5.3.Фибринолиз.

При срабатывании коагуляции запускаются системы поддержания проходимость кровеносных сосудов, системы фибринолиза, осуществляющие растворение сгустков крови путем разрушения (деградации) их основы – фибрина.

Важнейшую роль в фибринолизе играет плазминовая ферментная система.

Без участия плазмина фибрин расщепляют некоторые киназы, секретируемые гранулоцитарными лейкоцитами и макрофагами.

Плазминовая система вносит основной вклад в растворение фибрина, и поэтому понятия плазминовая система и фибринолитическая система часто отождествляют.

Главные элементы плазминовой системы (плазмин и его активаторы) являются сериновыми протеазами.

Плазмин (П) – основная эффекторная молекула плазминовой системы, непосредственно осуществляет расщепление фибрина. П содержится в плазме в виде профермента – плазминогена.

Плазминоген синтезируется в печени, костном мозге, почках. Синтез происходит с большой скоростью. Концентрация плазминогена может вырасти от неопределяемых до нормальных значений в течение 24 часов.

Плазминоген – одноцепочечный гликопротеин. В результате активации в молекуле плазминогена расщепляется аргинин-валиновая пептидная связь, – образуется двухцепочечная молекула плазмина. Цепи остаются соединенными единственной дисульфидной связью. позволяющей им двигаться относительно друг друга.

В легкой цепи П находится активный центр фермента – каталитическая триада состоящая из серина, аспарагина и гистидина. Тяжелая цепь содержит пять гомологичных трехпетлевых структур, называемых кринглами. В основном в кринглах тяжелой цепи находятся участки белок-белкового взаимодействия – лизинсвязывающие участки (ЛСУ), ответственные за взаимодействие плазминогена (плазмина) с фибрином и a₂-антиплазмином. Центральные части молекулы фибриногена/фибрина, домены Е, содержат лизиновые участки (ЛУ) соответствующие ЛСУ плазминогена (плазмина).

П расщепляет лизил-аргининовые и лизил-лизиновые связи в белковых субстратах. Главная мишень П фибрин и фибриноген. П осуществляет прогрессирующее асимметричное расщепление фибрина и фибриногена. Кроме того, П способен расщеплять другие белковые факторы коагуляции (XII, V, VIII).

Активация плазминогена (фибринолитической системы).

Подобно активации коагуляции, активация плазминогена осуществляется внешним и внутренним механизмами:

Внешний механизм активации плазминогена (имеет доминирующее физиологическое значение). Выделяют 2 группы активаторов:

активаторы тканевого типа. Основной представитель - эндотелиальный тка­невой активатор плазминогена [тАП] - около 70% общей плазминоген-активаторной емкости плазмы.

активаторы урокиназного типа. Собственно урокиназа [уАП], продуцируемая юкст-гломерулярным аппаратом почек (обнаруживается в плазме, моче) и урокиназоподобные активаторы из других тканей, в том числе и крови (содержатся в моноцитах, тромбоцитах и других клетках крови).

На поверхности фибрина одноцепочечные активаторы плазминогена (оцАП) конвертируется в двухцепочечные формы (дцтАП т дцуАП).

тАП и уАП отличаются иммунохимически, степенью сродства к фибрину, субстратной специфичностью, скоростью активации плазминогена в растворе и сгустке крови.

Молекулы тПА отличаются более высоким сродством к фибрину, чем к фибриногену (содержат высоко аффинный фибрин-связывающий участок), и поэтому предпочтительнее активируют плазминоген в сгустке крови. Это в значительной мере влияет на то, что в физиологических условиях литическое действие плазмина реализуется главным образом в зоне тромба, а не в кровотоке. Физиологическая целесообразность преобразования оцтАП в дцтАП остается неясной, предполагается, что в такой форме активатор эффективнее связывается с фибрином.

Таким образом, очевидно, что в физиологических условиях фибринолиз запускается и ограничен фибрином.

уАП активируют плазминоген вне зависимости от присутствия фибрина.

Активация плазминогена стрептокиназой – двухшаговая реакция, сначала молекула стрептокиназы образует эквимолярный (1:1) комплекс с молекулой плазминогена, который затем и активизирует другие молекулы плазминогена. Реакция не требует присутствия фибрина.

Клетки некоторых опухолей (острый промиелоцитарный лейкоз (М3), рак предстательной железы и др.) продуцируют вещества, активизирующие плазминоген.

Внутренний механизм активации плазминогена

а. ХIIа-зависимый фибринолиз. Продукты взаимодействия "контактных" коагуляционных факторов (XII, прекалликреин, ВМК, XI) – ХIIа, XIIf, калликреином, XIa при участии ВМК: могут непосредственно активировать плазминоген. Кроме того, образующийся калликреин, конвертирует одноцепочечную урокиназу в двухцепочечную, обладающую большим сродством к фибрину.

