различных видов лейкозов в зависимости от возраста

Клинические синдромы при лейкозах

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда клинических синдромов: анемического, геморрагического, инфекционного, интоксикационного, пролиферативного (метастатического).

184

Анемический синдром связан c подавлением эритропоэза вследствие дисплазии, или вытеснения нормального эритроидного ростка из костного мозга лейкозным, что приводит к развитию гипоили апластической анемии. Другими причинами являются нарушение усвоения витамина В12 и железа эритробластами, гемолиз эритроцитов. У больных появляется бледность, одышка, сердцебиение.

Геморрагический синдром при лейкозах также возникает вследствие дисплазии. Развивается тромбоцитопения, повышается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к нарушению сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного гемостаза. Это проявляется кровотечениями из мелких сосудов (кровотечения из десен, носа, кишечника, петехии и экхимозы на коже, метроррагии, кровоизлияния в мозг) (рис. 55, 56).

Инфекционный синдром обусловлен неспособностью лейкозных клеток к выполнению защитных функций (фагоцитоз, специфическая иммунологическая реактивность) вследствие клеточного атипизма), а также лейкопеническим синдромом. Вследствие этих причин организм больного лейкозом становится легко уязвимым не только для патогенной микрофлоры, но и для ус- ловно-патогенных микроорганизмов. У пациентов выявляются как легкие (локальные) формы инфекций (кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек), так и тяжелые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

185

Пролиферативный (метастатический) синдром:

лимфопролиферативный;

гепатоспленомегалия;

оссалгия;

нейролейкоз;

поражение других органов и тканей.

Лимфоаденопатия. Происходит увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые конгломераты лимфоузлов, которые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.

Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертрофия червеобразного отростка (как лимфоидного органа) могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутригрудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средостения.

Печень и селезенка также увеличены (рис. 57). Увеличение их размеров связано с метастазированием в эти органы лейкозных клеток и образованием в них экстрамедуллярных очагов гемопоэза.

Рис. 57. Увеличение селезенки при метастатическом синдроме

Нейролейкоз. При лейкозах возможно паражение ЦНС. Наиболее часто возникает при остром лимфолейкозе и значительно ухудшает течение и прогноз. Возникновение нейролейкоза обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. В результате развиваются различной степени тяжести нарушения неврологи-

186

ческого статуса – от легкой общемозговой симптоматики (головная боль, головокружение) до тяжелых очаговых поражений (нарушение сознания, снижение остроты зрения, дискоординация движений, дисфазия).

Возможно развитие специфических узелков – лейкемидов кожи, метастазирование в вилочковую железу с гипертрофией тимуса.

Метастазирование трансформированных плазмоцитов при миеломной болезни (плазмоцитоме) в кости, в том числе кости черепа способствует образованию в нем остеокластических очагов (очагов просветления), рис. 58. Множественная миелома характеризуется избыточной пролиферацией клеток в костном мозге и присутствием парапротеинов в сыворотке крови и в моче.

Рис. 58. Очаги просветления при радиографии черепа при множественной миеломе

Интоксикационный синдром связан с повышением в кро-

ви нуклеопротеидов – токсических продуктов, образующихся при распаде (гибели) лейкозных клеток. Проявляется лихорадочным и болевым синдромами, снижением аппетита, массы тела, общей слабостью.

Хронические лейкозы необходимо дифференцировать с лейкемоидными реакциями.

187

Лейкемоидные реакции

Под лейкемоидными реакциями (лейкемия + eides – по-

добный) понимают патологические реакции системы крови, сходные с лейкозами по картине периферической крови (увеличением лейкоцитов, появлением незрелых форм лейкоцитов), но отличающиеся от них по патогенезу.

Чаще они характеризуются высоким лейкоцитозом с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением молодых форм гранулоцитов вплоть до единичных бластов. Однако, иногда возможны лейкемоидные реакции проявляющиеся лейкопенией.

