68. Рак молочной железы. Классификация. Характеристика клинических форм.

Классификация из лекции:

Гистопатологическая: аденокарцинома: инвазивная, неинвазивная.

По локлизации: дольковая, протоковая. Б-нь Педжета.

Клинически: 1) узловая

2) диффузная: отёчная, отёчно-инфильтративная.

Поражается:1) сосок (псориазоподобная, экземоподобная, язва), 2) молочная железа, 3) и сосок и молочная железа.

ΤΝΜ-классификация. Стадия устанав-ся при первичном обследовании больной, затем уточняется после операции (ρΤΝΜ). Группировка по стадиям: Стадия 0, 1, 2А, 2В, ЗА, ЗВ,ЗС, 4.

По степени дифференцировки:

G1 — опухоль с высокой степенью дифференцировки.

G2 — опухоль со средней степенью дифференцировки.

G3 — опухоль с низкой степенью дифференцировки и недифференцированная.

Из книг: Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез:

1. Эпителиальные опухоли

а) доброкачественные:1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома 2) аденома

б) злокачественные: рак молочной железы

2. Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей

3. Смешанные опухоли: а) фиброаденома б) листовидная (филлоидная) опухоль в) карциносаркома

4. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз)

5. Опухолеподобные поражения: а) эктазия протоков б) гинекомастия.

Гистопаталогическая классификация опухолей молочной железы: аденокарцинома:

A. Неинвазивный рак (in situ): внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ·, дольковый (лобулярный) рак in situ.

B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): протоковый; дольковый; слизистый (муцинозный); медуллярный (мозговидный); тубулярный; апокриновый; другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

С. Особые (анатомо-клинические) формы: рак Педжета; воспалительный рак.

Клинические формы рака молочной железы:

1. Узловая форма. Встречают наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — поздний симптом заболевания.

Увеличение или уплотнение подмышечных л.у. даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Можно определять «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы.

Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте опухоли.

2. Рак Педжета - локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой рака молочной железы. Характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется. При прогрессировавший заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой формой рака. В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не обращает внимания на изменения соска.

При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани железы под соском.

По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.

3. Диффузные формы:

а) Маститоподобная форма

Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров, напряжена. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит), гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь. В глубине пальпируют болезненный инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое.

В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

б) Рожистоподобный рак

Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.

УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).

в) Отёчная форма

Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия кожи, наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности. Эхографическим признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически можно определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже — Т4Ь.

г) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.

Скрытый (оккультный) рак

Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов без определяемой клинически опухоли в самой железе.

При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, тонкоиголвной аспирационной биопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ. МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.