KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу

вблизи наружной яремной вены. В эти узлы, преимущественно в глубокие шей-

ные, происходит отток лимфы почти изо всех лимфатических сосудов головы и шеи, включая выносящие сосуды других лимфатических узлов этих областей.

Верхняя конечность

На верхней конечности имеются две основные группы лимфатических узлов: локтевые и подмышечные. Локтевые узлы залегают в локтевой ямке и принимают лимфу из части сосудов кисти и предплечья. По выносящим сосу-

дам этих узлов лимфа оттекает в подмышечные узлы. Подмышечные лимфати-

ческие узлы расположены в одноименной ямке, одна часть из них лежит по-

верхностно в подкожной клетчатке, другая – в глубине около подмышечных артерий и вен. В эти узлы оттекает лимфа от верхней конечности, а также от молочной железы, из поверхностных лимфатических сосудов грудной клетки и верхней части передней брюшной стенки.

Грудная полость

В грудной полости лимфатические узлы расположены в переднем и зад-

нем средостении (передние и задние средостенные), около трахеи (околотрахе-

альные), в области бифуркации трахеи (трахеобронхиальные), в воротах легко-

го (бронхолегочные), в самом легком (легочные), а также на диафрагме (верх-

ние диафрагмальные), около головок ребер (межреберные), рядом с грудиной

(окологрудинные) и др. В названные узлы оттекает лимфа от органов и частич-

но от стенок грудной полости.

Нижняя конечность

На нижней конечности основными группами лимфатических узлов явля-

ются подколенные и паховые. Подколенные узлы находятся в одноименной ям-

ке около подколенных артерии и вены. В эти узлы поступает лимфа из части лимфатических сосудов стопы и голени. Выносящие сосуды подколенных уз-

лов несут лимфу преимущественно в паховые узлы.

321

Паховые лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глу-

бокие. Поверхностные паховые узлы лежат ниже паховой связки под кожей бедра поверх фасции, а глубокие паховые узлы – в этой же области, но под фасцией около бедренной вены. В паховые лимфатические узлы оттекает лим-

фа от нижней конечности, а также от нижней половины передней брюшной стенки, промежности, из поверхностных лимфатических сосудов ягодичной об-

ласти и нижней части спины. Из паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы, относящиеся к узлам таза.

Таз

В тазу лимфатические узлы расположены, как правило, по ходу крове-

носных сосудов и имеют аналогичное название (рис. 61). Так, наружные под-

вздошные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы лежат около одноименных артерий, а крестцовые – на тазовой поверхности крестца, около срединной крестцовой артерии. Лимфа из органов таза оттекает преимуще-

ственно во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.

Рис. 61. Лимфатические узлы таза и соединяющие их сосуды.

1 – матка; 2 – правая общая подвздошная артерия; 3 – поясничные лимфоузлы; 4 – подвздошные лимфоузлы; 5 – паховые лимфоузлы

Полость живота

322

В полости живота имеется большое количество лимфатических узлов.

Они располагаются по ходу кровеносных сосудов, включая сосуды, проходя-

щие через ворота органов. Так, по ходу брюшной аорты и нижней полой вены около поясничного отдела позвоночника до 50 лимфатических узлов (пояснич-

ные). В брыжейке тонкой кишки по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии залегает до 200 узлов (верхние брыжеечные). Различают также лимфатические узлы: чревные (около чревного ствола), левые желудочные (по большой кри-

визне желудка), правые желудочные (по малой кривизне желудка), печеночные

(в области ворот печени) и др. В лимфатические узлы полости живота оттекает лимфа из органов, расположенных в этой полости, и частично от ее стенок. В

поясничные лимфатические узлы также поступает лимфа из нижних конечно-

стей и таза. Необходимо отметить, что лимфатические сосуды тонкой кишки называются млечными, так как по ним оттекает лимфа, содержащая всасываю-

щийся в кишке жир, который придает лимфе вид молочной эмульсии — хилуса

(hilus – млечный сок).

Центральные органы иммунной системы

К центральным органам иммунной системы относятся костный мозг и ви-

лочковая железа.