Лейкемоидные реакции являются одним из симптомов других заболеваний и возникают в ответ на внедрение в организм агентов биологической природы (вирусов, риккетсий, микроорганизмов, паразитов), на действие биологически активных веществ, высвобождающихся при иммунных и аллергических процессах, при распаде тканей.

В отличие от лейкозов, для которых характерна злокачественная трансформация кроветворных клеток, механизм развития лейкемоидных реакций заключается в реактивной очаговой гиперплазии различных нормальных ростков лейкопоэтической ткани и выхода в кровь большого количества незрелых лейкоцитов, включая их бластные формы. После купирования первичного заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию, патологические изменения в крови исчезают.

К лейкемоидным относятся реакции миелоидного и лимфоцитарного типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяют на реакции с картиной крови, соответствующей хроническому миелолейкозу (тяжелые инфекционновоспалительные процессы, интоксикации, лимфогранулематоз), миелобластного (сепсис, туберкулез) и эозинофильного типа (паразитарные инвазии, аллергические заболевания, коллагенозы).

Среди лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа выделяют монолимфоцитарные (инфекционный мононуклеоз), по картине крови напоминающие хронический лимфолейкоз, и лимфатического типа с гиперлейкоцитозом, которые часто наблюдается

188

на фоне вирусных инфекций. Преходящий характер реакции лимфатического типа, возникновение только в детском возрасте отличает ее от хронического лимфолейкоза.

Отличием лейкемоидных реакций от лейкозов является отсутствие признаков острых лейкозов (геморрагический диатез, некротическая ангина, анемия, отсутствие «лейкемического провала»).

Таблица 15. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

Диагностика лейкозов

Диагностика лейкозов может осуществляться при использовании различных методов. Выделяют следующие способы диагностики лейкозов:

гематологическое исследование (анализ крови, пунктата костного мозга);

гистологическое исследование крыла подвздошной кости (трепанобиопсия);

иммунологическое исследование (с помощью флюоресциирующих моноклональных антител);

цитогенетическое исследование (например, выявление филадельфийской хромосомы при хроническом миелолейкозе);

189

 цитохимическое исследование (выявление кислой фосфатазы, миелопероксидазы, эстеразы и других ферментов).

При анализе крови подозрение на лейкоз может возникнуть при налии клинических симптомов и изменений в периферической крови: присутствие бластов, анемия, изменение количества лейкоцитов, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.

Пункция костного мозга. При многих заболеваниях кроветворных органов изучение клеточного состава костного мозга имеет большое диагностическое значение и служит важным дополнением к результатам, полученным при исследовании гистологического состава крови (приложение 1, 2).

Значение его заключается в том, что дегенеративные изменения форменных элементов крови, усиленная регенерация, различного рода нарушення нормального эритропоэза, лейкопоэза нередко в костном мозгу проявляются раньше и в более ясной форме, чем в крови. После просмотра мазков подсчитывается миелограмма – процентное содержание различных клеток костного мозга. Вычисляется лейко-эритробластическое отношение – отношение суммы клеток лейкоцитарного ряда к сумме клеток эритроцитарного ряда. В норме оно равно 2,5:1- 4:1. При лейкозах лейко-эритробластическое отношение увеличивается.

Методика стернальной пункции

Пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Используют иглу Кассирского с предохранительным щитком-ограничителем и шприц на 10-20 мл. Игла и шприц должны быть стерильны и высушены спиртом и эфиром.

У взрослых пунктируют чаще грудину (рукоятку или на уровне третьего-четвертого межреберья) по средней линии. Можно пунктировать подвздошную кость, ребра. У детей пунктируют подвздошную кость, пяточную, нижний эпифиз бедренной кости, грудину.

Иглу вводят быстрым движением в костно-мозговой канал. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц и аспирируют костный мозг. Полученный материал переносят на стекло с луночкой или часовое стекло. Пунктат слегка перемешивают

190