Obshhij_uhod_6_izd

сосудистой системы и других заболеваниях внутренних органов, лихорадке, анемии, неврозе, а также после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата, гистамина и др.). Сердцебиение может ощущаться при незначительном физическом напряжении и даже в состоянии покоя. У здоровых людей сердцебиение может наблюдаться при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении алкоголем, табаком, крепким чаем, кофе и др.

Замедление тока крови и повышение давления в венах и капиллярах, а также повышение их проницаемости, задержка почками ионов натрия, а также понижение содержания в крови белка вследствие нарушения функции почек и печени способствуют развитию отеков. Вначале они не видны (скрытые). В это время отмечается увеличение массы тела, и уменьшение выделения мочи. Когда количество застойной жидкости достигает 4–5 л и более, отеки становятся уже видимыми. Они появляются раньше в области стоп и голеней, которые наиболее удалены от сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки увеличиваются и распространяются на другие места, жидкость может скапливаться в плевральной (гидроторакс), перикардиальной (гидроперикард) и в брюшной полости (асцит). Сердечные отеки больше выражены к вечеру. Они плотные, при надавливании пальцем образуются «ямки» (рис. 25.) Кожа над ними синюшная.

Рис. 25 – Пальпаторная диагностика отеков на голени

141

Наиболее частой жалобой при заболеваниях органов кровообращения являются боли в области сердца. Боли при различных заболеваниях сердца отличаются по характеру, силе, длительности.

Так, при неврозах сердца боли носят колющий, длительный характер, ощущаются в области основания, верхушки сердца, появляются обычно при волнении. Причиной длительных ноющих болей в области сердца могут быть миокардиты, кардиосклероз. Кратковременные (по 2–5–10 мин.) сжимающие, давящие боли за грудиной и слева от грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, под левую лопатку обусловлены чаще всего стенокардией. Их причиной является ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда. Эти боли обычно сразу же прекращаются после приема валидола или нитроглицерина. Боли такого же характера, но очень сильные и длительные (более 30 мин.), не проходящие после приема нитроглицерина, нередко отмечаются при инфаркте миокарда (некроз обескровленного участка мышцы сердца). Как приступы стенокардии, так и инфаркт миокарда нередко возникают после психоэмоционального напряжения и физической нагрузки.

Частым заболеванием сердечно-сосудистой системы является и артериальная гипертензия, которая проявляется головными болями в основном в теменной и затылочной области, нередко и болями в области сердца. У этих пациентов могут возникать гипертонические кризы, проявляющиеся сильными головными болями, головокружением, сердцебиением, нередко тошнотой и рвотой. Их причиной является быстрое и значительное повышение АД.

Нередким заболеванием является и нейроциркуляторная дистония, при которой отмечается понижение АД. Эти больные обычно жалуются на головные боли в лобно-височной области, общую слабость, головокружение.

При уходе за больными, особенно кардиологического профиля, необходимо учитывать его интеллект, который зависит от образования, профессии, воспитания, особенностей мышления. Кардиологические больные обычно проявляют повышенный интерес к результатам обследования, особенно инструментального. Медицинская сестра ни в коем случае не должна говорить больному, что результаты исследования ухудшились. В таких случаях больному ответы на его вопросы может давать только врач.

142

При уходе за больными с сердечной недостаточностью следует, прежде всего, учитывать, что многие из них большую часть времени находятся в постели. Это, а также нарушение кровообращения, способствуют образованию пролежней. Для их профилактики необходимо следить за постелью, чтобы на ней не было складок и других неровностей, обуславливающих локальное повышение давления на поверхность кожи пациентов. Проводятся и все другие мероприятия, предупреждающие образование пролежней. При сердечной астме больные обычно лучше себя чувствуют в полусидячем или сидячем положении. Поэтому таких пациентов следует размещать на так называемых функциональных кроватях, а при их отсутствии - на кроватях с регулируемым приспособлением для придания больному полусидячего положения, провести оксигенотерапию через пеногаситель, измерить АД, вызвать врача.

