7.4.1.2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Снижение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – наиболее частая причина наследственных анемий, связанных с нарушением активности ферментов эритроцитов (так называемых несфероцитарных гемолитических анемий).

Этиология и патогенез.

Развитие дефицита глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы обусловлено развитием точечных мутаций структурного гена, расположенного на Х-хромосоме. Это приводит к уменьшению активности фермента и/или уменьшению его стабильности.

Выделяют две основные мутантные формы (всего известно более 200 различных мутантных аллелей): А (встречается в Африке) и В (характерен для стран бассейна Средиземного моря, Среднего Востока и Юго-Восточной Азии). Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы широко распространен в мире и наиболее часто встречается в тропических и субтропических районах. В России в среднем концентрация патологического гена в популяции невысока (менее 2%), чаще дефицит наблюдается среди жителей Дагестана.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах сопровождается нарушением восстановления НАДФ и глютатиона, В результате снижается устойчивость эритроцитов к воздействию активных форм кислорода, продуцирующихся в организме при приеме ряда медикаментов (антималярийные препараты, сульфаниламиды, нитрофураны, аспирин и др.), воздействии бактерий или употреблении в пищу конских бобов.

Клиническая картина.

Клиническая манифестация дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может быть острой или хронической. В связи с тем, что для нормального функционирования эритроцитов достаточно 20% активности фермента, у большинства пациентов заболевание протекает асимптоматически и проявляется только гемолитическими кризами. Чаще болеют мужчины.

Острая гемолитическая анемия. Вне криза состояние больных удовлетворительное, гематологические показатели в пределах нормы. При воздействии провоцирующих агентов (инфекция, прием “оксидантных” медикаментов, употребление в пищу конских бобов) развивается гемолитический криз с внутрисосудистым гемолизом. В среднем гемолитический криз более выражен при дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогенезы по типу В.

При развитии гемолитического криза у больных появляется иктеричность кожи и склер и темная или черная моча, что связано с гемоглобинурией. Массивная гемоглобинурия более характерна для детей, которые ели конские бобы (фавизм). При тяжелой и длительной гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности (чаще всего на фоне предшествующих заболеваний почек). Анемия обычно выражена умеренно, но возможно развитие и крайне тяжелой, опасной для жизни анемии.

Хроническая гемолитическая анемия. Отмечается значительно реже, при наличии более выраженного количественного или качественного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. У больных выявляется умеренная несфероцитарная нормоцитарная и нормохромная гемолитическая анемия. При воздействии провоцирующих агентов развивается типичный гемолитический криз с внутрисосудистым гемолизом.

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. Вне криза у большинства больных показатели периферической крови в пределах нормы. При развитии криза выявляется анемия, которая может достигать тяжелой степени (уровень гемоглобина 30 г/л и иже), ретикулоцитоз и лейкоцитоз со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле.

Анализ мочи. В осадке мочи эритроциты отсутствуют. Характерно наличие гемосидерина и свободного гемоглобина.

Миелограмма. В костном мозге выявляется резкое раздражение эритроидного ростка со снижением лейкоэритробластического соотношения.

Биохимические исследования. Патогномоничным признаком является снижение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах (в том числе – вне гемолитического криза). При развитии гемолиза обнаруживается повышение свободного гемоглобина в плазме, а также увеличенный уровень билирубина за счет ссвободной фракции.

Дифференциальный диагноз.

При внезапном развитии гемолитического криза необходимо проводить дифференциальный диагноз с иммунными гемолитическими анемиями. У пациентов с хронической формой заболевания следует исключить другие формы наследственных гемолитических анемий.

Основой для дифференциальной диагностики является типичная клиническая картина гемолитического криза с внутрисосудистым гемолизом и обнаружение сниженной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Лечение.

При развитии гемолитического криза в первую очередь необходимо отменить “провоцирующий” медикамент. В случае выраженного внутрисосудистого гемолиза необходима профилактика острой почечной недостаточности (форсированный диурез). При развитии острой почечной недостаточности проводится весь комплекс необходимых мероприятий (вплоть до гемодиализа).

У больных с хронической формой заболевания может быть эффективна спленэктомия.