38. Применение негликозидных кардиотонических средств.

β₁-Адренэргические агонисты.

Допамин. Шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Добутамин. Застойная сердечная недостаточность.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Только внутривенно и только при сердечной недостаточности.

Второе направление патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности – уменьшение нагрузки на сердце.

Классификация средств (рис. 17.6).

Третье направление патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности – подавление избыточной задержки Nа⁺ и воды в организме.

Применяют мочегонные (рис. 17.7).

Петлевые.

Тормозят прогрессирование отеков. Препятствуют развитию отека легких. Уменьшение застоя крови в легких приводит к улучшению оксигенации и функции миокарда.

Гликозидные.

У больных с выраженной задержкой Nа⁺ и воды в организме применяют комбинацию петлевых и тиазидных мочегонных.

Ингибиторы карбоангидразы.

Ацетазоламид.

При назначении больным с хронической сердечной недостаточностью петлевых диуретиков (отдельно или в комбинации с тиазидными) развивается метаболический алкалоз. В его основе лежит гипокалиемия. Алкалоз нарушает функцию сердца. Для его коррекции применяют ацетазоламид.

Калийсберегающие.

Спиронолактон.

Гипокалиемия, развивающаяся вследствие гиперпродукции альдостерона и применения мочегонных способствует развитию аритмий и токсичности препаратов наперстянки. Для профилактики этих осложнений применяют спиронолактон.

Общие комментарии.

При наличии отеков у больных с хронической сердечной недостаточностью назначают: тиазидные мочегонные. Петлевые мочегонные являются очень эффективными. Их держат в резерве для больных с резистентными отеками.

Потеря натрия вызывает вторичную потерю калия. Особенно опасна у больных, получающих препараты наперстянки. Необходимо контролировать уровень электролитов сыворотки. Гиперкалиемию лечат препаратами калия или калийсберегающими диуретиками.

Из веществ, обладающих положительным инотропным эффектом, чаще выбирают сердечные гликозиды (дигоксин), но препараты наперстянки потенциально токсичны и только примерно у 50% больных с нормальным синусовым ритмом они улучшают состояние при застойной сердечной недостаточности. Лучшие результаты получают у больных с фибрилляцией предсердий. В процессе лечения обязательно контролируют ЭКГ.

При хронической сердечной недостаточности полезны сосудорасширяющие средства. Выбор препарата основывается на симптомах. Например, больным одышкой для снижения признаков застоя в легких наиболее показаны венодилататоры. Больным со слабостью и усталостью из-за низкого выброса левого желудочка для повышения сердечного выброса назначают артериальные дилататоры. У всех больных с тяжелой хронической недостаточностью, рефрактерных к лечению, проблема обычно связана со сниженным сердечным выбросом. При этих обстоятельствах требуется расширение артериол и вен.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента эффективнее других сосудорасширяющих средств. Это препараты первой линии для лечения хронической сердечной недостаточности вместе с диуретиками и наперстянкой.

уменьшая пред- и постнагрузку, ингибиторы АПФ замедляют начало клинических проявлений застойной сердечной недостаточности. Таким образом, ингибиторы АПФ эффективны при лечении больных с разной степенью тяжести заболевания: от бессимптомной до тяжелой сердечной недостаточности.