Малигнизация язвы

Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%).

Характерные признаки перерождения язвы в рак:

1. Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи.

2. Потеря аппетита.

3. Отвращение к мясной пище.

4. Прогрессирующая потеря массы тела

5. Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.).

6. Размер язвы больше 2,5-3 см.

7. Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%).

8. Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.).

9. Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5-3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6-7 кусочков–биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием.

Лечение малигнизированных язв желудка оперативное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа.

Общие принципы лечения язвенной болезни желудка и 12 пк

В соответствии с показаниями возможно консервативное или оперативное лечение.

Ближайшими задачами консервативной терапии являются:

• снижение желудочной секреции и протеолитической активности желудочного сока;

• ликвидация болевого синдрома;

• подавление воспалительного процесса в язве;

• восстановление основных функций желудка и 12-перстной кишки;

• усиление репаративных процессов в организме;

• нормализация деятельности вегетативной нервной системы, подкорковых структур и ЦНС;

• повышение иммунобиологических возможностей организма.

Противосекреторные препараты

• блокаторы Н₂ рецепторов гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин, ильфанин, квамател и др.);

• производные бензимидазола, блокирующие фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты (омепразол, омез, мепрал, огаст, лосек);

• антихолинэстеразные средства (атропин, платифиллин, хлоразил и др.).

Антацидные препараты и адсорбенты

• растворимые (бикарбонат натрия, смесь Бурже)

• нерастворимые (карбонат кальция, гидроокись алюминия, альмагель, фосфолюгель)

• комбинированные препараты (викалин, викаир и др.)

Анальгетики и спазмолитики (баралгин, триган, спазмалгон, но-шпа, папаверин)

Цитопротекторные средства

• простогландины (цитотек, мезопростол, энпростил);

• препараты местного защитного действия (де-нол, сукрафальк, софалкон и др.);

• слизеобразующие средства (карбеноксолон, ликвиритон – связывают желчные кислоты, показаны при ДГР).

Репаранты

• препараты, восстанавливающие нарушенную регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны (метилурацил, нуклеинат натрия, рибоксин, витамины, масло облепихи, алантон);

• анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, феноболин и др.);

• препараты, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, актовегин и др.).

Седативные препараты (валериана, элениум, диазепам, эглонил и др.)

Антигелиобактерные – препараты (де-нол в сочетании с ампициллином, амоксициллином, трихополом, фуразолидоном и др.)

Показания к операции при язвенной болезни

Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями.

Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; множественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией.

В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка:

• неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника);

• язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см);

• язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см);

• язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.);

• часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки.

При язвенной болезни пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике.

При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины.

Выбор метода и объема операции

В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.

I. При язвенной болезни 12ПК применяются различные виды ваготомий:

• Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафрагмальная

• Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку

• Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.

• Серозно-мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2,5 см.

• Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.

В случае, если язвенная болезнь 12ПК осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями :

1. С сохранением привратника

• дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке-Микулича и др.);

• бульбодуоденостомия.

2. С разрушением привратника:

- пилоропластика по Гейнеке-Микуличу;

- пилоропластика по Финнею;

- гастродуоденостомия по Джабулею;

- гастроэнтеростомия.

При сочетании язвенной болезни 12ПК с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).

II. Резекция желудка показана при хронических язвах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.

В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 - при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо- или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.

Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:

1. Бильрот I (по Габереру-Финнею, пилосохраняющие и др.)

2. Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и др.).

3. По Ру и ее модификации.

4. Проксимальная резекция желудка.

Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс-гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично-реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг-синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично-реконструктивная резекция желудка с У-образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично-порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана-инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.

Если пилорический жом не вовлечен в рубцово-язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям - применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).

В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12-перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро - или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.

Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).

Гастроэнтеростомия - оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией

Послеоперационные абдоминальные осложнения

• Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• Расхождение швов анастомозов.

• Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.

• Послеоперационный панкреатит.

• Послеоперационный перитонит.