7.2.2.Фолиеводефицитные анемии.

Фолиеводефицитные анемии встречаются значительно реже, чем В_12­ -дефицитные.

Организм человека не способен синтезировать фолиевокислые соли. Запасы фолиевой кислоты составляют 10-12 мг, ежедневная потребность - 0,1 мг. Полноценная диета (печень, дрожжи, зеленые овощи) обычно содержит 0,6-1 мг фолиевой кислоты. В этой связи наибольшему риску развития фолиеводефицитной анемии подвержены бедные слои городского населения.

Выделяют количественный и качественный дефицит фолиевой кислоты. Количественный дефицит обусловлен ее недостаточным поступлением в организм (абсолютный дефицит) или повышенной потребностью при нормальном поступлении (относительный дефицит). Качественный дефицит развивается при невозможности образования активных метаболитов фолиевой кислоты в результате блокирования или отсутствия соответствующих ферментов. В ряде случаев дефицит фолиевой кислоты сочетается с дефицитом витамина В₁₂.

Этиология и патогенез.

Основные причины дефицита фолиевой кислоты.

I.Количественный дефицит.

1.Недостаточное поступление с пищей или ее неправильное приготовление. В отличие от витамина В₁₂ , фолиевая кислота нестойка и разрушается при хранении, воздействии света, приготовлении и обработке пищевых продуктов.

2.Неполноценное пищеварение или нарушение всасывания (целиакия, спру, воспалительные заболевания кишечника, алкоголизм, прием противосудорожных препаратов). При целиакии отмечается повышенная чувствительность к глютену (компонент злаковых продуктов), что вызывает в тонкой кишке реакции, приводящие к атрофии ворсинок слизистой оболочки и нарушению кишечного всасывания. Противосудорожные препараты препятствуют включению тимидина в ДНК, блокируют процесс клеточного деления, что приводит к гибели клеток. В результате увеличивается клеточный оборот и потребность в фолиевой кислоте. Кроме этого, противосудорожные препараты нарушают всасывание фолиевой кислоты и витамина В₁₂.

3.Повышенное потребление фолиевой кислоты некоторыми кишечными бактериями (возможно при дисбактериозе).

4.Повышенная потребность в фолиевой кислоте при беременности, быстром росте, злокачественных новообразованиях, инфекциях, усиленном эритропоэзе (гемолитическая анемия), миелопролиферативных заболеваниях (сублейкемический миелоз), некоторых болезнях кожи (эксфолиативные дерматиты)

5.Усиленное выведение при лактации, с мочой (лечение антифолиевыми препаратами), через кишечник (при гепатите).

II. Качественный дефицит.

1.Отсутствие активной формы фолиевой кислоты в результате: а)блокирования межконверсионных фолиевых коферментов (врожденный недостаток форминотрансферазы, дигидрофолатредуктазы и др. ферментов); б)лечения ингибиторами дигидрофолатредуктазы (метотрексат, триамтерен, триметоприм); в) дефицита витамина В₁₂ .

2.Нарушение внутриклеточного захвата клетками печени и хранения фолиевой кислоты при циррозе печени, усиленной мобилизации фолиевой кислоты (например, при дефиците витамина В₁₂ ).

3.Нарушение использования фолиевой кислоты в результате дисбаланса биохимических процессов (алкоголизм, некоторые медикаменты, инфекции, уремия, беременность, новообразования, хронические воспалительные заболевания).

III.Смешанный дефицит: сочетание недостаточного поступления с пищей, нарушения всасывания и/или повышенного потребления (неполноценное питание и беременность; талассемия, беременность и инфекция мочевыводящих путей и др.).

Фолиевая кислота и ее производные (тетрагидрофолиевая, дигидрофолиевая кислоты) участвуют в метаболизме нуклеиновых кислот. В частности, фолиевые коферменты необходимы для образования пуринового ядра, катаболизма гистидина в глютаминовую кислоту, биосинтеза метионина. Всасывание фолиевой кислоты и ее солей происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки с помощью активного переноса, а при избыточном поступлении - пассивной диффузией. Образуя нестойкие соединения с глобулинами и бета-липопротеидами, фолиевая кислота переносится плазмой. При прохождении через печень происходит метилирование фолиевой кислоты. Печень является основным депо фолиевокислых солей. В клетках печени фолиевая кислота находится в неактивном состоянии (в виде тетрагидрофолиевой кислоты) и переходит в активную форму по мере метаболических потребностей клеток. Выведение фолиевой кислоты из организма происходит преимущественно с мочой, в меньшей степени - через кишечник.

