Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования в детской хирургии.

Заведующий кафедрой В.И.Ковальчук

План лекции

I. Особенности хирургии детского возраста

II. Понятие о врожденных дефектах развития.

VI. Методы исследования в детской хирургии.

1. Особенности хирургии детского возраста

Основа детской хирургии - своевременное распознование хирургической патологии и оказание адекватной хирургической специализированной помощи.

Проблема правильного диагноза – это проблема не только специальная, но и социальная. Важная роль отводится этической и деонтологической стороне в профессиональной деятельности

Действующие лица в постановке диагноза:

детский хирург – ребенок – родители

Детский хирург – качества необходимые для высокопрофессиональной деятельности.

1. Доброжелательность, чуткость, приветливость – важнейшие характеристики детского хирурга.

С.Я.Долецкий о неуловимом сходстве всех детских хирургов и их отличии от взрослых хирургов: “они приветливы, контактны, оптимистичны. Они добрее своих коллег, ибо недоброму человеку с детьми работать нельзя”.

2. Внешний вид, стиль и манеры поведения – первый шаг к взаимопониманию, налаживанию контакта с ребенком и родителями.

3. Неторопливость, спокойное поведение – обязательные качества в работе детского хирурга. Кратчайший путь к успеху достигается тогда, когда специалист не делает ничего лишнего, а только необходимое.

Каждый, кто наблюдал за работой известных хирургов в операционной поражались, как при внешней неторопливости движений захватывающе красиво и в кратчайшие сроки выполнялись операции. Это достигалось отсутствием лишних движений, жестов, манипуляций.

4. Коллегиальность – важнейшее качество как характера детского хирурга, так и необходимое условие в профессиональной деятельности.

Больной ребенок - основное действующее звено в диагностическом процессе. Психология больного ребенка в больнице - важнейшая проблема в лечебном процессе, к сожалению мало изученная на сегодняшний день.

Родители

Внимание, терпение и терпимость, понимание и сопереживание – эти качества необходимы детскому хирургу при общении с родителями больного ребенка.

Хирург и родители – единомышленники в борьбе за здоровье и жизнь ребенка. При отсутствии столь желаемого контакта в абсолютном большинстве случаев виноват недостаточно внимательный, недостаточно тактичный, недостаточно терпимый или попросту недостаточно культурный врач.

Особенности лечения хирургической патологии у детей.

Растущий и развивающийся организм ребенка имеет характерные особенности, отличающие его от организма взрослого человека.

Соответственно каждому возрастному периоду соответствуют те или иные заболевания, не наблюдающиеся в других возрастных группах или у взрослых (омфалит, флегмона новорожденных, пилоростеноз)

Причиной кровотечения из кишечника у детей раннего возраста чаще всего являются пороки развития кишечника (дивертикул Меккеля, удвоение). У детей старшего возраста причиной выделения крови из прямой кишки являются заболевания приобретенного характера (полипы, трещины заднего прохода, геморрой).

Операция – один из наиболее ответственных этапов лечения ребенка, и ее необходимость обычно диктуется показаниями к ее проведению.

Абсолютные показания.

Заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: перитонит, ущемленная грыжа, кровотечения и др.

Относительные показания.

Для излечения ребенка требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке: грыжа, водянка яичка, варикоцеле и др.

Противопоказания - состояния ребенка, операции которым не могут выполняться!

Абсолютные противопоказания:

а) дети, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными (анэнцефалия, отсутствие легких, 3-х камерное сердце и др.);

б) ребенок длительное время находится в необратимом коматозном состоянии.

в) перация заведомо не обеспечивает выживание ребенка, а лишь может отсрочить летальный исход.

Относительные противопоказания.

Заболевания дыхательных путей, нарушения питания, диатез, гипертермия, нарушение стула и др.

Оперативные вмешательства и специальные инвазивные методы исследования проводятся лишь с согласия родителей или заменяющих их людей.

При отсутствии возможности извещения родителей о предстоящей операции по абсолютным показаниям, вопрос об операции решается консилиумом из 3 врачей, о чем ставят в известность главного врача.

Оценка состояния больного, решение вопроса о его готовности к хирургическому вмешательству и выбор метода обезболивания определяется многими факторами:

анамнез – сведения о наличии у ребенка и его родителей и родственников осложнений, связанных с анестезией, возникновении гипертермии, аллергических реакций на анестетики, антибиотики.

данные объективного обследования – общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

показатели дополнительных методов исследования.

В зависимости от состояния больного, характера операции и времени, которое осталось до операции, будет проводиться и предоперационная подготовка.

Подготовка к обезболиванию подразделяется на две части: общая и специальная. Общая состоит из психологической, гигиенической и медикаментозной.

Психологическая подготовка чрезвычайно важна у детей.

Если после психологической подготовки сохраняется негативное отношение к операции, необходимо провести усиленную премедикацию с продлением ночного сна и дачей транквилизаторов для снятия эмоционального напряжения.

Гигиеническая подготовка состоит из общегигиенической ванны, подготовки кишечника (клизма на ночь перед операцией и утром в день операции) и опорожнении мочевого пузыря перед операцией.

При плановых операциях ребенок за 4 часа до операции не должен получать жидкости и за 6 часов пищи, включая молоко.

Медикаментозная подготовка. У детей при плановых оперативных вмешательствах медикаментозная подготовка ограничивается внутримышечных введением промедола и атропина за 30-40 минут до наркоза.

Специальную медикаментозную подготовку проводят по особым показаниям, что определяется в каждом случае анестезиологом. В этих случаях назначают антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты, глюкокортикоидные и анаболические гормоны

Предоперационная подготовка новорожденных и недоношенных детей имеет свои особенности. В первую очередь, подготовка предусматривает создание индивидуального микроклимата, профилактику и лечение дыхательной недостаточности, профилактику склеремы, геморрагического синдрома, и, при необходимости, инфузионную и антибактериальную терапию.

Способ обезболивания зависит от характера и объема оперативного вмешательства.

Масочный и внутривенный наркоз применяется при оперативных вмешательствах, выполняемых у ребенка в положении на спине, то есть без ограничения экскурсии грудной клетка, и длительности операции не превышающей 30-45 минут.

Интубационный наркоз обеспечивает эффективную вентиляцию легких. Абсолютными показаниями к нему являются следующие хирургические ситуации:

1. оперативное вмешательство со вскрытием грудной клетки;

2. операции, проводимые в положении, ограничивающем вентиляцию легких (положение Тренделенбурга, положение на боку для люмботомии и т.д.)

3. оперативные вмешательства длительностью более одного часа и операции на голове, шее, в полости рта;

4. все операции выполняемые у новорожденных детей

Ведение послеоперационного периода зависит от возраста ребенка, характера хирургического вмешательства.

Основа послеоперационного ведения:

- профилактика и терапия болевого синдрома,

- профилактика осложнений дыхательной системы,

- диетотерапия и инфузионная терапия,

- профилактика инфекции и уход.

2. Понятие о врожденных дефектах развития (ВДР)

Успешное лечение детей с врожденными аномалиями во многом зависит от своевременной диагностики, правильной тактики в выборе сроков и методов оперативного вмешательства.

Врождённые дефекты развития занимают наиболее высокий процент среди всех наследственных заболеваний у детей.

По данным ВОЗ, ВДР встречаются у 11,3% всех родившихся детей что среди общей детской смертности занимает 3-е место.

Классификация:

1. Врождённые пороки развития (ВПР).

2. Дизрупции.

3. Деформации.

4. Дисплазии.

ВПР – анатомический дефект органа в результате первичного, генетически детерминированого нарушения эмбриональной дифференцировки (агенезия или удвоение почки , атрезия пищевода и кишечника, гипоспадия и др.)

Дизрупция - анатомический дефект органа в результате вторичного нарушения эмбриональной дифференцировки при нормальном генотипе (дефекты вызванные внешними воздействиями на эмбрион – радиация, химические препараты, внутриутробные инфекции, заболевания матери).

Деформация – аномальная форма или аномальные положение части тела, вызванное механической причиной в период внутриутробного развития без нарушения эмбриональной дифференцировки (кривошея, косолапость, воронкообразная деформация грудной клетки и др.)

Дисплазия - морфологический дефект ткани в результате первичного генетически детерминированного нарушения дифференцировки этой ткани (гемангиома, пигментные невусы, неоплазии и др.)

Успешное лечение детей с ВДР во многом зависит от своевременной диагностики, правильной тактики в выборе сроков операции.

Выделяют 5 групп ВДР, в зависимости от показаний к операции:

1. Пороки несовместимые с жизнью (отсутствие лёгких, 3-х камерное сердце, анцефалия, рахишизис и т.д.)

2. Не корригируемые (отсутствие одного лёгкого, почки).

3. Пороки несовместимые с жизнью, но могут корригироваться хирургическим путём (атрезия пищевода, кишечника и т.д.).

4. Пороки не приводящие непосредственно к смерти ребёнка, но приводят к стойкому нарушению функций органа или системы (болезнь Гиршспрунга, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.д.)

5. Пороки развития не приводят к нарушению функций органа и могут оперироваться по косметическим показаниям.

3. Пренатальная диагностика ВДР у детей

- 1-й уровень - женские консультации и родильные дома

- 2-й уровень - медико-генетические консультации и перинатальные центры

- I-й этап УЗИ в 10-14 недель

- II-й этап УЗИ в 18-22 недели

- III-й этап УЗИ в 32-34 недели

А также забор крови у женщин в сроке 16-20 недель для исследования 2-х сывороточных маркеров – альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Классификация ВДР пренатального периода

- 1гр. Корригируемые ВПР

- 2гр. Некорригируемые ВПР

Чем раньше выявляется порок в пренатальном периоде, тем он сложнее и менее курабелен

Аномалии, которые могут потребовать внутриутробного вмешательства

- Обструкция мочеточника

- Диафрагмальная грыжа

- Хилоторакс плода

- Крестцово-копчиковая тератома

- Кистоаденоматозная аномалия легких

Диагностика ВДР постнатального периода

- УЗИ исследование

- Рентгенологические методы исследования,

- КТ, МРТ.

- радиоизотопное исследование.

- Лабораторные методы исследования