4. Обсуждение данных лабораторного обследования:

В целях диагностики нарушения гемостаза проводится коагулологическае обследование:

• определение времени свертывания крови по Ли и Уайту (норма 4-5 мин.)

• определение количества тромбоцитов.

• длительность кровотечения по Дьюку (норма 1,5 - 3 мин.). Увеличение этого показателя свидетельствует о снижении количества тромбоцитов, при их нормальном количестве свитетельствует о нарушении их адгизивно - агрегационной функции

• определение фибринолитической активности. Снижение фибринолитической активности свидетельствует о депрессии фибринолиза, гиперкоагуляции

• толерантность плазмы и крови к гепарину. Косвенно свидетельствует о состоянии противосвертывающей системы

• определение времени рекальцификации плазмы (норма 90 - 100 сек)

При выявлении нарушений свертывания крови используют расширенную коагулограмму, которая позволяет определить содержание и активность отдельных факторов свертывающей и противосвертывающей систем.

Общим признком вазопатий является поражение сосудов. Коагулограмма при вазопатиях нормальная. Количество тромбоцитов и их функции не изменены.

Аутоиммунный гемолиз тромбоцитов при болезни Верльгофа сопровождается обнаружением антитромбоцитарных аутоантител, снижением количества тромбоцитов в периферической крови. В костном мозге количество мегакариоцитов достаточно высокое. Нарушаются все фазы свертывания крови (образование тромбопластина, тромбина и фибрина) и ретракция кровяного сгустка. Удлиняется время кровотечения, снижается тромбопластинообразование.

При коагулопатии имеет место дефицит факторов свертывания крови, что сопровождается изменениями коагулограммы:

• замедление времени свертывания крови

• удлинение времени рекальцификации плазмы

• снижение активности прокоагулянтов

• нарушение тромбопластинообразования

• количество и функция тромбоцитов не изменены, в миелограмме изменения не обнаруживаются.

В практике военного врача часто встречаются проявления геморрагического синдрома при:

• огнестрельных ранениях

• тяжелых механических травмах

• шоках.

При этих состояниях возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. ДВС - синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с агрегацией форменных элементов и геморрагиями — может развиваться при всех видах шоков, отравлениях, сепсисе, новообразованиях, лейкозах, оперативных вмешательствах. Лабораторная диагности его осуществляется с помощью этанолового или протаминсульфатного тестов, снижения антитромбина - 3 и тромбоцитов, обнаружения ПДФ, фрагментации эритроцитов в мазке. Ожоговая болезнь также может осложниться синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При лучевой болезни главным клиническим признаком геморрагичекого синдрома являются кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку и полости. При этом нарушаются тромбопластинообразование, проницаемость сосудистой стенки и уменьшается количество тромбоцитов.

При воздействии отравляющих веществ может появиться повышение свертывающей способности крови сразу после поражения. Напротив, длительное воздействие малых концетраций химических веществ способствует гипокоагулиции за счет снижения активности печеночных прогоагулянтов и тромбоцитарных факторов.

Кровотечения могут характер деструктивной вазопатии, что сопровождается гипокоагуляцией, повышением фибринолитической активности и повышением количества свободного гепарина.

При гравитационных перегрузках развиваются вазо- и капилляропатия за счет микродеструкций сосудистой стенки.

5. Дифференциальная диагностика между основными вариантами геморрагических синдромов проводится на основании анализа типов кровоточивости, клинических особенностей и оценки данных лабораторных исследований, отржающих состояние сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

6. Этиология, патеногенез, классификация.

Гемостатическая система включает коагулянты, тромбоциты и кровеносные сосуды. Надежный гемостаз осуществляется только при тесном взаимодействии всех трех составных частей этой системы.

Обращается внимание слушателей на то, что остановка кровотечения из поврежденного сосуда обеспечивается пассивным сдавлением его кровью, излившейся в периваскулярное пространство, рефлекторным спазмом под влиянием катехоламинов, закупоркой этого участка тромбоцитарным тромбом, фибриновым тромбом. Повышенная кровоточивость может развиваться самостоятельно или под влиянием незначительных травм. Кровотечение может происходить под кожную клетчатку, мышцы, суставы, полости, слизистые оболочки, органы (десневые, носовые, маточные, желудочно - кишечностные). Кровоточивочть — основной симпом геморрагического васкулита, гемофилии, болезни Верльгоффа, или же может быть симптомом других заболеваний (анафилактоидная пурпура, авитаминоз C, гормональные нарушения — дизовариальная пурпура), медикаментозных интоксикаций, лучевых поражений.

Классификация геморрагических диатезов включает три основные группы факторов, реализующих состояние кровоточивости:

• патология сосудистой стенки (токсикоаллергическая, воспалительная, инфекционная, интоксикационная и гипоавитаминозная)

• коагулопатии (дефицит свертывающих факторов, избыток естественных и патологических антикоагулянтов, повышенный фибринолиз)

• количественное и качественное изменение тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоастения)