patofiziologiya_sist_krovi_2010

Дальнейшее развитие миелобласта приводит к переходу его в миелоцит, который является преобладающей формой гранулоцитов в костном мозге. Между миелобластом и миелоцитом имеется ряд переходных форм, которые объединены под названием промиелоцитов, которые в костном мозге встречаются в 3 раза чаще, чем миелобласты. В последних содержится много азурофильной зернистости (самые «грязные» клетки). Зернистость содержит катионные белки хром-содержащий энзим миелопероксидазу.

Клетки V класса (созревающие) проходят через различное количество стадий. В процессе созревания гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) их ядро уплотняется и подвергается сегментации. В цитоплазме при окраске по Райту появляются специфические нейтро-, эозиноили базофильные гранулы.

Созревание гранулоцитов заключается в уменьшении его размеров и в изменениях тонкой структуры цитоплазмы и ядра. Изменения в цитоплазме заключаются в постепенном уменьшении содержания в ней базофильного вещества. Поэтому цвет цитоплазмы при окраске по Романовскому-Гимза постепенно переходит из синего в светло-голубой. Одновременно с ослаблением базофилии в цитоплазме начинает появляться зернистость. Сначала зернистость азурофильна, но по мере дальнейшего созревания она становится дифференцированной, приобретает окраску, которая свойственна зернистости вполне сформировавшегося миелоцита.

Одновременно с изменениями в цитоплазме происходят и изменения в ядре: последнее уменьшается, приобретает круглую или овальную пузырькообразную форму, хроматин располагается в нем в виде толстых перекладин. В миелобластах и промиелоцитах по характеру зернистости нельзя еще узнать черты тех трех видов гранулоцитов, которые из них развиваются в дальнейшем. Дифференциация клеток гранулоцитарного ряда на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы начинается с миелоцита. Нейтрофильная зернистость мелкая, сине-фиолетовая, пылевидная, эозинофильная – крупная, желто-розово-оранжевого цвета, одинакового размера («красная икра»), базофильная – разнокалиберная (от очень крупных до пылевидных), темно-фиолетового цвета. В костном мозге можно встретить три вида миелоцитов: нейтрофильные, эоэинофильные и базофильные. Каждый вид миелоцита дает при

131

дальнейшем развитии соответственный зрелый гранулоцит: из нейтрофильного миелоцита развивается нейтрофильный лейкоцит, из эозинофильного – эозинофильный, а из базофильного – базофильный.

Созревание миелоцита при переходе в зрелый гранулоцит заключается в уменьшении размеров и в изменении ядра. Последнее приобретает более сложную структуру, становится сначала почкообразным (у метамиелоцитов), затем подковообразным (у палочкоядерных лейкоцитов), начинает разделяться на отдельные лопасти и, наконец, на отдельные сегменты, соединенные между собой тоненькими мостиками. Эта сегментация слабо выражена в базофилах, более выражена в эозинофилах и достигает своего, окончательного развития в нейтрофилах. Структура ядра миелоцита зависит от степени зрелости: молодые формы имеют ядра более равномерного (рыхлого) строения, более зрелые – компактную, глыбчатую структуру. Таким образом, признаками незрелости («юности») гранулоцитов являются большие размеры клетки, недифференцированное и бледно окрашенное ядро, базофилия цитоплазмы и отсутствие в ней зернистости (за исключением миелоцитов).

Зрелые нейтрофилы (VI класс) представляют собой круглые клетки в 1,5-2 раза больше эритроцита; при окраске по методу Романовского-Гимза цитоплазма нейтрофилов имеет слаборозовую окраску. Ядра нейтрофилов густо окрашиваются основной краской в сине-фиолетовый цвет. Ядро состоит из больших петель хроматина, между которыми находится более светло окрашенный парахроматин. В зрелых нейтрофилах ядра состоят из 2-4 сегментов, соединенных между собой тоненькими мостиками (сегментоядерные нейтрофилы). В цитоплазме отмечается тонкая пылевидная зернистость красновато-фиолетового цвета.

В нормальной крови встречаются в небольшом количестве нейтрофилы менее зрелые; ядро таких клеточных элементов не сегментировано, а представляется в виде узкого вытянутого колбасовидного образования (палочкоядерные нейтрофилы). В очень редких случаях в нормальной периферической крови могут попадаться еще более молодые нейтрофилы с компактным ядром, имеющим бухтообразное вдавление, которое придает ядру почковидную форму – метамиелоциты (юные).

