61

Глава 7. Анемии.

Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже нормы концентрации гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Критериями для диагностики анемии является уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 115 г/л у женщин.

Важность изучения анемического синдрома обусловлена высокой распространенностью данной патологии: различные виды анемий выявляются у 10% населения.

Необходимо помнить, что у пациентов с увеличением объема циркулирующей крови, например, у беременных, при спленомегалии или недостаточности кровообращения, отмечается относительное снижение массы эритроцитов и ошибочно диагностируется анемический синдром. Напротив, уменьшение объема циркулирующей крови маскирует анемию и даже иногда приводит к ошибочной диагностике полицитемии.

Анемический синдром нередко встречается при соматической патологии: системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит), легких (синдром Гудпасчера, туберкулез), почек (в особенности на фазе хронической почечной недостаточности), а также участвует в синдроме взаимного отягощения при ранениях и травмах.

Существует большое количество классификаций анемий, однако наибольшее распространение имеют морфологическая и патогенетическая классификации. В соответствии с морфологической классификацией выделяют микроцитарную (гипохромную), нормоцитарную (нормохромную) и макроцитарную (гиперхромную) анемии. При этом учитывается два показателя: средний объем эритроцитов (MCV) и среднее содержание (концентрация) гемоглобина в эритроците (MCH).

Микроцитарные (гипохромные) анемии характеризуются уменьшением размеров и снижением концентрации гемоглобина в эритроцитах. При нормоцитарных (нормохромных) анемиях объем эритроцитов и концентрация гемоглобина в них остается в пределах нормы. У больных макроцитарными (гиперхромными) анемиями отмечается увеличение среднего объема и среднего содержания гемоглобина эритроцитов.

Рис.7.1

Диагностика анемий в соответствии с морфологической классификацией

(Hoffman R., 1995, с изменениями).

Анемия (снижение гемоглобина, гематокрита)

Подсчет эритроцитов, эритроцитарных индексов

MCV < 80 fl MCV = 80-95 fl MCV > 95 fl

Микроцитарная Нормоцитарная Макроцитарная

MCH < 27 pg MCH = 27-34 pg MCH > 34 pg

Гипохромная Нормохромная Гиперхромная

К микроцитарным относятся железодефицитные и сидеробластные анемии, талассемии, анемии при отравлении свинцом, тяжелом дефиците белка, хронических инфекциях.

Рис.7.2.

Патогенез гипохромных микроцитарных анемий.

(A.V. Hoffbrand, 1993, с изменениями)

Гипохромные микроцитарные анемии могут быть обусловлены снижением поступления железа (железодефицитные анемии), повышенным фагоцитозом свободного железа макрофагами (анемия при хронических воспалениях и злокачественных новообразованиях), недостаточным синтезом протопорфирина (сидеробластная анемия), нарушением синтеза цепей глобина (талассемии), ингибицией синтеза гема и глобина (свинцовая интоксикация).

Одним из основных дифференциально-диагностических тестов при микроцитозе является уровень железа в сыворотке крови (рис.7.3.).

Рис.7.3.

Алгоритм диагностики при микроцитарных анемиях.

железо сыворотки крови

снижено нормальное или повышено

железодефицитная анемия электрофорез гемоглобина

без патологии патологические формы

анемии хронического воспа- талассемии, врожденная

ления, миелодиспластический персистенция фетального

синдром( рефрактерная анемия гемоглобина, серповидно-

с кольцевыми сидеробластами ), клеточная анемия

отравление свинцом, токсическое

действие алюминия, цинка

Нормоцитарными являются апластические и гемолитические анемии, а также анемии, развивающиеся при миелодиспластическом синдроме, метастазах солидных опухолей в костном мозге, болезнях почек..

В зависимости от количества ретикулоцитов при нормоцитарных анемиях можно выделить три группы больных.

1. С повышенным количеством ретикулоцитов (гемолитические анемии).

2. Со сниженным количество ретикулоцитов: апластическая анемия; болезни эндокринной системы (гипотиреоз, гипопитуитаризм, болезнь Аддисона); заболевания почек (особенно на стадии хронической почечной недостаточности);.

2. С нормальным числом ретикулоцитов: а)инфекционные и воспалительные заболевания (туберкулез, инфекционный эндокардит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, бруцеллез, пиелонефрит, остеомиелит, микозы); б)злокачественные новообразования (солидные опухоли, злокачественные лимфомы); в)системные заболевания соединительной ткани и васкулиты (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит); г)болезни печени (острые и хронические).

Выделение данных групп достаточно условно, поскольку в патогенезе анемии может участвовать несколько факторов. В то же время учет количества ретикулоцитов у больных нормохромными нормоцитарными анемиями может быть полезным при проведении дифференциальной диагностики.