При выраженных сжимающих болях в области сердца (стенокардии) пациента необходимо успокоить, уложить в постель, дать ему под язык таблетку валидола или нитроглицерина. При необходимости через 5 мин. можно повторить прием нитроглицерина. Если в течение 10–15 мин. боли не прекратятся, то необходимо пригласить врача. При поступлении пациента с инфарктом миокарда в стационар вместо санитарной обработки проводят только влажное обтирание. В стационар его во всех случаях транспортируют на носилках. Так как в первые несколько дней таким больным всегда назначается строгий постельный режим, медицинский персонал обязан создать ему возможность для выполнения физиологических отправлений, проводить профилактику пролежней, кормить, поить, создать такие условия, чтобы пациент при надобности мог вызвать няню или палатную сестру и, тем самым, избежать необходимости самообслуживания.

При наблюдении за больным инфарктом миокарда медицинская сестра обязана следить, чтобы пациент не нарушал предписанного ему режима, обращая внимание пациента на то, что любое нарушение режима даже при хорошем самочувствии может привести к нежелательным последствиям. Необходимо следить за пульсом и АД пациента, его общим состоянием. Выраженное учащение или урежение пульса, повышение или понижение АД,

143

ухудшение общего состояния требует врачебного осмотра пациента. Питание пациента в период постельного режима должно по калорийности составлять примерно 2/3 от должной, приниматься 4–5 раз в сутки. В этот период следует исключать из пищи продукты, вызывающие повышенное газообразование и вздутие живота (свежая капуста, горох, молоко, шипучие напитки, квас). Не показаны жирные сорта мяса, соленые продукты, копчености, бобовые, сладости.

У пациентов с инфарктом миокарда, а также при некоторых других заболеваниях может развиться сердечная астма, которая является следствием резкой слабости левых отделов сердца. При этом кровь застаивается в легких, что приводит к нарушению газообмена и повышению давления крови в малом кругу кровообращения. У пациентов, преимущественно в ночное время, появляются приступы удушья, слабость, может быть влажный кашель с примесью крови, холодный липкий пот. Кожа и слизистые приобретают бледно-синюшную окраску. Пациент обычно принимает сидячее положение. Приступ сердечной астмы отличается от приступа бронхиальной астмы тем, что он не сопровождается столь обильными и звучными сухими хрипами, а хрипы чаще всего влажные, клокочущие.

При подозрении на приступ сердечной астмы необходимо сразу же сообщить дежурному или лечащему врачу. Нужно придать больному сидячее положение, лучше, если нет противопоказаний, со спущенными ногами, обеспечить приток в палату свежего воздуха, можно дать больному в течение 3–5 мин. подышать кислородом. В дальнейшем выполняются назначения врача.

При наличии запоров по назначению врача больному ставят небольшую гипертоническую клизму или же назначают слабительное. После акта дефекации необходимо подмывание.

При заболеваниях органов кровообращения у пациента может быть нарушение ритма сердца, что называется аритмиями. Под этим подразумевается изменение частоты, последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.

Нарушение ритма работы сердца в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара называется перебоями. Они

144

могут быть кратковременными или более продолжительными. Чаще всего перебои сочетаются с учащенной работой сердца - тахикардией, но нередко могут наблюдаться на фоне брадикардии – редкого ритма сердца. Причинами перебоев бывают экстрасистолия, мерцательная аритмия, разные виды нарушения функции проводящей системы и сердечной мышцы.

При появлении аритмии пациента необходимо успокоить и пригласить врача.

Методика подсчета пульса и измерения артериального давления

Пульсом (pulsus) называют ритмичные колебания стенки артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате сокращений сердца. Пульс исследуется пальпаторно обычно на лучевой артерии, так как она достаточно крупная, поверхностно расположенная и ее легко прижать к лучевой кости. Если по каким-либо причинам в указанном месте провести пальпацию пульса невозможно, то его можно исследовать на сонной артерии,

вобласти висков (височная артерия), в подколенной ямке, а также в области тыла стопы.

