Внутренние / Артериальная гипертензия и гипертгоинческие кризы
.rtfТаблица 9. Причины неадекватного снижения АД
Псевдорезистентность
Отсутствие приверженности к лечению
перегрузка объемом
Избыточное потребление поваренной соли
Неадекватная диуретическая терапияГипертензия "белого халата"
Псевдогипертензия у пожилых людей
Использование обычной манжетки у больных с ожирениемЛекарственные причины
Низкие дозы назначаемых антигипертензивных препаратов
Нерациональные комбинации
Взаимодействие с другими препаратамиСопутствующие заболевания и состояния
Прогрессирующий нефросклероз
Курение
Нарастающее ожирение
Ночное апноэ
Инсулинорезистентность\гиперинсулинемия
Злоупотребление алкоголем
Поражение головного мозга
Комментарий к табл.9. Весьма серьезной проблемой представляется отсутствие приверженности пациентов к назначенной терапии. Это не только банальная безалаберность и, как следствие, несоблюдение режима лечения. Больные непривержены к лечению в силу экономической ситуации, привязанности к "старым и привычным" методам и средствам лечения, определенного недоверия к рекомендуемым им лекарственным средствам, Именно поэтому одной из основных задач врача становится донесение до пациента в доступной для него форме аргументированной информации о необходимости проведения выбранной схемы лечения. Из иных причин неэфективности лечения следует обратить внимание на перегрузку объемом в связи с неадекватной диуретической терапией. Напомним, что одним из принципов назначения диуретиков в качестве антигипертензивных средств является выбор режима "малых доз",например гипотиазида в суточной дозе 12,5 мг однократно, что никак несопряжено со значимой потерей жидкости. Напротив, назначение упомянутого класса препаратов в традиционных дозах, принятых для стимуляции диуреза, неизбежно ведут к интенсивному восполнению пациентом потерянной жидкости.
Сочетание ряда антигипертензивных средств (бета-блокаторы,, ингибиторы АПФ, диуретики) с нестероидными противовоспалительными средствами) ведет к снижению их гипотензивного эффекта
5. Гипертензивные кризы
Гипертензивный криз - это остро развивающееся нарушение регуляции системного и регионарного (преимущественно мозгового) кровообращения, проявляющееся быстрым и значительным повышением АД и клинической симптоматикой поражения органов мишеней.
Особенности криза:
1. Повышение АД (систолического на 20-100 мм рт.ст.,диастолического - на 10-5 мм рт.ст.),
2.На регионарном уровне - расстройства кровотока (мозгового, коронарного, почечного) в виде ишемии, стаза крови, тромбозов, диапедезного кровотечения.
3.Нарушения водно-электролитного обмена
Таблица 10. Классификация гипертензивных кризов
По клиническому развитию Нейровегетативная форма- криз 1 типа
Отечная (водно-солевая ) форма - криз 2 типа
Судорожная формаПо преимущественному поражению органов-мишенейЦеребральный
Кардиальный
Ренальный
Гипертензивное поражение органа зренияПо состоянию центральной гемодинамикиГиперкинетический
Эукинетический
НормокинетическийПо срочности оказания помощиНеотложное состояние
Экстренное состояние
Комментарий к табл.10. Мозговой - клиника острой энцефалопатии.
Кардиальный - явления левожелудочковой недостаточности, стенокардия, аритмия. Почечный - протеинуруя, гематурия, азотемия.
Гиперкинетический тип - увеличение сердечного выброса (УО и МО), при нормальном или сниженном общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС). Гипокинетический тип - снижение выброса при резком росте ОПС. Эукинетический тип - выброс существенно не изменен, ОПС повышено умеренно.
Под неотложным состоянием понимают такую клиническую ситуацию, когда необходимо снижение АД, но процесс снижения можно проводить плавно в течение нескольких часов. Экстренное состояние- снижение АД необходимо провести немедленно( максимум в течение 1 часа).
