7.4. Гемолитические анемии.

Гемолитические анемии – группа анемий, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов в связи с уменьшением продолжительности их жизни.

Существует большое количество классификаций гемолитических анемий. Наиболее полной является классификация Л.И.Идельсона (1975), в соответствии с которой выделяются:

I - наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением: а)структуры мембраны эритроцита (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз); б)активности ферментов эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.) - ферментопатии; в)структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии);

II - приобретенные гемолитические анемии: а)иммунные; б)связанные с изменением структуры мембраны эритроцита; в)развивающиеся в результате механического повреждения оболочки эритроцитов; г)обусловленные химическим повреждением эритроцитов; д)вследствие недостатка витаминов (Е и др.); е)связанные с паразитарным разрушением эритроцитов (малярия).

Нормальная продолжительность жизни эритроцитов (120 суток) обеспечивается сохранением двояковогнутой формы эритроцитов. Наследственные или приобретенные нарушения могут приводить к нарушению структуры и функции эритроцитов, что сопровождается уменьшением продолжительности их жизни.

Анемия развивается в ситуациях, когда костный мозг не способен адекватно восполнять преждевременное разрушение эритроцитов. В зависимости от механизма развития и локализации выделяют внутриклеточный (внесосудистый) и внутрисосудистый (внеклеточный) гемолиз. Внутриклеточный гемолиз наблюдается значительно чаще, чем внутрисосудистый.

Внутриклеточный гемолиз развивается в тех случаях, когда эритроциты преждевременно удаляются из сосудистого русла макрофагами селезенки или печени. Повреждение эритроцитов при внутриклеточном гемолизе развивается из-за наследуемого внутреннего дефекта эритроцитов (патология мембраны, структуры гемоглобина или энзимов) или при наличии на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов, к которым макрофаги имеют рецепторы (приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии). При внутриклеточном гемолизе преждевременное разрушение эритроцитов и гемоглобина, содержащегося в них, происходит при их прохождении через синусоиды селезенки. Глобиновая часть гемоглобина под действием протеолитических ферментов расщепляется на аминокислоты, которые с плазмой переносятся в органы для дальнейшего синтеза белков и частично выводятся. Железо отщепляется от гема, соединяется с трансферрином плазмы и переносится в костный мозг для синтеза гемоглобина или в депо железа (печень, мышцы). Протопорфириновое кольцо катаболизируется в желчные пигменты, биливердин и затем билирубин, который в плазме связывается с белками и поступает в клетки печени, где происходит дальнейший его метаболизм и образуется диглюкуронид. Частично продукты обмена выводятся с желчью, с калом (стеркобилиноген), мочой (уробилиноген).

При внутрисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит во время их циркуляции. Основные причины внутрисосудистого гемолиза: а)переливание крови, несовместимой по системам АВО или Rh; б)дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы; в)некоторые виды аутоиммунных гемолитических анемий (значительно реже, чем при внутриклеточном гемолизе); г)пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Внутрисосудистый гемолиз может развиваться также при наличии искусственных протезов сосудов или клапанов сердца, микроангиопатиях, гемолитико-уремическом синдроме, сепсисе. При малярии развивается смешанный гемолиз.

При разрушении эритроцитов в сосудистом русле высвобождается гемоглобин, который прочно соединяется с гаптоглобином. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин удаляется из плазмы клетками ретикулоэндотелиальной системы. В случаях, когда связывающая способность гаптоглобина исчерпана, концентрация свободного гемоглобина возрастает, и он проходит через базальную мембрану почечных канальцев. Реабсорбирующая способность почечных канальцев ограничена, поэтому при выраженном внутрисосудистом гемолизе свободный гемоглобин может определяться в моче. Гемоглобинурию необходимо отличать от гематурии (после центрифугирования моча пациентов с гемоглобинурией сохраняет свой красно-коричневый цвет).

В клетках проксимальных канальцев происходит катаболизм гемоглобина in situ, железо гема соединяется с белком. В результате образуется гемосидерин, который появляется в моче через 3-4 дня после начала гемоглобинурии и может определяться в течение нескольких недель. Гемосидеринурия и гемоглобинурия - важные признаки внутрисосудистого гемолиза.

При повышенном гемолизе имеется избыток свободного билирубина в сыворотке крови и дефицит связывающего его белка, результатом является гипербилирубинемия и желтуха. Кроме этого, в связи с нарушением метаболизма происходит образование камней желчного пузыря, отмечается возрастание уробилиногена.

Гемолиз может протекать перманентно или эпизодически (кризами).

Клинические признаки гемолиза.

При гемолитической анемии у больных выявляются симптомы, характерные для всех видов анемий (повышенная утомляемость, общая слабость, одышка при физической нагрузке, головокружения, сердцебиения и др.), а также специфические признаки гемолиза: повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной - в период гемолитического криза), иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение мочи (при внутрисосудистом гемолизе моча приобретает черную окраску), спленомегалия. При наследственном характере гемолитической анемии выявляются дефекты развития (башенный череп, высокое небо, микрофтальмия, укорочение мизинцев и др.).

Лабораторные и инструментальные признаки гемолиза.

Клинический анализ крови. Степень снижения уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита у больных гемолитическими анемиями зависит от степени тяжести анемии (так, концентрация гемоглобина может колебаться от субнормальных цифр до 20-30 г/л и ниже при тяжелых формах наследственных гемолитических анемий или развитии гемолитического криза). Анемия обычно нормохромная, реже гиперхромная. Обязательным признаком гемолитической анемии является повышение количества ретикулоцитов, которое может достигать 300-500%о и зависит от выраженности и скорости развития гемолиза. Наиболее высокий уровень ретикулоцитов отмечается при гемолитическом кризе. Для гемолитического криза характерны также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появление нормоцитов в периферической крови. Количество тромбоцитов и лейкоцитов у больных гемолитическими анемиями чаще в пределах нормы, однако может быть снижено (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, синдром Фишера-Ивенса).

При просмотре эритроцитов в мазках периферической крови выявляются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, в ряде случаев в эритроцитах обнаруживаются тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация. При ряде наследственных анемий выявляются характерные морфологические формы эритроцитов (микросфероциты, овалоциты, мишеневидные, серповидноклеточные эритроциты и др.).

Анализ мочи. В моче обычно выявляется повышенный уровень уробилина, при внутрисосудистом гемолизе появляются гемосидерин, реже – свободный гемоглобин.

Биохимическое исследование. Характерными признаками гемолиза является повышение уровня свободного билирубина и общей лактатдегидрогеназы а также снижение гаптоглобина.

Миелограмма. При исследовании аспирата костного мозга обычно отмечается умеренное увеличение клеточности костного мозга (количества миелокариоцитов). Наиболее характерным признаком является выраженная гиперплазия эритроидного ростка, в связи с чем лейкоэритробластическое соотношение может снижаться до 1:1-1:2. Типичны также ускорение созревания нормоцитов (преобладают более зрелые формы) и увеличение количества митозов. Эритропоэз нормобластический. В ряде случаев выявляется повышенное содержание сидеробластов.

Продолжительность жизни эритроцитов. Продолжительность жизни эритроцитов определяется радионуклидным методом по метке эритроцитов радиоактивным хромом (⁵¹Cr) или диизопропилфосфофлюоридатом (DF ³²P). При длительности жизни эритроцитов более 20 суток гемолиз компенсирован, а анемия обычно возникает при снижении продолжительности жизни эритроцитов менее 15 суток.