77. Предраковые заболевания кожи. Диагностика. Лечебная тактика.

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Кератома (себорейная кератома, старческая кератома, базально-клеточная папиллома). В зрелом и пожилом возрасте на коже могут появляться доброкачественные эпителиальные образования — кератомы. Вначале на коже появляется жёлтое пятно, почти не возвышающееся над поверхностью, в дальнейшем превращающееся в бляшковидное образование до 1,5 см в диаметре, тёмно-серого, коричневого или чёрного цвета с гладкой или шероховатой поверхностью. Характерная особенность себорейной кератомы — образование на её поверхности беловатых точек, имеющих вид «жемчужин». Нередко поверхность кератомы покрыта коркой, представляющей собой наслоение роговых масс. Эту корку легко снять путём наложения мазевых повязок (например, с касторовым маслом), после чего обнажается бородавчатая поверхность и можно получить материал для цитологического исследования (отпечаток). Микроскопически кератома характеризуется разрастанием многослойного плоского эпителия с выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза и пара кератоза. Лечение заключается в электродеструкции и криодеструкции. Старческий кератоз. Сначала появляется ограниченное пятно желтоватого или коричневого цвета, которое постепенно достигает диаметра 4—6 см. Постепенно поверхность опухоли покрывается желтоватыми корками. Лечение: иссечение, электрокоагуляция, криодеструкция, воздействие лазера, мази с ретинолом и др. Кератоакантома представляет собой полусферические узелки (от 0,5 до 2 см в диаметре), неспаянные с подлежащими тканями, с углублением в центре, покрытым гиперкератической пленкой. Опухоль безболезненна подвижна. Приблизительно в течение I мес кератоакантома достигает максимальной величины, стадия стабилизации продолжается 2—3 нед, после чего наступает период регресса. В этот период кератоакантома уплощается, роговые массы отторгаются, границы опухоли становятся менее чёткими. Лечение — иссечение с обязательным гистологическим исследованием. Кожный рог — образование конусовидной формы, возвышающееся над уровнем кожи (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), с плотной гиперкератической поверхностью и мягкотканным основанием. Лечение преимущественно хирургическое. Допустима лучевая терапия с использованием близкофокуеной рентгенотерапии.

ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Пигментная ксеродерма возникает в раннем детском возрасте и проявляется при первом воздействии солнечных лучей. Кожа лица становится красной и отёчной. Через некоторое время эритема сменяется рассеянными по всему лицу и открытым частям тела округлыми пигментированными пятнами. Одновременно кожа становятся сухой, теряет свою эластичность. В дальнейшем появляются очаги атрофии кожи белесоватого цвета, сливающиеся друг с другом. Через аггрофичную кожу просвечиваются расширенные капилляры — телеангиэктазии, что придаёт лицу эритемный вид. Постепенно на атрофичной коже возникают язвы, гиперкератозные и бородавчатые разрастания, превращающиеся в дальнейшем в рак. Профилактика малигнизаиии пигментной ксеродермы: фотозащитные мази, которыми покрывают открытые участки тела. Болезнь Боуэна характеризуется медленным развитием преимущественно одиночных, реже множественных плоских очагов поражения неправильных или округлых очертаний, покрытых серозно-кровянистыми корками. Характерная особенность — неравномерный рост очага поражения по периферии, его «пестрота» за счёт чередования участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и слегка возвышающейся краевой зоны. Выделяют 2 формы болезни Боуэна: одна возникает на открытых местах, подверженных инсоляции, другая — на закрытых участках кожного покрова. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики заболевание подразделяют на экземоподобную, гиперкератотическую и бородавчатую формы. При злокачественной трансформации болезни Боуэна в пределах бляшки формируется плотная узловатость, которая в дальнейшем часто изъязвляется. Лечение зависит от расположения патологического процесса и eго величины. При небольших очагах на коже используют криодеструкцию, аппликации мази с проспидия хлоридом (30%). Небольшие очаги в складках кожи чаще удаляют хирургически или с помощью углекислого лазера. При локализации на слизистых оболочках иногда проводят близкофокусную рентгенотерапию. Существуют сообщения о благоприятных результатах при лечении ароматическими ретиноидами (аиитретин в течение 1—2 мес в дозе I мг/кг массы тела в сутки). Болезнь Педжета. Очаг поражения обычно имеет неровные очертания, мацерированную поверхность с корочковыми наслоениями. Развивается на любых участках кожи, где присутствуют апокриновые потовые железы. При всех формах болезни Педжета высок риск инвазивного роста и трансформации в плоскоклеточный рак. При гистологическом исследовании в эпидермисе обнаруживают клетки Педжета, располагающиеся преимущественно в базальном слое. Лечение: чаще всего применяют комбинированную терапию — широкое хирургическое иссечение с назначением цитостатических препаратов (блеомицин, проспидия хлорид) и лучевой терапией. В начальных стадиях используют аппликации мази с проспидия хлоридом или демеколцином» а также лазеротерапию или криодесгрукцию. Эритроплазия Кейра. Очаги поражения при болезни Кейра имеют чёткие границы, ярко-красный или вишнёво-бордовый насыщенный цвет, блестящую или бархатистую поверхность. Размеры подвержены значительным колебаниям. В процессе развития эритроплазия Кейра нередко инфицируется, при этом на поверхности появляются участки нагноения или белесоватый налёт, легко снимаемый шпателем. Очаги поражения легко подвергаются травматизации, при этом часто возникает кровотечение. Злокачественную трансформацию эритроплазии Кейра наблюдают приблизительно у 30% больных, в таких случаях наблюдают инвазивный рост, появляется мясистый гранулирующий узел, изъязвление, покрывающиеся гнойными или кровянистыми корочками. Лечение зависит от локализации патологического процесса, его величины, выраженности инфильтрации и наличия изъязвления. При поражении крайней плоти наиболее эффективно проведение обрезания. При локализации на головке очаги небольших размеров подвергают криодеструкции под местной анестезией. Эффективны аппликации мази с проспидия хлоридом (30%) ежедневно в течение 3 нед. При инвазивной форме болезни Кейра назначают блеомицин или другие цитостатические препараты по схеме лечения плоскоклеточного рака в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией. Меланоз Дюбрея (лентиго, старческое лентиго, меланотическая веснушка Хатчинсона) — своеобразные участки пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста. Локализуется на открытых участках кожи — лице, шее, кистях рук. Лентиго, возникающее на голове и шее, как правило, имеют большую площадь (2—3 см в диаметре) и менее интенсивную окраску. Лентиго, возникающие на туловище и конечностях, отличаются меньшими размерами (0,5—1,5 см) и более тёмной окраской, в связи с чем клинически их не всегда можно отличить от невуса. Отличительные признаки лентиго включают неравномерность окраски (пигментации) пятна и неровность краёв (по типу географической карты). Невусы — скопление пигментных клеток. Невусы разделяют на меланомонеопасные и меланомоопасные. Пограничный пигментный невус имеет вид плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до 4—5 см. Поверхность невуса сухая, гладкая, редко неровная, всегда лишенная волосяного покрова. Консистенция не отличается от окружающей кожи. Окраска невуса различная — от светло-коричневого, синюшно-фиолетового до чёрного. Существует также кокардный пограничный невус, характеризующийся постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Синий невус — полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с чёткой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет голубой или синий, реже коричневый. Размеры обычно не превышают I см в диаметре. Невус Ота, или чёрно-синюшный глазоверхнечелюетной невус, состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен чёрно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, ску¬ловой дуги. Всегда присутствует пигментация в различных отде¬лах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Гигантский волосяной пигментный невус поверхность его неровная, бородавчатая с трещинами. Часто отмечают явления гипертрихоза. Диспластические невусы развиваются при диспластическом син¬дроме и озлокачеетвляются в 100% случаев. Основные клинические признаки диспластических невусов следующие: больший размер по сравнению с обычными невусами (диаметр более 0,5 см); неправильная (овоидная) форма; размытый край, неясные очертания без чётких границ; плоская поверхность; широкие вариации окраски, неравномерная пигментация.

Основой лечения является устранение действия причинного фактора. Используется также хирургическое удаление патологических очагов в пределах здоровых тканей, криодеструкция и т.д. Назначают длительные курсы витамина А.