Более подробно о трех основных формах кризов( М.С.Кушаковский,1996):
Нейровегетативная - с преобладанием гиперадренерического синдрома.
Отечная - с преобладанием синдрома нарушений водно-солевого обмена.
Судорожная - с признаками далеко зашедшей энцефалопатии.
Нейровегетативная - внезапное начало, возбуждение, страх, сухость во рту. влажная кожа. первоначально гиперемия, а затем и бледность кожи, обильное мочеиспускание, тахикардия, напряженный пульс, экстрасистолия., рост АД преимущественно за счет систолического, глухой 3 тон на верхушке сердца при аускультации, резкий акцент 2 т на аорте. На ЭКГ - укорочение PQ , появляются равносторонние увеличенные зубца Т, либо усугубляются явления гипертрофии и перегрузки, электрическая ось сердца ( ЭОС) отклонена влево. Рост УО, МО, фракции выброса, уменьшение артерио-венозной разности по кислороду и времени полного кругооборота крови.
В основе лежит резкая активация симпато-адреналовой системы, в то же время отчетливого роста содержания катехоламинов в плазме и их экскреции с мочой выявить не всегда удается. Такую форму криза иначе называют адреналовыми или 1 -го типа. Течение как правило относительно благоприятное.
Сходная клиническая картина наблюдается при диэнцефальных кризах- быстрое, но умеренное повышение АД в сочетании с весьма пестрой симптоматикой: страх, возбуждение или сонливость, краска "стыда"- гиперемия лица и шеи, бледные ,холодные конечности, потливость. тахикардия, учащенное мочеиспускание.
Отечная форма - развитие постепенное, сонливость, вялость, адинамия, дезориентация, бледное одутловатое лицо,периорбитальный отек, кожа предплечий напряженная, пальцы рук отечны, утолщены, снижение диуреза, тяжесть в области сердца, перебои, пульс имеет тенденцию к урежению, напряжен, рост систолического и диастолического АД, либо только дистолического, уменьшение пульсового давления, на верхушке выслушивается 3-й тон, акцент 2-го т. на аорте, может быть систолический шум как следствие нагрузочной ишемии субэндокардиального слоя и папиллярных
мышц. снижение фракции выброса. На ЭКГ - увеличение гипертрофии и перегрузки, ЭОС резко смещается влево, субэндокардиальная ишемия, нарущения проводимости по левой ножке п.Гиса.
зЭту форму именуют иногда кризом 2-го типа, или норадреналовым. Протекают тяжело, нередко осложняются инфарктами. инсультами, сердечной астмой и отеком легких.
Данный вариант встречается у больных с гипергидратационной (объем-Nа-зависимой) формой гипертензии, особенно у женщин. кризу может предшествовать озноб, усиление внешних признаков задержки жидкости, мышечная слабость, зависящая от дефицита калия.
У таких больных быстрее, чем у прочих происходит накопления Na и воды при систематическом приеме нейротропных гипотензивных (кроме бета-блокаторов), вазодилататоров и антагонистов кальция, провоцируя вторичные водно-солевые кризы.
Обоим вышеописанным вариантам кризов присущи мозговые явления: мелькание "мушек" перед глазами, головные боли, головокружение, онемение конечностей, снижение чувствительности, слабость в конечностях и пр.
Судорожная форма- острая, быстро развивающаяся тяжелая энцефалопатия, В основе - утрата способности к ауторегуляторному защитному сужении. мозговых артериол в ответ на резкое повышение АД с развитием отека мозга. Клиника - потеря сознания, клонико-тоноческие судороги, отек мозга продолжается о нескольких часов до нескольких суток. По окончании приступа - пациент может находиться в бессознательном состоянии, судорожный синдром, амнезия, нарушения зрения, существует угроза субарохноидального кровоизлияния.
Экстренной госпитализации и неотложных мероприятий требует осложненный гипертензивный криз (ГК) ,представляющий угрозу для жизни больного. Подобный ГК диагностируют в случае развития следующих состояний: инсульт( ишемический или геморрагический), субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, расслаивающая аневризма аорты, левожелудочковая недостаточность, отек легких, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, эклампсия, ОПН, гематурия, тяжелая ретинопатия.