Пальпация пульса на лучевой артерии проводится следующим образом: рука пациента должна лежать свободно, чтобы напряженные сухожилия не мешали пальпации. Кисть исследуемого охватывают рукой в области лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а 2, 3 и 4 пальцы – на передней поверхности (с лучевой стороны), по ходу лучевой артерии. Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимаем ее к лучевой кости. Исследование пульса необходимо начинать на обеих руках одновременно для решения вопроса, одинаков он или различен. Далее исследуем его на одной руке. Определяют частоту пульса в течение минуты, ритмичность, наполнение и напряжение. Можно считать пульс и за 30 сек., а результат умножить на 2 (рис. 26).

Внорме частота пульса колеблется в пределах 60–90 ударов

вминуту. Учащение пульса – тахисфигма, а урежение – брадисфигма. Повышение температуры тела чаще всего сопровождается увеличением и частоты пульса – примерно на 10 ударов за 1 мин.

145

Во время сна частота пульса обычно несколько уменьшается (на 5–8 ударов). У здоровых людей пульс ритмичен. Может быть только некоторое учащение его на вдохе и урежение – на выдохе. Это так называемая дыхательная аритмия, которая в основном встречается в детском и юношеском возрасте. Нарушение сердечного ритма – аритмии встречаются довольно часто, особенно при пороках сердца и ишемической болезни сердца.

Рис. 26 – Исследование пульса на двух руках

Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой сердцем в аорту при его сокращении. При хорошем наполнении пальцами ощущается высокая, объемная пульсовая волна (полный пульс). При поступлении малого количества крови в аорту пульс становится малым, иногда с трудом определяется. Такой пульс называют нитевидным. Напряжение пульса определяется той силой, которую надо применить для полного сдавления артерии. Оно зависит от величины систолического АД. Чем оно выше, тем больше напряжение пульса (твердый пульс) и, наоборот, для низкого систолического АД характерно малое напряжение (мягкий пульс).

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым – в медицинской документации, журналах, и графически – в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс).

146

Артериальноедавление

Измерение АД может осуществляться прямым и непрямым методами. Прямые методы предусматривают пункцию артерии, что возможно во время операций. Для повседневной практики прямой (кровавый) метод неприемлем. Непрямые методы измерения АД: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. Во всем мире в основном используется аускультативный метод, предложенный в 1905 году русским хирургом Н.С.Коротковым.

Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр, или аппарат Рива-Роччи. Метод состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диастолического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова (таб. 2).

Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертен-

зии – ДАГ-1, 2000)

1. Подготовка к измерению АД

АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять через 1–2 ч после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин. В течение 2 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.

Таблица 2 – Фазы тонов Короткова

IПоявление постоянных тонов, интенсивность которых нарастает по мере снижения давления в манжете. По самому первому тону судят о величине систолического АД

IIПоявление шума и своеобразного шуршащего звука при дальнейшем снижении давления в манжете

147

IIIТоны появляются вновь и становятся громкими (фаза «громких тонов»)

IV Резкое ослабление тонов. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД

VПолное исчезновение тонов. Именно эта фаза является индикатором диастолического АД

2. Положение манжеты

Манжету накладывают на оголенное плечо (рис. 27). Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча (в среднем 12–14 см.) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией, при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.

Рис. 27 – Измерение артериального давления

3. До какого уровня нагнетать воздух в манжету?

Для ответа на этот вопрос предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету,

148

пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм рт. ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм рт. ст. (В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30=150 мм рт. ст.). Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.

4. Положение стетоскопа

Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно.

В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через средину локтевой ямки и головку стетоскопа располагают рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звук от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.

5. Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт. ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм рт. ст.

6. Общее правило измерения АД

При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

7. Повторные измерения АД

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на

149

одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1–2 мин. после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.

8. Систолическое и диастолическое АД

Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов по Короткову по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм рт. ст., в других случаях 10– 20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

9. Измерение АД в других положениях

При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт. ст. и более систолического АД через 1–3 мин. после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).

10. Измерение АД на нижних конечностях

При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18 х 42 см), накладывают ее на середину бедра. Если возможно, пациент должен лежать на животе. При положении пациента на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках (иногда выявляют равные показатели, но после физиче-

150