65. Рак легкого. Классификация. Диагностика. Виды скрининга.

Клинико-анатомическая классификация

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треуг-й формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средост-я в сторону поражения.

б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль - имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимф-х сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - в сторону корня.

б) пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.

в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль.

3. Атипические формы:

а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается.в л.у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов. Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме. Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.

Классификация по стадиям (0,IA(B), IIA(B),IIIA(B),IV), по TNM.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный,мелкоклеточный, базалиодный;

2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием слизи, со смешанными подтипами;

3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;

4) железисто-плоскоклеточный рак;

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;

6) карциноид: типичный, атипичный;

7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы;

8) неклассифицируемый рак.

II. Мелкоклеточный рак:

1) мелкоклеточный, комбинированный.

Обязательные методы диагностики: Рентгенография в 2 проекциях; Томография для изучения состояния бронхиального дерева; Томограмма периферической тени в лёгком; Контрастирование пищевода; Бронхоскопия; Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого); Биопсия увел-х лимфоузлов.

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

Верификация: цитологическая, гистологическая. Материал – мокрота (утренняя) – выявление атипичных кл-к не менее 5, также при эндоскопии, пункция л-х узлов, пункц. трепанобиопсия, плевральная ж-ть, лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия при наличии асцита, чрезкожная пункция при наличии узлов в лёгких.

Уточняющая диагностика:Компьютерная (ЯМР) томография; Остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости; Ангиография; Медиастиноскопия (томия); Лапароскопия; Прескаленная биопсия; Биопсия костного мозга, рентгеноскопия, эзофагография, сканирование средостения с Ga67, медиастиноскопия и торакоскопия, флебография.

Rg картина. Гиповентиляция или ателектаз участка легочной паренхимы может оказаться единственным признаком новообразования. Вначале возникает локальная эмфизема. Если опухоль полностью перекрывает просвет бронха, то выявляется участок затемнения. Сегментарные и долевые ателектазы обычно имеют треугольную форму с основанием, обращенным к периферии. При перибронхиальной форме рака часто удается выявить изображение самого опухолевого узла. Наиболее труден для первичной диагностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль стелется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровождается гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые тени, расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого. Если ателектаз существует продолжительное время, то в нем развивается фиброзная ткань, дающая интенсивное однородное затемнение. Нередко при Rg выявляется плевральный выпот, который может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавлением крупных сосудистых стволов или же диссеминацией опухоли по листкам плевры и перикарду. В случаях периферического рака основным Rg симптомом будет визуализация тени опухоли, которая чаще всего представляет собой образование округлой формы с волнистым или неровным контуром. По периметру узла могут располагаться лучистые тени, возникающие как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму. Частый рентгенологический симптом — появление «дорожки», направленной в сторону корня легкого, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы.

Для полостной формы периферического рака характерна различная толщина стенки очага деструкции, которая в одних участках периметра новообразования выглядит массивной, а в других - более тонкой. В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань. Если полость сообщается с бронхом, то под влиянием бактериальной флоры детрит разжижается, на фоне тени опухоли выявляется горизонтальный уровень. Большие трудности в установлении первичного диагноза рака легкого возникают в случаях, когда размер опухоли не превышает 1 см. Маленькая карцинома обычно дает теневое изображение низкой интенсивности, округлой или полигональной формы. Малый рак может проявляться рентгенологически как участок тяжистости или тонкостенная полость.

Вторым обязательным методом является бронхоскопия. Эндоскопическими признаками рака являются: визуальное обнаружение опухоли, ригидное сужение стенки бронха, уплощение карины или шпоры устья бронха, кровоточивость слизистой и так называемое «мертвое» устье, когда бронх не участвует в дыхании. У больных центральным раком легкого этот метод позволяет верифицировать диагноз в 80—100% наблюдений, а при периферических новообразованиях — в 30—45% случаев. Для обнаружения периферических карцином используются катетеризация бронха и срочное цитологическое исследование, что позволяет увеличить процент верификаций почти в 2 раза.

Трансторакальная пункционная биопсия (под Rg контролем).

При центральных карциномах для верификации диагноза следует назначать цитол-ое иссл-е мокроты.

Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства используется ультрасонография, КТ и радионуклидная диагностика, лапароскопия. Обнаружение костных метастазов - остеосцинтиграфия с Ts".

Обследование больных мелкоклеточным раком имеет ряд особенностей. Остеосцинтиграфия и КТ головного мозга являются обязательными методами диагностики. Помимо этого необходимо выполнять биопсию костного мозга и эксцизию глубоких шейных лимфатических узлов (операция Даниелса).

Скрининг – массовое обследование населения с целью выявления лиц с определённой болезнью.

Для скрининга рака лёгкого используют Rg исследование лёгких 1 раз в год, цитологическое исследование мокроты, 1 раз в год.низкодозовая КТ.