Неосложненный ГК при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации.
Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
1. Определить темп снижения АД
2. Определить форму криза у данного пациента
3. Выбрать препарат , либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентарельный, пероральный и пр.).
4. Определить уровень искомого АД
Экстренное снижение АД ( за 15-30 минут) показано в случае развития криза , угрожающего жизни больного.
К таковым состоянием могут быть отнесены:
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:
-острый инфаркт миокарда ,
-геморранический инсульт,
-отек легких,
-расслаивающая аневризма аорты,
-послеоперационная гипертензия,
-эклампсия.
Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:
гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,
злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт. ст.,ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,
ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,
неостанавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.
При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:
-АД в момент оказания помощи,
-АД, являющееся привычным,
-АД, являющееся минимально допустимым
Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое.
В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД!
Терапию можно начинать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, бета-блокаторы). Ниже будут представлены схемы купирования кризов различных типов В таблю 11 предлагаются препараты, рекомендуемые для такой терапии.
Комментарий к табл.11. Приведенна таблица представляет собой рекомендации экспертов Российского научного общества по изучению АГ. При купировании ГК первоначально следует добиться снижения АД не более чем на 25% ( в течение от нескольких минут до 2-х часов), затем обеспечить дальнейшую гипотензию до уровня 160 и 100 мм рт.ст. (в течение 2-6 часов).
Следует избегать чрезмерного снижения АД из-за опасности развития ишемии головного мозга, миокарда или почек. Обеспечивается контроль АД с 15-30-минутным интервалом. При увеличении АД > 180 и 120 мм рт.ст. назначается перорально быстродействующий препарат с адекватной кратностью и в адекватной дозе. Только после стабилизации АД целесообразно назначение длительно действующее антигипертензивное средство.
При выборе препарата целесообразно исходить также из состояния центральной гемодинамики( гиперкинезия и пр.), клинической картины развития криза и преимущественного поражения органов- мишеней.
При проведении интенсивной терапии необходимо применять препараты. гипотензивное действие которых прогнозируемое и легко контролируется при капельной инфузии- нитроглицерин, ниприд, арфонад, дроперидол. Возможно внутривенное повторное дробное введение лабетолола (либо инфузия), вполне управляемы нифедипин, клофелин, чего нельзя сказать о ганглиоблокаторе типа пентамина - риск гипотонии крайне велик, особенно у пожилых людей..
Предлагаемая схема купирования кризов:
I . Базовым препаратом считается нифедипин
Начальная доза - 10 мг , эффект при разжевывании через 10-15 мин.
Допустимо повторное применение препарата по 10 мг через 20-30 минут, далее через 1-2 часа до общей дозы 60 мг.
II. Дальнейшие действия дифференциированы в зависимости от формы криза:
Нейровегетативная форма:
1. Клофелин 0,5-1,0 0,01% р-ра в 20,0 физ.р-ра внутривенно медленно в течение 7 минут.
2. Лабетолол внутривенно по 40-50 мг за минуту ло 200 мг, либо 200 мг капельно.
3. Лазикс 40-80 мг внутривенно.
Отечная форма:
1. Лазикс 40-80 мг внутривенно, гипотензивный эффект (через 10-20 мин) может опережать диуретический.
2, Калий в составе инфузии , либо перорально.
3. Каптоприл по 25 мг (внутрь или сублингвально) через 30 минут в течение 1,5-2 часов.
Судорожная форма:
1,Диазепам - 10-30 мг внутривенно + 10-20,0 сернокислой магнезии внутривенно капельно
2. Лазикс -80-120 мг внутривенно
3. Лабетолол
4. Арфонад 250 мг в 250 мл физ.р-ра капельно со скоростью 1-3 мг/ мин.
