74. Рак щитовидной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Лекция: Наиболее частое 1-3%

-50-69 лет

-женщины, в 3-6 раз чаще

Виды: радиогенный, спорадический.

Причины: йодная недостаточность, увеличение тиреотропного гормона, облучения, наследственность (Горнера) Синдром Гарднера (полипоз желудка и ободочной кишки, остеомы черепа, нижней челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи, опухоли ЖКТ), предраковые заболевания.

Патоморфология

В щитовидной железе выделяют А- клетки( фолликулярные)- вырабат. Тироксин- дифференцированный, недифференцированный рак.

В- клетки( биогенные) клетки Ашкинази- содержащие серотонин- дифференцированный, недифференцированный рак.

С – клетки( парафолликулярные) – синтезирующие кальцитонин- медуллярный рак

Классификация:

Гистологическая:

Доброкачественная-фолликулярная аденома

Злокачественные:

1.папиллярный 75-90% из Аили В клеток

2фолликулярный 1-2% из А чаще В клеток

3Медуллярный из С клеток ( не является в принципе раком С клетки из apud- системы)- говорил Каравай.

4.Недифференцированный( анапластический рак)-1-2 % из папиллярного и фолликулярного из А или В клеток.

5.Плоскоклеточный из щитоязычного протока.

TNM - классификация

Характеристика форм:

Папиллярный( локальный, метастатический, локальный+ метастатический)-медленный рост, быстрое растпространение, наличие региональных метастазов, без явной опухоли; метастазы в легкие.

Медуллярный-спорадический 40-60 лет,одиночный узел, семейный , мэн с-мы : Синдром MEN 2A (Сиппла): феохромоцитома, медуллярный рак ЩЖ, аденома или гиперплазия паращитовидной железы .Синдром MEN 2B: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ, конъюнктива)

-двустороннее поражение,- лимфогенные метастазы в шею, гематогенные в легкие, кости, печень

Недифференцированный- 60 лет, очень агрессивный, быстрый рост, неблагоприятный прогноз, средняя продолжительность 7 мес. 5 лет-9%, в 1год- 90% умирают. Напоминает клинику флегмоны шеи, гнойный тиреоидит- сказал Каравай.

Др источники

Этиология рака щитовидной железы:

1. Дефицит йода - ассоциировано с экспрессией факторов роста – TSH.

2. Радиация: Облучение по поводу тимомегалии или гипертрофии миндалин, Проект “Tinea Capitis”, Рентгенологическая пельвиометрия, Атомные бомбардировки ,Чернобыльская авария

3. Наследственная предрасположенность

Классификация опухолей

1. Доброкачественные опухоли

– Аденома • Фолликулярная• Папиллярная• Оксифильноклеточная • Светлоклеточная • Функционирующая (болезнь Пламмера)

2. Злокачественные опухоли– Папиллярный рак (85%) – Фолликулярный рак (9%)– Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%)– Недифференцированный (анапластический) рак (2,5%)–Плоскоклеточный (0,5%)– Неэпителиальные опухоли–Вторичные (метастатические) карциномы

– Лимфома

Папиллярный рак

Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы.

Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет.

Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи, легкие, редко в кости, может распространяться на соседние тканевые структуры и органы.

Прогноз благоприятный.

Фолликулярный рак

Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды.

Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует!!! Предрака нет!!! (возникает de novo)

В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома.

Медуллярный

Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% больных имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и (или) средостения.

Обладает высоким метастатическим потенциалом:

а) лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения

б) гематогенные метастазы чаще всего множественные, характерно поражение легких, печени, костей, кожи и мягких тканей.

Известны две формы заболевания:

а) спорадическая - чаще в возрасте 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле

б) семейная - возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Характеризуется мультифокальным ростом, двусторонняя.

Недифференцированный (анапластический) рак

Одна из наиболее злокачественных карцином человека, возникает из клеток папиллярного или фолликулярного рака. Характерна структурная атипия и высокая митотическая активность. Никогда не бывает железистой дифференцировки

Характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, легкие, кости, ЦНС, печень.