132

Время созревания нейтрофилов в костном мозге составляет 10-14 дней. При инфекционно-воспалительных процессах и большей, чем в норме, потребности в нейтрофилах, этот процесс значительно ускоряется. Палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы не покидают сразу костный мозг, остаются в нем в течение 3-4-х дней, формируя костно-мозговой резерв нейтрофилов, которые каждые 3-5 дней обновляются.

В периферической крови выделяют два пула лейкоцитов: циркулирующий и маргинальный (краевой), количества их практически равны. Время циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле равно 4-6 часам. Из сосудистого русла нейтрофилы через стенку сосудов выходят в ткани, где участвуют в защитных иммунных реакциях. Выполнив свою функцию в тканях, нейтрофилы разрушаются путем апоптоза.

Эозинофилы несколько больше по размерам, чем нейтрофилы. Ядро их состоит обычно из двух грушевидных, соединенных тоненьким мостиком лопастей. Для эозинофилов характерна обильная грубая зернистость, густо рассеянная в протоплазме и окрашивающаяся эозином в ярко-красный цвет.

Эозинофилы имеют ферменты: гистаминазу, арилсульфатазу, благодаря чему являются инактиваторами гистамина, гепарина, лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов и поэтому участвуют в воспалительных процессах и, особенно, при аллергических заболеваниях, в патогенезе которых существенное место принадлежит гистамину. Этим определяется важная функция эозинофилов, которую они выполняют в здоровом организме: нейтрализация избытка гистамина и других подобных биологически активных веществ, поддержание на нормальном уровне микроциркуляции в тканях.

Увеличение содержания эозинофилов в крови при воспалении образно называют «алой зарей выздоровления». Также в эозинофилах образуется ряд неферментативных катионных белков, которые могут разрушать оболочки гельминтов.

Эозинофилы созревают в костном мозге за 3-5 дней. Не образуя резерва, выходят в сосудистое русло, где циркулируют в течение 5-24 часов. Тканевые эозинофилы могут возвращаться в сосудистое русло, чем объясняют длительность эозинофильных реакций.

133

Базофилы несколько меньше нейтрофилов. Протоплазма содержит многочисленные крупные зерна, окрашенные основной краской в сине-фиолетовый цвет. Эта зернистость покрывает большую часть ядра. Ядро неправильной формы, лопастное, иногда разделено на две или три части.

Базофилы содержат в своих гранулах гистамин, гепарин, серотонин и некоторые другие биологически активные вещества. В крови их содержание крайне низкое, а аналоги базофилов – тучные клетки находятся по периферии вдоль стенок кровеносных сосудов, в подслизистых слоях желудочно-кишечного, респираторного тракта, в плевре и брюшине. После фиксации на них иммунных комплексов, включающих антиген и две молекулы IgE, происходит высвобождение медиаторов воспаления (аллергии) тучными клетками. Поэтому им принадлежит большая роль в патогенезе аллергических реакций I типа (реагиновый или анафилактический тип реакций).

Базофилы принимают участие в образовании и накоплении гепарина, транспортируют гепарин к стенке сосудов, благодаря чему участвуют в процессах свертывания крови и метаболизме триглицеридов. Базофилы также участвуют в обмене гистамина, в них содержится половина всего гистамина крови. В ответ на попадание в организм аллергена и образование комплекса антигенантитело происходит дегрануляция базофилов с выбросом гистамина и других биологически активных веществ.

Гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы) влияют на развитие сосудистых реакций при воспалении, стимулируют процессы тканевой регенерации.

Лимфоциты по происхождению представляют собой клетки лимфоидного ряда. Место их образования – лимфоидная ткань лимфатических узлов, селезенка и отчасти костный мозг, откуда они поступают в кровь.

Лимфоциты – нефагоцитирующие лейкоциты, они осуществляют и регулируют иммунный ответ. Различают две основные разновидности лимфоцитов: Т-лимфоциты (тимус-зависимые) – составляют основную часть (70%) циркулирующих лимфоцитов и В-лимфоциты (бурса-зависимые), а также менее многочисленный класс естественных, или «натуральных», нормальных киллеров. На мембранах лимфоцитов различных стадий развития при-

134

сутствуют поверхностные антигены лимфоцитов (кластеры дифференцировки, или СD-антигены «сluster differentiation».

Последние выявляются в реакциях с моноклональными антителами. Среди Т-лимфоцитов, в зависимости от экспрессируемых ими рецепторов CD, выделяют следующие популяции: Т- хелперы (CD4), цитотоксические Т-лимфоциты и Т-супрессоры (CD8). Образовавшись из стволовых клеток костного мозга, незрелые протимоциты «заселяют» корковый слой тимуса, а затем мигрируют в селезенку, где созревают и приобретают характерные для Т-лимфоцитов антигенные свойства.