Криз при феохромоцитоме:
1. Подъем головного конца кровати на 45 градусов, что может способствовать ортостатическому снижению АД.
2. Фентоламин, Арфонад или лабетолол
3. Натрия нитропруссид
4. Дроперидол
5. После введения а-блокаторов - пропранолол ( для устранения тахикардии)
Криз при эклампсии:
1. Гидралазин или Диазоксид
2. Лабетолол
3. Магнезия
4. Диазепам.
Диуретики не показаны
Кризы на фоне левожелудочковой недостаточности:
1. Нитроглицерин и нитраты
2. Петлевые диуретики
3. Каптоприл
4. Натрия нитропруссид
6.Диагностическое заключение
Экспертами рекомендуется использование термина "артериальная гипертензия" для обозначения состояния , характеризующегося повышением уровня АД и поражением различных органов-мишеней. Степень повышения АД достоверно не коррелирует с повреждением органов-мишеней, не существует уровня АД за которым стоит резкое скачкообразное увеличение риска осложнений . Следовательно, АД, как таковое , не может быть использовано в качестве диагностического критерия. Оценка степени "истинной" гипертензии требует отмены антигипертензивных средств, в связи с чем уровень АД не может быть диагностическим параметром у пациентов, получающих лечение.
АГ подразделяют на осложненную и неосложненную формы в зависимости от органных поражений. Выделение же степени риска позволяет оценить прогноз и выделить приоритеты в дальнейшем ведении пациента. ниже приводится информация для адаптации тактики разделения пациентов по степени риска с традиционными клиническими заключениями (табл..12 и 13).
Таблица 12. Стратификация риска и диагностическое заключение
Критерии рискаДиагностические критерииТрадиционная клиническая оценкаАльтернативная клиническая оценкаНизкий риск (Риск 1)Степень АГ I, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний Транзиторная гипертония,НЦД,Пограничная гипертензия, ГБ 1 стадииАртериальная гипертония,неосложненная форма. Риск 1Средний риск (Риск 2)II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеванийГБ 1 стадии
ГБ 1 стадииАртериальная гипертония,неосложненная форма. Риск 2Высокий риск (Риск 3)I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска другие факторы риска,нет ассоциированных заболеванийГиперт.б-нь 2Артериальная гипертония,осложненная форма. Риск 3Очень высокий риск (риск 4)I-III степень АГ+\- сахарный диабет+\- другие факторы риска.есть ассоциированные заболевания и (или) состоянияГиперт.б-нь 3Артериальная гипертония,осложненная форма. Риск 4
Таблица 13
Возможные диагностические заключенияАртериальная гипертония I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Неосложненная форма,Риск 1 или 2, Перечисление факторов риска (Например,дислипидемия ).
Артериальная гипертония I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения).Осложненная форма, Риск 3 или 4.
Артериальная гипертония с преимущественным поражением сердца
Артериальная гипертония с преимущественным поражением мозга
Артериальная гипертония с преимущественным поражением почек
Гипертоническая ретинопатия
7. Антигипертензивные средства, применяемое в России
В заключении приводим перечень рекомендуемых к применению на территории РФ антигипертензивных средств с учетом их распространенности и на Саратовском фармацевтическом рынке(табл.13). Упомянуты также кратность назначения и суточная доза предлагаемых препаратов. Особо хочется обратить внимание на отсутствие в этом перечне клонидина (клофелина), которому , как было показано выше, отводится достойное место в терапии, направленной на ликвидацию кризового повышения АД, и препаратов раувольфии , традиционно применяемых в нашей стране до сих пор в виде комбинированных лекарственных средств типа адельфана, синепреса и пр.
Таблица 14.Основные антигипертензивные препараты, зарегистри*************
********
*************************************
*********
********
***************
*********
****************
**********
*********
********
***********
*******
*******
**********
************
**************
**********
********
**********
********
*********
************
************
***********
************
**********
************
*********
**********
************
*********************
********
************
***************************
***********
************
*******************
******пин (пролонгированная форма)
Амлодипин
Исрадипин
Лацидипин
Фелодипин
Верапамил
Верапамил ретард
Дилтиазем
30-120 (1)
2,5-10 (1)
5-20 (10
2-4 (1)
2,5-20 (1)
120-480 (2)
240
180-360 (2-3)Ингибиторы АПФ
Каптоприл
Лизиноприл
Моэксиприл
Периндоприл
Рамиприл
Трандолаприл
Цилазаприл
Зналаприл
25-100 (2-3)
2,5-40 (1)
7,5-15 (1)
4-8 (1)
1,25-20 (1)
1-4 (1)
2,5-5 (1)
5-40 (1-2)Антагонисты АТ1-рецепторов
Лозартан
Вальсартан
Ирбесартан
Телмисартан
25-100 (1-2)
80-320 (1)
150-300 (1)
40-80 (1
Специальных комментариев, по всей видимости , данная таблица не требует. Возможно целесообразным будет еще раз подчеркнуть, что выбирая препарат (ы) для лечения АГ , врач должен быть ориентирован в особенностях его фармакодинамики, побочных эффектах и возможных осложнениях при применении, , оперировать адекватными терапевтическими разовыми и суточными дозами антигипертензивных средств, учитывать социально-экономический статус пациента и его приверженность назначенной терапии.
Таблица 11. Антигипертензивные препараты для купирования кризов
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ПрепаратДоза и способ введенияНачало\продолжительнсть действияПобочные эффектыСпец.показания,предостереженияНитропруссид натрия0,25-10 мкг \(кг.мин) в\в инфузияНемедленное \
2-5 минутТошнота, рвота,потливость,мышечные подергивания,цианатная интоксикацияБольшинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией.Нитроглицерин5-100 мкг\мин,в\в инфузия2-5 мин\3-5 минГоловная боль,тошнота,меггемоглобине-мия,толерантность при продолжительном действииКоронарогенная ишемияЭналаприлат1,25-5 мг каждые 6 час, в\в15-30 мин\ часВариабельность ответа,существенное снижение АД при гиперренинемииОстрая левожелудочковая недостаточность,избегать при остром инфаркте миокардаГидралазина гидрохлорид10-20 мг в\в инфузия ,10-50 мг в\м10-20 ми,20-30 мин\3-8 часТахикардия,головная боль,приливы,рвота,усиление стенокардииЭклампсияФуросемид20-40 мг в\в или в\м5 мин\2-3 часПри частых назначениях снижение слуха,выраженная потеря Na,КПентамин0,2-0,5-0,75 мл в 20 мл р-ра в\в,0,3-1,0 5% р-ра в\м5-15 мин\3-4 часОртостатический колапс,парез кишечника.атония мочевого пузыряОсторожно в пожилом возрасте.остром инфаркте.предродовом периоде,почечной недостаточностиДиазоксид50-300 мг в\в,болюс, можно повторно или 15-30 мг\мин в\в инфузия2-4 мин\6-12 часТошнота, приливы, тахикардия,стенокардия, снижение тонуса маткиОтсутствие возможности интенсивного мониторированияФентоламин5-15 мг в\в1-2 мин\3-10 минТахикардия.приливы,головная больИзбыток катехоламиновКлонидин0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мг в\м3-6 мин\2-8 часОсторожно при сердечной недостаточности, депрессииПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Клонидин0,15-0,3 мг перорально или сублингвально15-20 мин
30-60 мин\8-12 часСухость во рту, седативный эффектС осторожностью у пациентов с АВ блокадой II-III cт,,брадикардией.синдромом слабости синусового узлаНифедипин5-20 мг перорально, сублингвально5-10 мин
15-20 мин\4-6 часГоловная боль, тахикардия. приливы. головокружение, стенокардияОпасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозгаКаптоприл6,25 -50 мг перорально15-60 мин\4-6 часТяжелая гипотензия при гиперрениновом состоянииОпасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного снижения АД при гиповолемии