37

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ТРОМБОЗОВ И ГЕМОРРАГИЙ

ИМЕНИ А.А.ШМИДТА-Б.А.КУДРЯШОВА.

«МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА РОСЗДРАВА».

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПРОТИВОТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва

2007

УДК:616.12-005.4-084-085.273.53.

ББК

Противотромбоцитарная терапия в клинической практике:Методические рекомендации. М.ГОУВПО «ММА им. И.М.Сеченова», М.ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА», 2007.

Методические рекомендации подготовлены:

Сотрудниками Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Кандидатом медицинских наук Л.В. Поповой,

Доктором медицинских наук И.Н.Бокаревым

Сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета- Доктором медицинских наук, профессором Аркадьевой Г.В.,

Доктором медицинских наук профессором Радзевичем А.Э.

и

Сотрудником

Российского Кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологий доктора медицинских наук, профессора А.В.Мазурова

Под общей редакцией

Почетного и действующего президента Российской Ассоциации

Тромбозов, Геморрагий и Патологии Сосудов

им. А.А.Шмидта-Б.А.Кудряшова

Заслуженного деятеля науки РФ

Лауреата Государственной премии России

профессора И.Н.БОКАРЕВА.

Введение

Опасность тромбозов для человека стала широко известна с середины ХIХ века, после того как Рудольф Вирхов дал описание причин тромбообразования. Современная статистика показывает, что почти 25 миллионов человек ежегодно погибают от тромбозов. При этом более 18 миллионов людей погибают от артериальных тромбов вследствие атеротромбоза и более 6 миллионов от венозного тромбоэмболизма (венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии).

Изучение механизмов тромбообразования убедительно показало важнейшую роль тромбоцитов в этом процессе. В артериальных сосудах инициация тромбоза происходит в результате адгезии, активации и агрегации тромбоцитов в местах патологического повреждения сосудистой стенки, которое чаще всего является результатом разрушения атеросклеротической бляшки. При нарушениях внутреннего эндотелиального слоя сосуда тромбоциты своим рецептором гликопротеином Ib прикрепляются к участку повреждения, взаимодействуя с коллагеновыми волокнами и фактором Виллебранда. Связывание с этими субстратами, а также с различными протромбогенными агонистами, появляющимися в плазме крови (АДФ, тромбин, тромбоксан А2 и др.) приводит к активации тромбоцитов. Активация тромбоцитов сопровождается секрецией из них биологически активных соединений, которые могут усиливать процесс тромбообразования (АДФ, тромбоксан А2), стмулировать вазоконстрикцию (тромбоксан А2), способствовать пролиферации клеток сосудистой стенки (тромбоцитарный и др. факторы роста), и стимулировать провоспалительные реакции в зоне повреждения, такие как активация эндотелия (CD40-лиганд) и привлечение лейкоцитов (хемокины и т.п.). Однако главным следствием активации тромбоцитов является изменение их поверхности – в результате конформационных перестроек комплекса гликопротеинов (ГП) IIb-IIIa он приобретает способность к связыванию фибриногена и некоторых других высокомолекулярных адгезивных лигандов (фактор Виллебранда и др). Фибриноген, взаимодействуя с ГП IIb-IIIa на разных тромбоцитах, образует между ними молекулярные мостики, что приводит к их склеиванию и формированию тромбоцитарных агрегатов. Именно агрегаты тромбоцитов составляют основу первичного «белого» (т.е. не содержащего эритроциты) пристеночного тромба, который затем может стабилизироваться нитями фибрина, превращаясь в полноценный «красный» (т.е. содержащий задерживающиеся в нем эритроциты» окклюзирующий тромб.

Ключевая роль тромбоцитов в инициации тромбообразования заставила думать о возможности создания лекарств, которые бы могли влиять на функции тромбоцитов. Всеобщая уверенность в эффективности противотромбоцитарных препаратов появилась лишь в 80-х годах ХХ века. Этому в большой мере способствовали итоги многоцентрового исследований. Важное значение в признании необходимости применения препаратов, подавляющую функциональную активность тромбоцитов принадлежит работе, выполненной Группой по анализу антитромбоцитарных исследований (Antiplatelet Trialists’Collaboration), сделанной в 1988 году. Проведенный метаанализ 25 рандомизированных исследований, охвативших более 30000 больных, которые получали противотромбоцитарные препараты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин и некоторые др.), показал несомненную пользу данных лекарств в предупреждении инфарктов миокарда, инсультов и смерти от сосудистых поражений. В результате применения данных препаратов количество нефатальных инфарктов миокарда, нефатальных инсультов и смертей от сердечно-сосудистых причин в проанализированных исследованиях было снижены почти на 25%. Дальнейшие труды этой группы, которая впоследствии стала называться Antithrombotic Trialists’ Collaboration, подтвердили вывод, сделанной в первом анализе. В ходе последней работы, опубликованный в 2002 году был проведен метаанализ уже 237 исследований, включивших 135000 больных, имевших относительно высокий риск тромбоза (более 3% в течение года). Данный анализ показал, что применение препаратов, ингибирующих активацию и агрегацию тромбоцитов (аспирин, тиенопиридины, дипиридамол, антагонисты ГП IIb-IIIa) позволяет снизить количество инфарктов миокарда на 35%, инсультов – на 25%, а смертность от сердечно-сосудистых причин на 15%. Работы группы и другие многочисленные исследования действия антитромбоцитарных препаратов доказали их клиническую эффективность и вывели их в первый ряд лекарств, используемых для терапии и профилактики тромботических состояний.