Костный мозг (medulla ossea) – орган кроветворения и центральный ор-

ган иммунной системы. Выделяют красный костный мозг (medula ossea rubra), который у плодов и новорожденных имеется во всех костях, а у взрос-

лых располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей,

эпифизов длинных трубчатых костей, и желтый костный мозг (medulla ossea flava), заполняющий костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей. Общая масса костного мозга у взрослого человека – 2,5-3 кг (около по-

ловины этого – красный). Красный костный мозг состоит из стромы и миелоид-

ной ткани. В нем содержатся стволовые клетки – предшественники всех клеток крови и лимфоцитов. Костный мозг располагается в виде шнуров цилиндриче-

323

ской формы вокруг артериол. Шнуры отделены друг от друга капиллярными синусоидами, в просвет которых проникают созревшие клетки крови и В-

лимфоциты. Желтый костный мозг состоит, в основном, из жировой ткани.

Кровеобразующие элементы в нем отсутствуют. Однако при больших кровопо-

терях на месте желтого, костного мозга вновь может появиться красный косг-

ный мозг.

Вилочковая железа, тимус (thymus) – центральный орган иммуногенеза и железа внутренней секреции. Тимус располагается позади рукоятки и верхней части тела грудины в верхнем отделе средостения между правой и левой средо-

стенными плеврами. Он состоит из двух вытянутых в длину неодинаковых по величине правой и левой долей, соединяющихся средними частями. Вершины обеих долей направлены вверх и выступают в область шеи в виде двузубой вилки. Строма железы состоит из капсулы и междольковых перегородок, раз-

деляющих паренхиму на дольки, размерами от 1 до 10 мм. Долька тимуса со-

стоит из более темного коркового вещества (по периферии дольки) и более светлого, мозгового (центр дольки). В корковом веществе клетки лежат плот-

нее, чем в мозговом, характерным для которого является наличие слоистых ти-

мических телец (телец Гассаля). Созревание лимфоцитов идет от коркового ве-

щества к мозговому. Тимус достигает максимальных размеров к периоду поло-

вого созревания, когда его масса достигает в среднем 37,5 г (10–15 лет). В 16-20

лет масса тимуса в среднем 25,5 г, а в 21-35 лет – 22,3 г, в 50-90 лет – 13,4 г.

Лимфоидная ткань тимуса не исчезает полностью даже в старческим возрасте,

сохраняясь в виде отдельных островков (долек), разделенных жировой тканью.

В тимусе из стволовых клеток, поступивших из костного мозга с кровью, со-

зревают и дифференцируются, пройдя ряд промежуточных стадий, Т-

лимфоциты, ответственные за реакции клеточного и гуморального иммунитета.

Затем Т-лимфоциты поступают в кровь, с ее током разносятся по организму и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза (селе-

зенки, лимфатических узлов).

324

В последние годы выяснено, что в функциональном отношении Т-

лимфоциты неоднородны, они «специализируются», пройдя «курс обучения» в «Академии» – тимусе.

Периферические органы иммунной системы

К периферическим органам иммунной системы относятся:

миндалины глотки (лимфоидное кольцо Вольдейера-Пирогова);

лимфоидные (пейеровы) бляшки тонкой кишки;

лимфоидные узелки червеобразного отростка;

одиночные лимфоидные узелки слизистых оболочек полых внутренних органов;

лимфатические узлы;

селезенка.

Селезенка

Селезенка, lien (splen), орган кровеносной и лимфатической системы,

расположенный в области левого подреберья, между диафрагмой и желудком.

Селезенка имеет форму кофейного боба с одной выпуклой, другой вогнутой поверхностью. Длина селезенки 12 см, ширина 7-8 см, толщина 3-4 см, масса

150-200 г. Однако размеры и масса селезенки индивидуальны и физиологиче-

ски очень изменчивы. Цвет селезенки буровато-красный, консистенция мягкая,

на разрезе она состоит из белого и красного вещества – мякоти селезенки.

