7.4.1.Наследственные гемолитические анемии.

Большинство форм наследственных гемолитических анемий диагностируется в детском или в юношеском возрасте. В редких случаях при легком течении заболевания оно может манифестировать в более позднем периоде жизни (наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Для адекватного лечения необходима точная идентификация формы наследственной гемолитической анемии.

7.4.1.1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов.

В эту группу входят наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры белков (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.) или липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз). Наиболее распространенным заболеванием из данной группы является наследственный микросфероцитоз.

Наследственный микросфероцитоз.

Наследственный микросфероцитоз - генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу.

Наследственный микросфероцитоз – первая форма гемолитической анемии, для которой установлена генетическая детерминированность. Заболевание чаще диагностируется в детском и юношеском возрасте, хотя описаны случаи постановки диагноза у новорожденных и в зрелом возрасте.

Патогенез.

В основе патогенеза лежит дефект структуры спектрина - белка мембраны эритроцитов. Это приводит к повышению проницаемости клеточной мембраны, пассивному проникновению в эритроцит ионов натрия и накоплению воды. В результате эритроциты приобретают сфероцитарную форму, а их способность к деформации значительно уменьшается. При прохождении через селезенку микросфероциты могут попадать в межсинусовые пространства, где в связи с низкой концентрацией глюкозы и холестерина еще больше набухают и при движении через узкое сосудистое русло пульпы повреждаются и теряют часть мембраны. При повторном прохождении через межсинусовые пространства либо вследствие постепенно развивающихся нарушений структуры мембраны клетки микросфероциты разрушаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина.

При достаточной выраженности анемии больные могут предъявлять жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку при привычной физической нагрузке, головокружения. Чаще, однако, больные и их родственники обращают внимание на иктеричность кожи и склер, периодическое потемнение мочи, ноющие боли в правом и левом подреберьях. Обычно наследственный микросфероцитоз характеризуется спокойным течением: о пациентах говорят, что они “более желтушны, чем больны”.

При объективном обследовании отмечаются иктеричность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта, при манифестации в раннем детском возрасте выявляются врожденные дефекты развития (башенный череп, высокое небо, микрофтальмия, укорочение мизинцев). Очень характерно увеличение селезенки, которая может достигать значительных размеров. Гепатомегалия чаще выявляется при осложненном течении заболевания (образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях). Более редким осложнением микросфероцитоза является образование трофических язв голеней.

Течение заболевания может осложниться развитием гемолитического криза, который манифестирует резкой общей слабостью, субфебрильной, реже фебрильной температурой тела, болями в животе, в ряде случаев - рвотой. В этой ситуации больные могут направляться в инфекционные отделения с подозрением на вирусный гепатит или дизентерию. В редких случаях на фоне бактериальной или вирусной инфекции развивается апластический криз, характеризующийся резким снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитопенией в клиническом анализе крови. При исследовании миелограммы выявляется отсутствие или резкое уменьшение количества клеток эритроидного ряда. Для пациентов, у которых длительность жизни эритроцитов резко снижена, это осложнение может быть фатальным.

Лабораторные и инструментальные данные.

Клинический анализ крови. Уровень гемоглобина и эритроциты умеренно снижен, реже в пределах нормы. В период криза гемоглобин может снижаться до 40-50 г/л. Характер анемии обычно нормохромный.

В мазке крови отмечаются микросфероцитоз и полихромазия эритроцитов. Кривая Прайс-Джонса растянута (имеются микроциты - эритроциты с диаметром менее 4 мкм и макроциты – диаметр клеток более 9 мкм). Количество ретикулоцитов повышено, но обычно не превышает 100%о. При развитии гемолитического криза уровень ретикулоцитов может повышаться до 200-400%о. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула без отклонений от нормы.

Миелограмма. Отмечается гиперплазия эритроидного ростка при нормобластическом типе кроветворения.

Осмотическая резистентность эритроцитов. Для наследственного микросфероцитоза очень характерно снижение осмотической стойкости эритроцитов со сдвигом кривой влево (гемолиз начинается в концентрации, близкой к физиологическому раствору). В тех редких случаях, когда изменения осмотической стойкости эритроцитов не выявляются, нарушения их резистентности наблюдаются после суточной инкубации в стерильных условиях. Для сфероцитоза характерен также спонтанный лизис эритроцитов после 2- суточной инкубации. Проба Кумбса отрицательная, продолжительность жизни эритроцитов уменьшена до 15-20 суток.

Биохимическое исследование. Обычно отмечается повышение уровня непрямого (свободного) билирубина и железа в сыворотке крови. В моче выявляется увеличение содержания уробилина.

Течение и дифференциальный диагноз.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия может протекать с компенсированным и субкомпенсированным гемолизом. При компенсированном гемолизе выявляются повышение уровня свободного билирубина в сыворотке и ретикулоцитоз в периферической крови при отсутствии анемии; при субкомпенсированном гемолизе имеется также умеренная анемия.

Наиболее часто диагностические ошибки возникают у больных наследственным микросфероцитозом с компенсированным гемолизом. В этих случаях нередко диагностируется заболевание печени (острый или хронический гепатит, цирроз). Благоприятное клиническое течение, лабораторные признаки гемолитического синдрома, характерная морфология эритроцитов, отсутствие нарушений функции печени позволяют поставить правильный диагноз.

При наследственном микросфероцитозе часто ошибочно диагностируется доброкачественная наследственная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Общим для этих состояний являются молодой возраст пациентов, повышенный уровень свободного билирубина сыворотки крови и нормальный уровень гемоглобина. В то же время при синдроме Жильбера отсутствуют спленомегалия, лабораторные признаки гемолиза (уровень ретикулоцитов в периферической крови и количество клеток эритроидного ряда в костном мозге в норме), микросфероциты в мазке периферической крови, осмотическая стойкость эритроцитов не изменена.

Дифференциальная диагностика с другими гемолитическими анемиями не вызывает затруднений. Чаще всего необходимо отличать наследственный микросфероцитоз от приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии, при которой имеются характерные особенности клиники и течения заболевания, а также отмечаются положительная проба Кумбса и положительный эффект глюкокортикоидов.

Лечение.

Основным методом наследственного микросфероцитоза является спленэктомия, после которой у большинства пациентов нормализуется общее состояние и уровень гемоглобина, уменьшается выраженность микросфероцитоза. Обычно операция выполняется в подростковом или юношеском возрасте, однако в некоторых случаях (частые и тяжелые гемолитические кризы) возможно проведение спленэктомии и у детей младше 10 лет.

_______________________________________________________________

Микросфероцитарная гемолитическая анемия- наследственное заболевание, обусловленное нарушением структуры белков мембраны эритроцитов.

Диагностический алгоритм.

1.Клинические проявления (анемический, гемолитический синдромы, спленомегалия)..

2.Лабораторные показатели:

-в периферической крови - умеренная анемия, ретикулоцитоз, микросфероциты;

- в миелограмме - эритроидная гиперплазия при нормобластическом типе кроветворения;

- повышение содержания свободного билирубина сыворотки крови;

- резкое снижение осмотической резистентности эритроцитов;

-укорочение продолжительности жизни эритроцитов.

3. Основные принципы лечения:

- спленэктомия.

_______________________________________________________________