Среди причин макроцитарных (гиперхромных) анемий первое место занимает дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (в 95% случаев). Кроме того, этот вид анемии наблюдается при заболеваниях печени, гипотиреозе, синдроме Дауна.

Среди клиницистов наиболее распространена патогенетическая классификация анемий, в соответствии с которой выделяют следующие виды анемий.

I.Постгеморрагические (острые, хронические);

II.Анемии, развившиеся в результате нарушения продукции эритроцитов (апластические, железодефицитные, мегалобластные, сидеробластные, анемии при хроническом воспалении, системных заболеваниях соединительной ткани, метастазах злокачественных опухолей в костном мозге, нарушении синтеза эритропоэтина и др.).

III.Анемии, развившиеся в результате повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Частота и распространенность различных видов анемий неодинакова. Наиболее часто встречаются железодефицитные анемии, реже – анемии при хронических заболеваниях, еще реже - мегалобластные (В₁₂- и фолиеводефицитные), гемолитические и апластические анемии. В ряде случаев анемия имеет смешанный генез Наиболее типично сочетание железодефицитной и В₁₂-дефицитной анемии, однако возможны и другие комбинации (например, приобретенная гемолитическая анемия и железодефицитная анемия, развившаяся на фоне кровоточащей язвы желудка и т.д.). Возможность развития полипатогенетических анемий, наряду с недостаточными знаниями многих врачей о редких видах анемий (например, гетерозиготной талассемии), может приводить к диагностическим ошибкам.

Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от ряда факторов:

1)скорости нарастания анемии;

2)степени тяжести анемии;

3)возраста и пола больного (у пожилых людей обычно имеется ряд сопутствующих заболеваний; у мужчин менее эффективна адаптация к снижению концентрации гемоглобина);

4)сродства гемоглобина к кислороду, которое определяется содержанием 2,3-дифосфоглицериновой кислоты в эритроцитах. У пациентов с высоким сродством гемоглобина к кислороду затруднена отдача последнего в тканях, что приводит к тканевой гипоксии.

При нарастании анемии и гипоксии органов и тканей развиваются компенсаторные реакции: нарастает скорость кровотока, частота сердечных сокращений и скорость передачи эритроцитами кислорода в ткани, происходит перераспределение кровотока, повышается концентрация гемоглобина и концентрация 2-3-дифосфоглицериновой кислоты.

При острой постгеморрагической анемии или гемолитическом кризе отмечается быстрое уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, нарушаются процессы адаптации, и развитие анемической комы более вероятно, чем при той же степени тяжести анемии, но развившейся постепенно. Довольно часто у пациентов выявляется умеренно выраженная анемия, практически не влияющая на их состояние.

У больных с анемическим синдромом любой этиологии обычно имеется ряд неспецифических жалоб, характеризующих сердечно-сосудистые и газообменные (гипоксические) нарушения, которые развиваются как компенсаторная реакция на уменьшение массы эритроцитов. Это жалобы на слабость, снижение работоспособности, головокружения, головные боли, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, одышку; реже отмечаются обмороки, раздражительность, бессонница или сонливость, , гиперчувствительность к холоду (из-за снижения кровотока в коже), анорексия, диспепсия, тошнота (симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта объясняется шунтированием крови мимо сосудистого русла внутренних органов). В ряде случаев наблюдается субфебрильная температура. У женщин может нарушаться менструальный цикл (аменорея или обильные кровотечения). Мужчины нередко жалуются на импотенцию или утрату либидо. При концентрации гемоглобина менее 70-80 г/л повышается минутный сердечный выброс крови, ударный объем и частота сердечных сокращений, в связи с чем больные предъявляют жалобы на усиленнное сердцебиение. Если резерв миокарда исчерпан, развиваются симптомы сердечной недостаточности. Довольно часто поводом для обращения к врачу у пожилого больного с анемией является появление или учащение приступов стенокардии, особенно после физической нагрузки. Кроме того, характер и выраженность жалоб у больного анемией зависят от наличия и степени тяжести других сопутствующих заболеваний, (миома матки, сепсис, хроническая почечная недостаточность и др.).

При сборе анамнеза у пациентов с анемическим синдромом необходимо выяснить наличие возможной кровопотери (например, мелена, метроррагии), патологии гемостаза, поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы, опухолевого процесса. Целесообразно уточнить, не принимал ли больной препараты, вызывающие депрессию кроветворения, нет ли у него профессиональных вредностей. Важно иметь сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, характере питания, наследственных заболеваниях. Необходимо учитывать пол больного, так как существует целый ряд заболеваний, наследуемых с Х- или Y-хромосомой (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который в ряде случаев приводит к развитию гемолитической анемии, характерен для мужчин); возраст (наследственные анемии проявляются в детстве); этнический фактор (талассемии на территории стран бывшего СССР чаще встречаются у лиц, проживающих в Краснодарском крае и республиках Закавказья).

