Ситуационные задачи:

Задача “ 1

В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в мелких суставах, субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос. Больна в течение 2-х лет. В начале отмечались только суставные явления в виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти, лучезапястных суставов; СОЭ 28 мм/час. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель, одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице появились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных межфаланговых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке; АД 150/100 мм рт.ст. При рентгеноскопии легких - плевродиафрагмальные спайки; утолщение междолевой плевры, увеличение левого желудочка. Анализ крови: Нв 106 г/л, эритроцитов 3,2х10¹², лейкоцитов 4,3х10⁹ ,(формула без особенностей); СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи: плотность 1016, белок 1,65%, в осадке эритроцитов 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 4-5 в поле зрения.

I. Наиболее вероятный диагноз:

1. Ревматоидный полиартрит

2. Ревматизм

3. СКВ

4. Хронический гломерулонефрит

5. Системная склеродермия

II. С какого препарата Вы начнете лечение?

1. Индометацин

2. Преднизолон

3. Хлорбутин

4. Циклофосфан

5. Вольтарен

Задача № 2

Больная 56 лет предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, I плюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах кистей, временами опухание коленных суставов. Указанные явления, периодически усиливаясь, беспокоят много лет. Объективно: повышенного питания, коленные суставы увеличены за счет утолщения капсулы, в полости правого - небольшое количество выпота. При пальпации суставов во время движения - грубый хруст, активные и пассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены у основания, где пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышц бедер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет. АД 160/100 мм рт ст. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анализ крови Нв 120 г/л, эритроцитов 4х10¹²/л, лейкоцитов 5,3х10⁹/л (формула без особенностей); СОЭ 23 мм/час. С-реактивный белок (+). При электрофорезе белков сыворотки-а₂-глобулины 11%. Рентгенография суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз.

I. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Подагра

2. Ревматоидный полиартрит

3. Деформирующий остеоартроз

4. СКВ

5. Ревматизм

II. Какие лекарственные препараты наиболее целесообразно назначить:

1. Цитостатические средства

2. Кортикостероиды (внутрь)

3. Нестероидные противовоспалительные средства

4. Внутрисуставное введение кортикостероидных средств

5. Препараты золота

Эталоны ответов на учебные задачи:

Ответы на задачу № 1

I - 3; II - 2

Ответы на задачу № 2

I - 3 II - 3

Задачи для самостоятельной подготовки

Задача № 1.

Больная С., 34 лет. С 18-ти лет отмечала повышенную зябкость, руки всегда были холодными, синюшными. Два года назад стала отмечать неопределенные боли в суставах, чувство онемения в пальцах рук, особенно по ночам. В связи с усилением боли в руках, появлением отечности пальцев рук направлена в стационар с диагнозом синдрома Рейно. При осмотре: пониженного питания, лицо маскообразное, кожа вокруг рта собрана в “кисет”. Кожа пальцев рук бледная, уплотнена. Сердце - умеренное увеличение размеров, тоны приглушены, единичные экстрасистолы. Пульс 80 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД - 115/70 мм рт ст. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено. Живот мягкий, безболезненный.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие сделаете дополнительные исследования и какие Вы ждете изменения, подтверждающие Ваш диагноз? Определите лечебную тактику.

Задача № 2.

Больной М., 43 лет. Заболел полгода назад, когда появились отек и эритема в области орбит, небольшое повышение температуры. Лечился у окулиста по поводу аллергической реакции без четкого эффекта. В последние два месяца орбитальные отеки увеличились и распространились на лицо. Появились жалобы на слабость в руках, шее, затруднение при глотании, жевании, разговоре, боли в мышцах рук и ног. При осмотре: состояние тяжелое. Положение вынужденное - на спине. Активные движения отсутствуют. Поднять голову от подушки не может. Диффузная атрофия мышц. Отек и лиловая эритема в области орбит. Эритема кожи лица и шеи. Капилляриты с изъязвлениями в области пальцевых подушечек. Голос низкий, сиплый с носовым оттенком. Глотает даже жидкую пищу с большим трудом. Сердце - тоны умеренно приглушены, ритмичные. В легких без особенностей. Живот мягкий. Отмечает некоторые затруднения при мочеиспускании.

Какие можете выделить клинические синдромы? Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями будете дифференцировать? Какие дополнительные исследования назначите для уточнения диагноза?

5