43.Химиотерапия.Осложнения химиотерапии.Диагностика.Лечение.

Лекарственное лечение с целью получения противоопухолевого эффекта путем необратимого разрушения злокачественных клеток или торможения их пролиферации носит название химиотерапии. А. Побочные аффекты химиотерапии по механизму развития представле­

ны большой группой осложнений в виде местных и общих проявлений.

I. Осложнения, связанные с цитотоксическим действием препаратов:

1. Местно раздражающее действие (токсические дерматиты и некрозы подкожной клетчатки), флебиты, асептические циститы и серозиты (плеврит, перитонит и др.).

2. Системные, относительно неспецифические эффекты (миелодепрессия, диспепсический синдром, поражения кожи и ее придатков, слизистых оболочек,нарушения репродуктивной функции).

3. Системные, сравнительно специфические побочные действия (нейро-, гепато-, панкреато- и кардиотоксическое, поражения легких, зрительного аппарата и мочевыделительной системы, коагулопатии, поражения зрительного аппарата),эндокриннообменные и хромосомные нарушения, тератогенные эффекты, канцерогенное действие в виде возникновения вторых опухолей.

II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом:

1. Иммунодепрессивное действие (интеркуррентная бактериальная, грибковая,вирусная и протозойная инфекция, обострение хронической инфекции, прогрессирование опухолевог процесса).

2. Аллергические реакции (кожи, пульмонит, анафилактоидные реакции)

3. Аутоиммунные реакции (лейко- и тромбоцитопения, агранулоцитоэ, анемия,васкулиты).

III. Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врожденная сверхчувствительность, идиосинкразия):

1. Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основными

цитотоксически ми свойствами препарата (например, миелодепрессия, независимая от дозы).

2. Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препаратов реакции (лихорадка и др.)

IV. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами (в том числе с прочими противоопухолевыми препаратами):

1. Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов.2. Появление несвойственных цитостатику побочных эффектов за счет образования новых метаболитов или других механизмов.

3. Усиление цитостатиком токсичности других лекарственных средств.

Б. Побочные эффекты химиотерапии по времени возникновения

I. Непосредственные (немедленные) - возникают в течение нескольких минут, часов или максимум суток после введения препарата. К ним относятся рвота, тошнота, лекарственная лихорадка, гипотонический синдром, анафилактоидные и идиосинкразические реакции.

II. Ближайшие - развиваются во второй половине курса печения и обусловлены достижением критической суммарной дозы цитостатика. К этой группе относятся миелодепрессия, диспепсический синдром (диарея), поражения слизистых оболочек (мукозиты), неврологические и аутоиммунные нарушения, нефротоксичность, токсические пульмониты, миокардиопатии, иммунодепрессия

и эндокринно-обменные нарушения

.III. Отсроченные - выявляются через 1-6 недель после окончания курса и проявляются миелодепрессией, полиневритами и признаками гепатотоксичности.

IV. Отдаленные - проявляются позднее 6-8 недель после окончания химиотерапии, но чаще в более поздние сроки (иногда спустя годы латентного периода). К отдаленным побочным эффектам относят кардиотоксическое действие антрациклинов (чаще доксорубицина) в виде тяжелой миокардиопатии или канцерогенное действие препаратов на организм.

В. Побочные эффекты химиотерапии по патогенезу. В патогенетическом аспекте побочные эффекты противоопухолевых препаратов могут быть разделены на первичные, связанные непосредственным побочным действием цитостатиков; вторичные - опосредованные и являющиеся следствием первых

дозозависимые и не зависящие от дозы препарата (индивидуальная непереносимость, влияние

модифицирующих факторов)

Г. Побочные эффекты химиотерапии По степени

тяжести побочные эффекты химиотерапии разделяются от 0 (отсутствие) и 1 степени (незначительные) до 2 (умеренные), 3 (тяжелые) и 4 (угрожающие жизни).Дальше идет лечение.

Кожные аллергические реакции в виде крапивницы, покраснения кожи, зуда и подъема температуры

Алопеция В качестве наиболее эффективного метода предупреждения алопеции

предлагается использование до и после введения цитостатиков охлаждающего

волосистую часть головы устройства (шлем с Холодовыми элементами

3. Миелодепрессия (лейко- и тромбоцитопения, анемия)-заместительная терапия,эритропоэтин.

4.2. М укозиты и диарея.Лейковорит 5. Расстройства репродуктивной ф ункций у мужчин (угнетение сперматогенеза) и женщин (подавление функции яичников с нарушениями менструального цикла, вплоть до аменореи)Для женщин контрацептив микрогинон

7. Синдром распада опухоли,характеризуется развитием лактат-ацидоза и электролитных нарушений- гиперурикемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии.Профилактике и лечение синдрома распада опухоли. Перед началом химиотерапии лейкозов, лимфом, опухолей с большим объемом опухолевой массы рекомендуется обильное питье, предлечебная гидратационная терапия в течение 24-48 часов. При развитии гиперурикемии показано введение аллопуринола в течение нескольких суток, гидратационная терапия, диуретики. При гиперфосфатемии - прием гидроокиси алюминия, введение физиологического раствора; при гипокальцивмии - прием препаратов кальция внутрь и внутривенно; при гиперка-лиемии - инфузии глюконата кальция, 50% р-ра глюкозы, препарата Kay-Exalate.В случаях отсутствия эффекта, развитии осложнений показано экстренное про­ведение гемодиализа. Важное значение придается проведению компонентной трансфузионной терапии, соблюдению правил назначения парентерального питания и другой симптоматической терапии.

8. Инф екционны е осложнения химиотерапии

• жесткий эпидемиологический режим в онкологических учреждениях;

• тщательный уход за полостью рта, профилактика запоров и мукозита;

• селективная оральная деконтаминация, включающая антибиотики и антимикотики;

• лихорадку, даже однократную, с температурой выше 38,5°С на фоне нейтропении следует расценивать как наличие инфекции, что требует немедленного начала эмпирической антибактериальной терапии и идентификации флоры;

• для лечения инфекционных осложнений в период нейтропении необходимо применение цефалоспоринов III поколения с антипсевдомонадной активностью (фортум, цефабол, цефтриаксон) и/или -лактамных пенициллинов (азпо-циплин, мезлоциллин) с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин), метрони-дазола и амфотерицина-В.

9.1. Кардиотоксичность:протектор кардиотоксичности антрациклинов - кардиоксана.

9.2. Нейротоксичность коррелирует с суммарной дозой оксалиплатина и спонтанно регрессирует после прекращения лечения (4-8 мес) используются большие дозы витамина В12, глютаминовая кислота, прозерин и галантамин. При нейротоксичности других цитостатиков ограничиваются общими детоксикационными мероприятиями и средствами, улучшающими функцию ЦНС (в частности, ноотропными препаратами). 9.3. Гепатотоксичность (внутривенные инфузии растворов глюкозы и альбумина, витамины, эссенциале. гептрал и другие улучшающие метаболические процессы гепатопротекторы)9.4. Нефро- и уротоксичность. В целях снижения степени и частоты нефротоксичности предпринимаются попытки снижения кровотока в почках (каптоприл, верапамил), подавления тубулярной секреции почек пробеницином и назначение общего цитопротектора амифостина (этиола).