Своей длинной осью она расположена почти параллельно нижним реб-

рам; сверху, сзади вниз и вперед. В селезенке различают поверхности: выпук-

лую наружную, обращенную к диафрагме – диафрагмальную поверхность, facies diaphrag-matica, и несколько вогнутую внутреннюю, обращенную к же-

лудку и другим органам – висцеральную поверхность, facies visceralis. Обе по-

верхности селезенки отделены одна от другой верхним и нижним краями: ту-

пой нижний край, margo inferior, обращен назад и вниз, острый верхний край, margo superior, кпереди и кверху; он несет на себе две или три вырезки. Оба края сходятся у концов селезенки. Различают задний конец, extremitas

325

posterior, обращенный кверху и назад к позвоночнику, и передний конец, extremitas anterior, обращенный вниз и вперед к левой реберной дуге. Широ-

ким размером селезенка проецируется на грудную клетку между IX и XI левым ребром по средней подмышечной линии: задний конец ее на 4-5 см не достига-

ет позвоночного столба, передний конец проецируется на грудной клетке по передней подмышечной линии.

Диафрагмальная, выпуклая поверхность селезенки гладкая, висцеральная поверхность слегка вогнута; она несет на себе отпечатки нескольких прилега-

ющих к ней органов. По середине внутренностной поверхности, занимая 2/3

длины, расположено несколько углублений, составляющих борозду ворот селе-

зенки, hilus lienis, – место вхождения в паренхиму нервов и сосудов. Ворота се-

лезенки оставляют свободным небольшой участок у заднего конца и больший – у переднего и делят висцеральную поверхность селезенки – facies visceralis – на боковую и медиальную половины. Половина селезенки, расположенная лате-

рально (кверху) от ворот, представляет собой участок прилегания желудка и называется желудочной поверхностью, facies gastrica; на желудке она соответ-

ствует задней поверхности его тела, примыкающей около дна к большой кри-

визне. Медиальная половина висцеральной поверхности селезенки соответ-

ствует месту прилегания левого надпочечника и левой почки – почечная по-

верхность, facies renalis. К переднему концу медиальной половины селезенки, у

самых ее ворот, примыкает конец хвоста поджелудочной железы. Ниже, зани-

мая участок у extremitas anterior, прилежит левый, селезеночный, изгиб ободоч-

ной кишки – ободочная поверхность, facies colica.

Селезенка одета со всех сторон висцеральной брюшиной; лишена брю-

шины только висцеральная поверхность на протяжении ворот, где входят селе-

зеночные сосуды, a. et v. lienales, нервы. От ворот селезенки идут две брюшин-

ные связки – желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная, lig. gastrolienale et lig. phrenicolienale, представляющие продолжение одна другой;

они являются левой частью дорсальной брыжейки желудка, в которую как бы вставлена сбоку селезенка. В составе желудочно-селезеночной связки к воротам

326

селезенки подходит хвост поджелудочной железы. Передний конец селезенки,

направленный вниз и вперед, покоится на левой диафрагмально-ободочной связке, соединяющей левый изгиб ободочной кишки с париетальной брюшиной диафрагмы, lig. phrenicocolicum sinistrum, и ограничивает селезеночное углуб-

ление, recessus lienalis сальниковой сумки. Нередко в желудочно-селезеночной связке могут находиться небольшие добавочные селезенки, lien accessorius.

Строение селезенки. Селезенка покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, и волокнистой соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa. От фиброзной оболочки вглубь органа проходят перегородки – перекладины селе-

зенки, trabeculae lienis, которые могут соединяться друг с другом либо свобод-

но заканчиваться. Паренхима органа – пульпа (мякоть) располагается между трабекулами. В ней выделяют красную пульпу (pulpa rubra), занимающую 75%

объема органа и белую пульпу (pulpa alba), занимающую около 20% объема.