Никогда не бывает у детей.

Прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 0%)

Плоскоклеточный рак.

Встречается крайне редко, происходит из эпителия щитоязычного протока. Способен к спонтанному распаду, обладает высоким инвазивным потенциалом.

Метастазирует лимфогенно, гематогенные метастазы чаще всего бывают в легких, костях, ЦНС и печени.

Характерен плохой прогноз.

Клиника:

1. Первичные симптомы–обнаружение узла в щитовидной железе–чувство давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)

2. Симптомы местно распространенного рака–осиплость голоса, афония–кашель, одышка, стридор, асфиксия–синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)–дисфагия– синдром верхней полой вены

– увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов, образование конгломератов

1. Симптомы отдаленных метастазов:

- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии

- боли в костях, патологические переломы

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье

2. Паранеопластические синдромы:

- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при медулярном раке) и др.

75. Рак щитовидной железы. Диагностика. Тактика при одиночных узлах в железе. Диагностика

Устанавливающая: жалобы: первичные: деформация шеи; наличие узла в щитовидной железе; чувство давления в области шеи. Вторичные: осиплость голоса, кашель, одышка, асфиксия, стридор, дисфагия, синдром верхней полой вены, увеличение шейных лимфатических узлов (образование конгломератов), боли в костях. Общие: головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии; боли в костях, патологические переломы; слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания, жизни: при расспросе больного обращают внимание на наличие в анамнезе облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (при гиперплазии миндалин), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (наследственные синдромы).

Физикальное обследование

Осмотр: увеличение щитовидной железы, наличие узла. Пальпаторно: изменения в структуре щитовидной железы: плотная, неровная, бугристые края, сращена, не смещается.

Визуализация: УЗИ (дает информацию о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в паренхиме; проводят в сочетании с пункцией органа для установления морфологического диагноза). Рентгенография (обращают внимание на отклонение трахеи, ее сужение, наличие метастазов в легких). КТ шеи и средостения (позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею, оценить состояние шейных лимфатических узлов).

Верификация: пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия опухоли, пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия лимфатических узлов.

Уточняющая (степень распространения процесса): рентгенография грудной клетки, сканирование, КТ, МРТ, ларинго-бронхоэзофагоскопия, лабораторные тесты (тиреоглобулин, кальцитонин).

При одиночном узле выполняют гемитиреоидектомию.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Тактика при одиночных узлах в железе

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

76. Рак щитовидной железы. Лечение. Выделяют хирургическое лечение, радиойодтерапию и супрессивную терапию.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы; увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов); в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым; кальцинаты в узле гетерогенной структуры.

Хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции и т.д.). При папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без метастазов в регионарных л.у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией

Суппрессивная терапия тироксином: применяется при увеличении секреции тиреотропного гормона. Используется левотироксин в дозе 2.5-3.5 мкг/кг. Эффективен в возрасте до 65 лет, при папиллярном и фолликулярном раке. Нужно контролировать уровень тиреотропного гормона в крови.

Заместительная гормональная терапия левотироксином, выполняется при удалении щитовидной железы, для устранения гипотиреоза. Выполняется людям старше 65 лет, при наличии осложнений супрессивной терапии, в случае стойкой ремиссии заболевания больше 15 лет. Доза 1.6 мкг/кг 1 раз в 6 месяцев пожизненно.

Радиойотерапия применяется после хирургического лечения с целью уничтожения тиреоидной ткани, предупреждения рецидивов. Используется йод-131. Вводят через 6 недель после операции. Перед этим проводят сканирование. Также используется абляция (применение высоких доз йода-131 – 100-200 мКю).

Лучевая терапия применяется при невозможности хирургического лечения, отказа пациента, опухолевом распространении, при анапластическом раке в дозе до 60 Грей.

Химиотерапия: применяется доксорубицин, блеомицин, этоплазид.