При физикальном обследовании обычно можно выявить клинические признаки анемии: бледность кожи и видимых слизистых оболочек (в результате снижения концентрации гемоглобина и перераспределения кровотока), тахикардию, иногда – снижение артериального давления. У большинства пациентов (при железодефицитной, В₁₂-дефицитной, апластической анемии) существует прямая связь между тяжестью анемии и степенью бледности кожи и слизистых оболочек. Благодаря компенсаторным механизмам, улучшающим эффективность снабжения кислородом, симптомы, обусловленные тканевой гипоксией, могут не проявляться вплоть до падения уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л. При аускультации обычно определяется ослабление первого тона на верхушке сердца, систолический шум изгнания, наиболее четко выслушивающийся на верхушке и в точке проекции легочной артерии, шум “волчка” на яремных венах.

При некоторых видах анемии могут выявляться весьма специфичные клинические признаки (язвы на голенях при микросфероцитарной и серповидноклеточной анемиях, деформация костей лицевого скелета при талассемии), позволяющие в ряде случаев безошибочно поставить диагноз уже при первичном осмотре больного.

При наличии анемического синдрома необходимо проводить лабораторное и инструментальное обследование с целью уточнения вида анемии и выяснения ее причины. К обязательным исследованиям относятся клинический анализ крови, исследование уровня сывороточного железа и анализ миелограммы.

1.Клинический анализ крови.

Необходимо помнить, что при выявлении анемии в обязательном порядке должен проводиться подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов. Для всех анемий характерно снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, увеличение СОЭ. Размеры и форма эритроцитов имеют большое значение при дифференциальной диагностике анемий. Анизо- и пойкилоцитоз являются неспецифическими признаками анемий различного генеза и косвенно свидетельствуют о степени тяжести анемии. Подсчет количества лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы позволяет в ряде случаев исключить апластическую, В₁₂-дефицитную и гемолитическую анемии, анемию при онкогематологических и инфекционных заболеваниях.

При диагностике анемий очень важным является правильный подсчет ретикулоцитов, причем необходимо определять скорректированное количество ретикулоцитов (ретикулоцитарный индекс). Количество ретикулоцитов обычно редуцировано при анемиях, обусловленных снижением продукции эритроцитов (неэффективный эритропоэз), в других случаях (прежде всего при гемолитических анемиях), напротив, повышено.

В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: легкую - уровень гемоглобина выше 90 г/л; средней степени - гемоглобин в пределах 90-70 г/л; тяжелую - уровень гемоглобина менее 70 г/л. Это разделение используется при всех видах анемий за исключением апластической.

2. Исследование уровня сывороточного железа.

Исследование содержания сывороточного железа, общих и ненасыщенных трансферринов позволяет диагностировать наиболее часто встречающуюся железодефицитную анемию, а также провести дифференциальный диагноз с другими видами анемий (В₁₂-дефицитной, гемолитической, апластической), в том числе при гипохромных анемиях, не сопровождающихся дефицитом железа (талассемия, анемия хронического воспаления).

3. Миелограмма.

Цитологическое исследование аспирата костного мозга позволяет оценить его регенераторные возможности (при адекватной реакции выявляется снижение лейкоэритробластического соотношения за счет увеличения количества клеток эритроидного ряда), провести дифференциальный диагноз, а в ряде случаев – поставить окончательный диагноз (при В₁₂-дефицитной анемии, некоторых формах миелодиспластического синдрома, вторичной анемии у больных лейкозами). Проведение стернальной пункции показано при всех анемиях (за исключением случаев типичной железодефицитной анемии, подтвержденной снижением уровня сывороточного железа).

Для верификации характера анемии и проведения дифференциального диагноза при анемическом синдроме по показаниям проводятся и другие лабораторные и инструментальные исследования (определение осмотической стойкости эритроцитов, длительности их жизни, исследование уровня ряда ферментов в эритроцитах, антиэритроцитарных антител, цитохимические исследования, трепанобиопсия, биопсия лимфатического узла, рентгенологические, ультразвуковые исследования, компьютерная томография и т.д.)

Характерные для основных видов анемий изменения эритропоэза и длительности жизни эритроцитов представлены на рисунке 7.4.

Рис.7.4.

Изменение характера эритропоэза и длительности жизни эритроцитов при различных анемиях (A.V.Hoffbrand, 1993, с изменениями).