Одной из основных функций лимфоцитов в организме является участие их в иммунных процессах. Для осуществления этих функций различные клоны лимфоцитов способны к синтезу уникальных белковых распознающих молекул, которые находятся на их поверхности, либо секретируются и циркулируют в биологических жидкостях организма, как продукты плазматических клеток – иммуноглобулины. Т-лимфоциты играют ключевую роль в клеточном иммунитете, который обеспечивает уничтожение чужеродных клеток, в том числе атипичных. Т-лимфоциты опосредуют аллергические реакции замедленного типа, отторжение аллотрансплантата, реакцию «трансплантант против хозяина», контактную аллергию, иммунитет против опухолей, вирусов, грибков и внутриклеточных паразитов. Способность T-лимфоцитов участвовать в специфическом иммунном ответе (на определенный антиген) обусловлена наличием вариабельной части рецептора, возможности изменчивости ее структуры и селективным размножением лимфоцитов сенсибилизированных именно к данному антигену.

В-лимфоциты составляют до 20% циркулирующих лимфоцитов. В-лимфоциты, превращаясь в плазмоциты, участвуют в реализации всех видов гиперчувствительности немедленного типа посредством образования иммуноглобулинов (Ig G, M, A, D, E) – нейтрализации токсинов и вирусов, опсонизации бактерий для фагоцитоза, антителозависимой клеточной цитотоксичности. Лимфоциты, наряду с клетками системы мононуклеарных фагоцитов и плазматическими клетками, принимают участие в образовании антител. В-лимфоциты находятся в основном в герминативных центрах коркового вещества лимфатических узлов и в белой пульпе селезенки. Они экспрессируют поверхностные анти-

135

гены CD19, CD20 и CD22. При взаимодействии с антигеном (чужеродным белком) лимфоциты не только разрушают его, но и сохраняют информацию о свойстве этого антигена, т. е. являются хранителями «иммунной памяти», обеспечивающей ответ на повторное введение этого же антигена. В-лимфоциты могут жить в течение многих лет.

Нормальные (натуральные киллеры, NK-клетки) – это большие лимфоциты, способные непосредственно, без помощи антител, уничтожать клетки-мишени (опухолевые и инфицированные вирусами или бактериями клетки). Они имеют некоторые антигены Т-лимфоцитов и макрофагов, а также характерные только для этих клеток CD16.

Созревание лимфоцитов. Материнская клетка – лимфобласт обнаруживается в зародышевых центрах лимфатических узлов и фолликулов селезенки. Это большая клетка с базофильно окрашивающейся по методу Романовского-Гимза в голубой цвет цитоплазмой, большим, бледно окрашенным ядром, в котором содержатся 1-2 светло-голубых ядрышка. Структура хроматина в ядре мелкогранулярная, равномерная. По мере созревания клетки размеры ее уменьшаются, ядро становится более компактным и окрашивается в более темный фиолетово-красный цвет.

Лимфобласты (диаметр 20-22 мкм) имеют четкую перинуклеарную зону, грубую структуру хроматина и 1-2 ядрышка.

Пролимфоцит (диаметр 11-12 мкм) с ядром рыхлой структуры, наличием ядрышка либо его остатков, наличием ободка цитоплазмы различной ширины и азурофильной зернистостью в T- лимфоцитах.

Лимфоцит (диаметр 7-15 мкм) с компактным ядром, глыбчатой структуры с небольшими просветлениями и узким либо широким ободком базофильной, либо бесцветной цитоплазмы.

Рис. 44. Стадии развития лимфоцитов

136

Зрелые лимфоциты равны или несколько больше эритроцитов, имеют диаметр от 7 до 15 мкм. Цитоплазма при окраске по методу Романовского-Гимза окрашена в светло-голубой цвет. Ядро круглой или слегка овальной формы окрашивается основной краской в голубой цвет. Оно часто имеет с одной стороны бухтообразное вдавление. Вокруг ядра остается бледный ободок, более светлый, чем остальная цитоплазма (перинуклеарная зона).

Вцитоплазме отдельных лимфоцитов можно иногда при хорошей окраске обнаружить несколько красновато-фиолетовых крупных гранул (азурофильная зернистость).

Отличить на окрашенном препарате различные стадии развития лимфоцита (лимфобласт, пролимфоцит, лимфоцит) трудно, так как они сходны между собой. Лимфобласты также с большим трудом удается отличить от миелобластов. Однако отличительным признаком является положительная реакция на оксидазу и пероксидазу у миелобластов и отрицательная – у лимфобластов.

