ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ
.docx-
ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ
Здравоохранение относится к сфере нематериальных услуг. Реализация современных принципов управления и планирования особенно трудна в здравоохранении. Это обусловлено сложностью инфраструктуры, многообразием типов учреждений, профилей больничных коек и специализацией, подчинением учреждений здравоохранения органам различного уровня управления (республиканского, городского, районного, ведомственного).
Финансовое и материальное обеспечение отрасли осуществляется по остаточному принципу. Не всегда здравоохранение находится в поле зрения руководящих органов республики. Но и те ресурсы, которые выделяются здравоохранению, используются недостаточно рационально из-за отсутствия хорошо отлаженного механизма управления. Особенно в запущенном состоянии оказалось планирование – главное звено, сердцевина управления отраслью. В качестве рубежей планирования выступают экстенсивные показатели: число коек, посещений и др. Качественные показатели, отражающие эффективность использования ресурсов, практически отсутствуют. Планирование осуществляется лишь в рамках народно-хозяйственного и территориального планов. Отсутствуют перспективный отраслевой план, отраслевые планы проектно-изыскательных работ, капитального строительства. Нуждаются в совершенствовании механизмы экономического управления отраслью: цены, распределение ресурсов, платные услуги, нормы финансирования, оплаты труда, материального стимулирования и т.д.
Одним из основных недостатков планирования является то, что долгое время планирование отталкивалось не от реальной потребности населения в конкретных видах медицинской помощи, необходимости использования медицинскими учреждениями тех или иных ресурсов, оборудования, а от опосредованных показателей, таких как количество коек, должностей посещений, мощности существующей сети и др.
Целью планирования здравоохранения является выработка стратегии управления отраслью на основе глубокого и всестороннего анализа и проведения мер по обеспечению оптимального использования всех ресурсов для достижения более полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.
В современных условиях при переходе к финансированию системы здравоохранения на одного жителя ориентация планирования должна быть направлена не на имеющиеся ресурсы, необходимые для содержания учреждения здравоохранения, а на финансирование оказания определенных объемов медицинской помощи.
Задачи планирования на современном этапе:
-
обеспечить снижение удельной затратности оказания медицинской помощи;
-
оптимизировать структуру и размещение сети учреждений здравоохранения;
-
снабдить учреждения здравоохранения реальным экономическим инструментом, позволяющим принимать грамотные управленческие решения;
-
способствовать выработке рационального хозяйственного механизма в отрасли;
-
содействовать распространению прогрессивных форм оказания медицинской помощи;
-
обеспечить научно-технический прогресс.
Общая схема планирования может быть представлена в следующем виде:
-
определение основных целей и функций ЛПУ (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, консультативная или лечебная, специализация и т.д.);
-
определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которой ведет к достижению цели;
-
формирование сети ЛПУ;
-
определение потребности в ресурсах;
-
расчет предположительных поступающих средств;
-
корректировка плановых показателей;
-
определение показателей, наиболее точно характеризующих степень достижения целей.
Нормативная база должна основываться на данных:
-
повозрастной структуры населения (фактор, определяющий уровень заболеваемости населения);
-
уровня заболеваемости, зависящей от экологических, социально-экономических и иных условий;
-
уровня обращаемости, связанной с заболеваемостью, территориальной удаленностью, сложившимися традициями обращения и т.д.;
-
реальных и предполагаемых потоков больных в ЛПУ и другие учреждения;
-
расселение жителей и его влияния на реализацию потребности в медицинской помощи;
-
финансовых затрат на лечение в других ЛПУ (сравнительная характеристика).
При формировании перспективной сети учреждений здравоохранения следует соблюдать следующие принципы:
-
оптимальность (сеть учреждений здравоохранения должна обеспечивать полную и равную доступность медицинской помощи жителям в минимальное время);
-
единство нормативного обеспечения потребности жителей города и села в медико-санитарном обслуживании;
-
сочетание территориального и программно-целевого планирования при формировании структуры сети;
-
системность, т.е. функционально-организационное единство всех ЛПУ территории, оказывающих медицинскую помощь городским и сельским жителям;
-
ступенчатость (иерархическая соподчиненность) в организации медицинской помощи с учетом систем расселения населения;
-
этапность (последовательность) оказания медицинской помощи в зависимости от характера и сложности заболевания;
-
территориальное приближение специализированной медицинской помощи путем создания межрайонных и зональных центров;
-
соответствие мощности и структуры учреждений здравоохранения численности обслуживаемого населения.