Красная пульпа располагается между венозными синусами селезенки в виде се-

лезеночных тяжей, состоящих из петель ретикулярной ткани, заполненных эритроцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами. В ней также имеются эллипсоидные макрофагально-лимфоидные муфты (эллипсоиды, эллипсоидные муфты), окружающие каппиляры и состоящие из плотно лежащих ретикуляр-

ных клеток и волокон, макрофагов, лимфоцитов. Белая пульпа – типичная лим-

фоидная ткань, из которой состоят лимфоидные узелки селезенки и периартери-

альные лимфоидные муфты. Лимфоидные узелки имеют округлую форму и располагаются обычно и местах ветвления артерий, как правило, эксцентриче-

ски по отношению к последним. Периартериальные лимфоидные муфты (вла-

галища) окружают пульпарные артерии или начальные отделы центральных ар-

терий селезенки, дистально переходят в лимфоидные узелки.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы располагаются на пути лимфатических сосудов. В

теле человека насчитывается, в среднем, 500-700, а иногда до 1000 лимфатиче-

ских узлов.

327

Функции лимфатических узлов:

1. Иммунопродуктивная – образуются лимфоциты, плазматические клет-

ки, осуществляющие реакции клеточного и гуморального (выработка антител)

иммунитета.

2. Механического фильтра – инородные частицы и опухолевые клетки за-

держиваются на перекладинах, выпячиваниях, содержащих ретикулярные во-

локна.

3. Биологического фильтра – инородные частицы, задержавшись, захва-

тываются макрофагами и перевариваются (фагоцитоз), если не могут перевари-

ваться – переносятся в паренхиму узла, где и накапливаются (пыль и др. ино-

родные частицы) или размножаются (опухолевые клетки).

4. Депо лимфы – обширная сеть синусов позволяет сравнить лимфатиче-

ский узел с губкой.

Строение. К лимфатическому узлу подходят приносящие лимфатические сосуды, которые несут лимфу как непосредственно от органов, так и от других лимфатических узлов. Из лимфатических узлов выходят выносящие лимфати-

ческие сосуды, направляющиеся к другим узлам или к стволам и протокам.

Приносящие сосуды впадают в узел со стороны выпуклой его поверхности, вы-

носящие выходят из ворот узла. Лимфатические узлы могут иметь несколько ворот.

Лимфатический узел (nodus lymphaticus) состоит из паренхимы и стро-

мы (рис. 62). К строме узла относятся соединительнотканная капсула и отхо-

дящие от нее в вещество узла трабекулы (перегородки).

Паренхима лимфатического узла состоит из лимфоидной ткани, в кото-

рой выделяют корковое и мозговое вещество. В корковом веществе имеются лимфоидные узелки, в которых различают светлые участки – центры размно-

жения. Мозговое вещество представлено мякотными тяжами. Все вещество лимфатического узла пронизано синусами. Непосредственно под капсулой находится подкапсульный (краевой) синус, в который поступает лимфа из при-

носящих лимфатических сосудов.

328

Рис. 62. Строение и кровоснабжение лимфатического узла.

1 – артерия лимфатического узла; 2 – вена лимфатического узла; 3 – выносящий лимфатический сосуд; 4 – лимфатический фолликул; 5 – капсула; 6 – трабекула; 7,9 – приносящие лимфатические сосуды

С внутренней стороны к краевому синусу прилежит корковое вещество лимфатического узла, пронизанное корковыми (промежуточными) синусами,

которые берут начало от краевого синуса. В мозговом веществе корковые сину-

сы продолжаются в более широкие мозговые синусы, впадающие в области во-

рот в воротный синус (рис. 63).

Рис. 63. Схема внутриузлового лимфообращения.

1 – приносящие лимфатические сосуды; 2 – краевой синус; 3 – мозговой синус; 4 – промежуточный синус; 5 – отводящий лимфатический сосуд. Сплошными стрелками показан прямой (быстрый) путь, пунктирными – непрямой (медленный) путь тока лимфы

329

Из воротного синуса начинаются выносящие лимфатические сосуды.

Краевой синус, продолжаясь по поверхности коркового вещества, также впада-

ет в воротный синус.

Размеры и форма синусов зависят от места расположения лимфатических узлов в теле человека. В капсуле и трабекулах лимфатических узлов есть глад-

комышечные клетки и их пучки, сокращение которых ведет к уменьшению объема узлов и способствует проталкиванию лимфы в выносящие лимфатиче-

ские сосуды.

330