Моноциты входят в систему мононуклеарных фагоцитов, элементы которой рассеяны во многих местах организма, в том числе в костном мозге.

На поверхности моноцитов и макрофагов имеется множество рецепторов: для иммуноглобулинов, различных антигенов, белков системы комплемента, лимфокинов, ряда гормонов и др.

Вцитоплазме находятся гранулы (лизосомы), содержащие ферменты. Макрофаги выполняют важные функции: участие в неспецифическом и специфическом иммунном ответе вместе с Т- лимфоцитами в качестве антигенпрезентирующих клеток, участие в обмене веществ (метаболизм липидов, железа, пигментов).

Моноциты образуются в костном мозге, где проходят следующие морфологически различимые стадии созревания: монобласт, промоноцит, моноцит. Моноциты крови не являются еще окончательно зрелыми клетками – в тканях они превращаются в макрофаги.

Ранние предшественники моноцитов развиваются из полипотентной стволовой клетки костного мозга под влиянием гемопоэтинов. Дифференцировка моноцитов из монобластов происходит в течение 5 дней, после чего они сразу выходят в кровоток, не образуя костномозгового резерва. Моноциты циркулируют в

137

Содержание лейкоцитов у взрослых составляет (4-9) х 109 в 1 л. В течение 1-х суток после рождения общее содержание лейкоцитов может достигать (10-30) х 109/л, а в течение первых двух недель – (5-20) х 109/л крови. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов при этом, такое же, как и у взрослых (рис. 46).

Рис. 46. Изменение процентного содержания нейтрофилов (N) и лимфоцитов (L) в крови у детей в зависимости от возраста по Туру, Шабалову.

«Правило четырех четверок» – относительное содержание лимфоцитов и нейтрофилов уравнивается в 4 года на уровне около 44 %.

Затем процент лимфоцитов повышается, а нейтрофилов – снижается, к 4 суткам их количество уравнивается (первый перекрест). К 1-2 годам процентное содержание лимфоцитов достигает 65%, а нейтрофилов – 25%. Затем идет повторное снижение лимфоцитов и возрастание нейтрофилов. У детей с 5-6 дня до 5-6 лет в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты над нейтрофилами. К 5-6 годам показатели содержания нейтрофилов и лимфоцитов выравниваются, достигая в среднем 44% (2- й перекрест). К 5-му году жизни общее содержание лейкоцитов составляет около 10 × 109/л и лишь с 10-го года становится

139

равным числу лейкоцитов крови у взрослого. К 14-15 годам лейкоцитарная формула не отличается от таковой у взрослых

Количество лейкоцитов в крови колеблется также в течение дня, достигая максимума в вечерние часы.

Подсчета количества форменных элементов крови недостаточно для суждения о характере нарушений в организме. Необходимо также детальное ознакомление с качественными изменениями отдельных клеток крови и с количеством отдельных видов лейкоцитов. Это становится возможным при микроскопическом исследовании окрашенных по Романовскому-Гимза мазков крови и подсчете лейкоцитарной формулы.

Лейкоцитарная формула (относительная лейкоцитарная формула, или лейкограмма) – это процентное содержание отдельных видов лейкоцитов в крови.

Лейкоцитарный профиль (абсолютная лейкоцитарная формула) отражает абсолютное количество лейкоцитов каждого вида в единице объема крови.

Диагностическое значение изменения процентного соотношения форменных элементов в лейкоцитарной формуле.

Следует подчеркнуть, что изменение процента какого-либо вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле по сравнению с нормальной, не всегда означает такое же изменение абсолютного числа данных лейкоцитов в крови.

Так, например, если при нормальном количестве в 8000 лейкоцитов в 1 мкл крови процент лимфоцитов составляет 25, то абсолютное количество их в 1 мкл крови равно 2000. Если же при общем количестве лейкоцитов в 2000 в 1 мкл крови лимфоцитов содержится 50 %, т. е. в два раза больше нормального, то абсолютное количество лимфоцитов в 1 мкл крови составляет 1000 (ниже нормы), т.е. имеет место лимфопения, а такое увеличение процента лимфоцитов в лейкоцитарной формуле рассматривается как относительный лимфоцитоз.

В некоторых случаях важно учитывать не только лейкоцитарную формулу, но и миелограмму (приложение 2, 3), представляющую собой процентное соотношение различных клеток костного мозга, находящихся на разных стадиях созревания.

140