Мощность и структуру отдельных типов учреждений здравоохранения необходимо увязывать с численность обслуживаемого населения исходя из системы планово-организационных ограничений путем введения понятия функциональная лечебная единица (ФЛЕ). Для того, чтобы исключить небольшие по мощности отделения в стационаре или неполноценные с точки зрения нагрузки приемы в поликлиниках, устанавливается минимальная мощность различных типов учреждений, обуславливающая их целесообразную структуру. В первую очередь это касается основных структурно-функциональных элементов – минимальной мощности отделения стационара и объема деятельности врачебной должности.
Планирование больничной помощи и использования коечного фонда
Больничная койка – один из основных показателей ресурсов здравоохранения. В настоящее время основная доля бюджетных средств идет на развитие и содержание сети стационарных учреждений.
При составлении плана структуры сети стационарных учреждений необходимо исходить из нормативов потребности в коечном фонде и количества обслуживаемого населения в различных системах расселения.
Для определения зоны обслуживания любого специализированного отделения стационара по количеству населения в тысячах с учетом их рациональной нагрузки используется формула
N = M/F, где
N – минимальная численность населения, при которой может быть открыто отделение заданной минимальной мощности (полноценная функциональная лечебная единица);
M – минимально допустимый размер функциональной лечебной единицы (число коек в отделении);
F – дифференцированный перспективный норматив потребности (число коек на 1000 населения).
Число коек на планируемую численность населения можно рассчитать по формуле
K = FxH/1000, где
K – число больничных коек;
H – население города (района).
К основным экономическим показателям, характеризующим использование коечного фонда, относятся:
D – средняя длительность использования койки в году;
Tп – среднее время простоя койки;
Р – средняя длительность пребывания больного на койке;
F – оборот (функция) больничной койки;
Б – число пролеченных больных.
В качестве норматива полезной занятости (использования) койки в году в целях территориального планирования рекомендуется использовать следующие показатели: 340-345 дней занятость койки в году в городских стационарах и 310-320 – в сельских. Отсюда время плановых простоев равняется соответственно 20-25 и 50-55 дней. Это время необходимо на выписку больного из стационара, поступление нового и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях больницы.
Под плановой функцией (оборотом) больничной койки принято считать то число больных, которое может обслужить койка в течение года при заданных расчетных размерах использования (занятости) койки в году и средней длительности пребывания больного на койке. Плановая функция рассчитывается по следующей формуле
F = D/P, где
F – оборот (функция) больничной койки;
D – средняя длительность использования койки в году;
P – средняя длительность пребывания больного на койке (в днях).
Среднее время простоя койки по организационным причинам можно определить по формуле
Tn = (365-D)/F, где
Tп – среднее время простоя одной койки;
D – среднее число дней использования койки в году;
F – оборот больничной койки.
За оптимальный показатель простоя койки (при каждой смене больного) по прочим обстоятельствам рационально принять 1 день (для терапевтического и хирургического профиля коек), для гинекологических 0,5, инфекционных для взрослых, противотуберкулезных для взрослых и родильных 2 дня, инфекционных для детей 3 дня.
Максимальная длительность возможной занятости койки может быть рассчитана по формуле
D = 365-(Tп/F)
Оптимальный показатель среднего числа дней занятости койки в году для данного стационара с учетом потерь койко-дней в связи с ремонтом и по организационным причинам можно вычислить по формуле
D = 365-Tр-(Tп/F), где
простой коек связанный с ремонтом койки в году Tр = возможное число потерь койко-дней в планируемом году в связи с ремонтом/ среднегодовое число коек.
Определение потребности в койках:
С учетом уровня госпитализации населения показатель потребности населения в койках может быть рассчитан по формуле
К = [Н х У х Р/ D] х 100, где
Н – численность населения;
У – уровень (объем госпитализации) (%);
Р – среднее число пребывания больного на койке;
D – средняя длительность использования койки в году.