Клиническая картина.

Наиболее часто больные с фолиеводефицитной анемией жалуются на снижение аппетита, общую слабость, мышечные боли. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр. У ряда больных отмечаются синдром малабсорбции и диарея.

В анамнезе, как правило, отмечаются алкоголизм, беременность, злокачественные новообразования, гемолитическая анемия, прием медикаментов (барбитураты, дифенин, метотрексат), поражение тонкой кишки, синдром слепой петли. Необходимо помнить, что фолиеводефитная анемия утяжеляет течение психических заболеваний (эпилепсии, шизофрении). Кроме того, дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты может привести к осложнениям во время беременности и родов (выкидыши, кровотечения, отслойка плаценты, врожденные уродства, недоношенность, мертворождение).

При объективном обследовании отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, умеренная отечность, может пальпироваться увеличенная печень. Развитие глоссита и атрофического гастрита для фолиеводефицитной анемии нехарактерно. В некоторых случаях у больных выявляются психические изменения вплоть до легкой деменции, однако характерная для фуникулярного миелоза неврологическая симптоматика отсутствует.

Лабораторные и инструментальные данные.

Клинический анализ крови. Изменения периферической крови при фолиеводифецитной анемии не отличаются от картины, наблюдающейся при дефиците витамина В₁₂, однако степень их выраженности несколько меньше. Ретикулоцитарный криз развивается на 5-8-й день лечения фолиевой кислотой.

Миелограмма. При исследовании аспирата костного мозга выявляется мегалобластический тип кроветворения.

Определение концентрации фолиевой кислоты. Концентрация фолиевой кислоты может быть определена микробиологическим или радиоиммунологическим методами. У больных фолиеводефицитными анемиями отмечается снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах. Это наиболее точный способ диагностики данной группы анемий. Кроме того, для фолиеводефицитных анемий характерно повышенное выделение форминглутаминовой кислоты с мочой и нормальная экскреция метилмалоновой кислоты .

В ряде случаев показаны и другие исследования (например, при подозрении на синдром слепой петли необходима ирригоскопия).

Дифференциальный диагноз.

Практически важно провести дифференциальную диагностику между В₁₂ - дефицитной и фолиеводефицитной анемиями. У больных фолиеводефицитной анемии в анамнезе чаще отмечается алкоголизм, плохое питание, не развиваются глоссит, атрофический гастрит и фуникулярный миелоз. Правильному диагнозу способствует исследование содержания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в сыворотке крови и метималоновой кислоты в моче.

Лечение.

Для профилактики фолиеводефицитной анемии рекомендуются продукты с высоким содержанием фолиевокислых солей (цветная капуста, шпинат, салат, арбуз, лимон, грибы, печень, почки). Профилактическое назначение фолиевой кислоты показано беременным, при лечении противосудорожными средствами и антагонистами фолиевой кислоты. При целиакии пациентов необходимо перевести на безглютеновую диету.

Основным препаратом является фолиевая кислота, которая назначается в дозе 5-15 мг в сутки в течение 3-4 месяцев. У многих пациентов вскоре после назначения фолиевой кислоты может возникнуть дефицит железа, о чем свидетельсвует снижение MCV менее 80 фл. В этих случаях к терапии целесообразно добавить пероральные препараты железа. При нарушении всасывания развивается дефицит кальция и витамина Д, в связи с чем необходимо восполнять этот дефицит.

_______________________________________________________________

Диагностический алгоритм фолиеводефицитной анемии.

1.В анамнезе - алкоголизм, беременность, злокачественные новообразования, гемолитическая анемия, прием медикаментов, поражение тонкой кишки.

3. Повышение цветового показателя и MCH более 35 пг (гиперхромия), MCV более 96 фл.

4.Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха, базофильная пунктация эритроцитов.

5.Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, мегалобластический тип кроветворения.

6.Снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

7.Нормальное содержание метилмалоновой кислоты в моче.

Основные принципы лечения.

1.Профилактическое назначение фолиевой кислоты беременным, лицам, принимающим противосудорожные препараты и медикаменты, диета с высоким содержанием фолиевой кислоты.

2.Назначение фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки в течение 3-4 месяцев.