Потребность в койках с учетом количества пролеченных больных и планового оборота койки находят по формуле
К = М/F, где
К – количество коек;
М – число пролеченных больных;
F – оборот больничной койки.
Потребность в койках с учетом числа проведенных койко-дней и числа дней использования койки в году определяют по формуле
К = (М х Р)/D = Кд/Р, где
К – количество коек;
М – число госпитализированных (пролеченных) больных (фактическое);
Р – плановое число дней пребывания больного на койке;
Кд – число проведенных койко-дней;
D – средняя длительность использования (занятости) койки в году.
Таким способом определяется количество коек, исходя из числа пролеченных больных. Этот расчет целесообразен, когда финансирование больных проводится по числу пролеченных больных.
Планирование штатных должностей работников стационара
Планирование должностей в стационаре осуществляется в основном на базе штатных нормативов. Кроме этого, можно использовать методы нормирования. На основании хронометража определяется время, затрачиваемое на одного больного каждый день.
Нагрузка врачебной должности в стационаре – число больных, которых врачебная должность может обслужить в течение дня, определяется по формуле
Nб = (В х К)/Т, где
Nб – число больных в день на одну врачебную должность;
В – рабочее время врача;
К – коэффициент использования рабочего времени врача на непосредственное обслуживание больного в день;
Т – средние затраты времени на одного больного в день.
Коэффициент использования рабочего времени врача на непосредственное обслуживание больного в день рассчитывается исходя из ежедневных затрат 0,5 часа на другие цели (конференции, санпросветработа, занятия по чрезвычайным ситуациям и др.)
Норматив должности врача рассчитывается по формуле
Nк = (Nб х 365)/D, где
Nк – норматив должности врача (число коек на одну должность);
Nб – число обслуживаемых больных в день на одну должность;
D – средняя занятость койки в году.
Число пролеченных больных определяют по формуле
N = (Nб х F х Бч)/( Бч + q), где
N – норматив должности врача, выраженный в числе пролеченных больных;
Nб – число обслуживаемых больных в день на одну должность;
F – оборот больничной койки;
Бч – годовой бюджет рабочего времени должности (в часах);
q – отпуск (в часах).
Определение количества должностей, необходимых для обеспечения круглосуточной работы (дежурств) медицинского персонала в течение всего календарного года, производится по формуле:
Дн = (М/Н) х (k/Г), где
Дн – необходимое число должностей для круглосуточной работы;
М – мощность отделения (число коек);
Н – величина показателя по штатным нормативам (нагрузка в койках на одну должность);
k – число часов календарном году (8760 часов при 365 днях в году);
Г – годовой бюджет рабочего времени должности (в часах).
ФИНАНСИРОВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ.
Финансирование больничных учреждений осуществляется в зависимости от их подчиненности из бюджета района, области, республики. Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право самостоятельно утверждать смету расходов в пределах выделенных ассигнований на текущее содержание и вносить в нее изменения, за исключением расходов на заработную плату, питание и медикаменты.
Большая часть средств, расходуемых на содержание больниц, приходится на заработную плату, питание больных, лекарственные средства, перевязочные материалы, реактивы и рентгеновскую пленку. Фонд заработной платы рассчитывается исходя из штатного расписания, утверждаемого главным врачом больницы, в соответствии с установленными тарифными ставками и условиями оплаты труда медработников. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений предоставлено право увеличивать размеры заработной платы до 30% в зависимости от интенсивности и качества труда медработников в пределах выделяемого фонда заработной платы, а также вводить бригадные формы организации и оплаты труда. Также существенно увеличиваются финансовые нормативы на приобретение оборудования, транспорта, твердого и мягкого инвентаря.
Oсновным плановым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на содержание больницы является утвержденная в установленном порядке ее смета расходов.
Смета расходов больницы составляется на календарный год по установленной Министерством финансов республики типовой форме и отражает все расходы больницы, включая расходы на стационар и другие структурные подразделения.
В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данной организации.
Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по отдельным видам расходов каждой статьи сметы.
Расчеты к смете составляются больницей исходя из производственных показателей (число коек, число должностей персонала, число амбулаторных посещений и т.д.) и в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, а также с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат (питание, приобретение медикаментов и перевязочных средств и приобретение мягкого инвентаря), действующих цен и тарифов.
В расчетах к смете приводятся общие сведения о кубатуре зданий по наружному обмеру, внутренней площади зданий, системе отопления, наличии водопровода и канализации, которые используются при планировании объема затрат на хозяйственные расходы и капитальный ремонт.
Смета расходов больницы утверждается руководителем учреждения (или заместителем руководителя).
По больницам, состоящим на республиканском или местных бюджетах, смета утверждается в сроки, устанавливаемые для представления поквартального распределения доходов и расходов соответствующего бюджета.
Смета утверждается в двух экземплярах, один из которых остается в больнице, а второй направляется в вышестоящую организацию.
При рассмотрении и утверждении сметы больницы должна тщательно проверяться законность и правильность включенных в смету расходов.
Основные показатели для определения объема расходов больницы
Больница осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:
стационарной - госпитализация больных; амбулаторно-поликлинической - оказание медицинской помощи больному в поликлинике (амбулатории) или на дому.
Одним из основных показателей больницы, определяющих расходы по смете стационара, является коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического отделения - число врачебных должностей и посещений.
Расчетной единицей для определения расходов на содержание больниц является койка и штатная численность, поликлинических отделений - врачебная должность.
При составлении сметы больницы важное значение имеет правильное определение числа коек на начало планируемого периода, исходя из фактического их наличия на последнюю отчетную дату и учета возможности развертывания коек в оставшийся период времени до конца года, в пределах числа коек, предусмотренных по плану.
Увеличение числа коек в планируемом году (прирост коек) определяется вышестоящим органом здравоохранения при формиpoвaнии сметы, исходя из потребности и возможности их размещения и в соответствии с показателями государственного плана экономического и социального развития.
При планировании коечного фонда больницы необходимо учитывать эффективность использования действующего коечного фонда.
Для определения расходов на содержание больницы исчисляется среднегодовое число коек, которое устанавливается в зависимости от сроков развертывания новых коек, путем прибавления к переходящему числу коек на начало планируемого года среднегодового их прироста.
Для исчисления расходов на питание больных и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в году и на основании этого - общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования одной койки в году.
Число дней функционирования одной койки в году по каждому профилю коек различно и должно определяться с учетом статистических отчетных данных плана мероприятий по эффективному использованию коечного фонда.
При определении числа дней функционирования одной койки в году необходимо учитывать возможность увеличения числа дней использования коек за счет лучшего их распределения по специализированным отделениям, а также сокращения сроков капитального ремонта организации, дезинфекции и других причин.
Койки, временно свернутые в связи с дезинфекцией, капитальным ремонтом или карантином, относятся к числу фактически развернутых.
Приставные койки в число действующих коек не включаются, однако число дней, в течение которых эти койки были заняты больными, включается в показатель «Количество койко-дней».
Число койко-дней, проведенных матерями с больными детьми, в палатах реанимации в общее количество койко-дней по больнице не включается, а показывается отдельно.
Основные статьи, подстатьи и элементы расходов:
Текущие:
-закупка товаров и оплата услуг:
-зарплата рабочих и служащих,
-начисления на зарплату,
-приобретение предметов снабжения и расходных материалов
-командировки и служебные разъезды
-оплата транспортных услуг,
-плата услуг связи,
-оплата коммунальных услуг,
-прочие текущие расходы,
-субсидии и текущие трансферты.
Капитальные:
-приобретение оборудования и предметов длительного пользования,
-капитальный ремонт,
-приобретение земли и нематериальных активов.
Общая схема планирования может быть представлена в следующем виде:
-
определение основных целей и функций ЛПУ (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, консультативная или лечебная, специализация и т.д.);
-
определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которой ведет к достижению цели;
-
формирование сети ЛПУ;
-
определение потребности в ресурсах;
-
расчет предположительных поступающих средств;
-
корректировка плановых показателей;
-
определение показателей, наиболее точно характеризующих степень достижения целей.
Нормативная база должна основываться на данных:
-
повозрастной структуры населения (фактор, определяющий уровень заболеваемости населения);
-
уровня заболеваемости, зависящей от экологических, социально-экономических и иных условий;
-
уровня обращаемости, связанной с заболеваемостью, территориальной удаленностью, сложившимися традициями обращения и т.д.;
-
реальных и предполагаемых потоков больных в ЛПУ и другие учреждения;
-
расселение жителей и его влияния на реализацию потребности в медицинской помощи;
-
финансовых затрат на лечение в других ЛПУ (сравнительная характеристика).
При формировании перспективной сети учреждений здравоохранения следует соблюдать следующие принципы:
-
оптимальность (сеть учреждений здравоохранения должна обеспечивать полную и равную доступность медицинской помощи жителям в минимальное время);
-
единство нормативного обеспечения потребности жителей города и села в медико-санитарном обслуживании;
-
сочетание территориального и программно-целевого планирования при формировании структуры сети;
-
системность, т.е. функционально-организационное единство всех ЛПУ территории, оказывающих медицинскую помощь городским и сельским жителям;
-
ступенчатость (иерархическая соподчиненность) в организации медицинской помощи с учетом систем расселения населения;
-
этапность (последовательность) оказания медицинской помощи в зависимости от характера и сложности заболевания;
-
территориальное приближение специализированной медицинской помощи путем создания межрайонных и зональных центров;
-
соответствие мощности и структуры учреждений здравоохранения численности обслуживаемого населения.
Мощность и структуру отдельных типов учреждений здравоохранения необходимо увязывать с численность обслуживаемого населения исходя из системы планово-организационных ограничений путем введения понятия функциональная лечебная единица (ФЛЕ). Для того, чтобы исключить небольшие по мощности отделения в стационаре или неполноценные с точки зрения нагрузки приемы в поликлиниках, устанавливается минимальная мощность различных типов учреждений, обуславливающая их целесообразную структуру. В первую очередь это касается основных структурно-функциональных элементов – минимальной мощности отделения стационара и объема деятельности врачебной должности.
Планирование больничной помощи и использования коечного фонда
Больничная койка – один из основных показателей ресурсов здравоохранения. В настоящее время основная доля бюджетных средств идет на развитие и содержание сети стационарных учреждений.
При составлении плана структуры сети стационарных учреждений необходимо исходить из нормативов потребности в коечном фонде и количества обслуживаемого населения в различных системах расселения.
Для определения зоны обслуживания любого специализированного отделения стационара по количеству населения в тысячах с учетом их рациональной нагрузки используется формула
N = M/F, где
N – минимальная численность населения, при которой может быть открыто отделение заданной минимальной мощности (полноценная функциональная лечебная единица);
M – минимально допустимый размер функциональной лечебной единицы (число коек в отделении);
F – дифференцированный перспективный норматив потребности (число коек на 1000 населения).
Число коек на планируемую численность населения можно рассчитать по формуле
K = FxH/1000, где
K – число больничных коек;
H – население города (района).
К основным экономическим показателям, характеризующим использование коечного фонда, относятся:
D – средняя длительность использования койки в году;
Tп – среднее время простоя койки;
Р – средняя длительность пребывания больного на койке;
F – оборот (функция) больничной койки;
Б – число пролеченных больных.
В качестве норматива полезной занятости (использования) койки в году в целях территориального планирования рекомендуется использовать следующие показатели: 340-345 дней занятость койки в году в городских стационарах и 310-320 – в сельских. Отсюда время плановых простоев равняется соответственно 20-25 и 50-55 дней. Это время необходимо на выписку больного из стационара, поступление нового и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях больницы.
Под плановой функцией (оборотом) больничной койки принято считать то число больных, которое может обслужить койка в течение года при заданных расчетных размерах использования (занятости) койки в году и средней длительности пребывания больного на койке. Плановая функция рассчитывается по следующей формуле
F = D/P, где
F – оборот (функция) больничной койки;
D – средняя длительность использования койки в году;