б. Антикоагулянтный комплекс протеинов C и S. Активированный протеин C стимулирует фибринолиз, разрушая ингибитор активатора плазминогена-1.

Возможна экзогенная активация - активирующее вещество вводится в организм с терапевтической целью. Используются препараты активаторов аналогичных эндогенным тАП и уАП, бактериальные продукты (наиболее распространенный – стрептокиназа), продукты грибов (бриназа).

Контроль фибринолиза.

Основные ингибиторы фибринолитической системы a₂-антиплазмин, ингибиторы активаторов плазминогена (ИАП-1, ИАП-2 и ИАП-3) принадлежат к семейству ингибиторов "серпин"-типа.

Существует несколько механизмов контроля фибринолиза:

Ингибиция плазмина. Важнейший, самый мощный, физиологический ингибитор плазмина – a₂-антиплазмин – одноцепочечный гликопротеин синтезируемый в печени и циркулирующий с током крови. Играет решающую роль в регулировании фибринолиза. Кроме прямого ингибирования плазмина, a₂-антиплазмин, очевидно, препятствует сорбции плазминогена фибрином.

Кроме a₂-антиплазмина ингибирование плазмина осуществляют a₂-макроглобулин, C1-эстеразный ингибитор, антитромбин III, антитрипсин и другие протеины, но их антиплазминовый потенциал существенно менее значителен.

Антиплазминовым действием обладают некоторые экзогенные вещества – e-аминокапроновая (e-АКК), циклокапроновая (транексамовая) (ЦКК) и другие аминокислоты. e-АКК, ЦКК и другие аналоги лизина блокируют ЛСУ плазмина (плазминогена), что приводит к предотвращению связывания его с фибрином. e-АКК, ЦКК, вероятно, имеют функциональные эндогенные аналоги.

Ингибиция активаторов плазминогена. Важнейшие ингибиторы активаторов плазминогена (ИАП):

ИАП-1. Синтезируется главным образом эндотелиальными клетками. Ингибирует обе формы тАП и дцуАП, не взаимодействует с оцуАП и стрептокиназой.

ИАП-2. Выделен из плаценты, плазмы беременных женщин, секретируется лейкоцитами. Ингибирует те же АП что и ИАП-1, но медленнее и некоторые менее эффективно.

ИАП-3 (ингибитор активированного протеина C) ингибирует дцуПА и менее эффективно дцтПА. Не ингибирует оцуПА.

Фермент нексин (nexin), осуществляющий разрушение активаторов плазминогена.

Схема основных взаимодействий элементов плазминовой системы.

В циркулирующей крови свободный плазмин не определяется - полностью связывается и инактивируется a₂-антиплазмином. Связанный с фибрином плазмин защищен от действия a₂-антиплазмина.

тАП синтезируемый в эндотелиоцитах быстро высвобождается под действие многочисленных эндогенных и экзогенных стимулов, таких как травма, венозная окклюзия, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, инфузия вазоактивных соединений. Непосредственные сигналы: гипоксия, ацидоз (результат прекращения сосудистого кровотока), вазоактивные медиаторы (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), тромбин и др.

Активирование плазминогена и лизис фибрина преимущественно протекает в твердой фазе, – на фибрине сорбируются плазминоген и его активаторы. Плазминоген взаимодействует с фибриногеном и фибрином благодаря специфическому связыванию ЛСУ плазминогена и ЛУ фибрина (фибриногена).

Активный плазмин осуществляет последовательное асимметричное расщепление фибриногена/ фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриноге­на/фибрина (ПДФг и ПДФ). Часть из них может вовлекаться во вновь образующиеся фибриновые сгустки, часть – образуют с мономерами фибрина, циркулирующими в крови при тромбинемии, так называемые "раство­римые фибринмономерные комплексы" (РФМК). Фибриноген и фибринмономеры в этих комплексах обладают сниженной способностью к дальнейшей полимеризации.

В физиологических состояниях плазмин расщепляет, прежде всего, фибрин. Плазминоген имеет более сильное сродство к фибрину, чем к фибриногену, это объясняется тем, что в молекуле фибрина ЛУ в большей степени экспонированы (результат отщепления тромбином фибринопептидов А и В).

При гиперактивации плазмина, исчерпывающей емкость ингибиторов, возможен как фибринолиз, так и фибриногенолиз.

Фибриноген расщепляется плазмином в три фазы (рис.00).

• Сначала, плазмин отщепляет фрагменты от карбокси терминальных концов Aa цепей и фрагмент от амино терминальных частей Bb цепей, Bb 1-42 фрагменты – остающаяся часть молекулы фибриногена называется фрагментом X.

• Следующая фаза – расщепляются все три полипептидные цепи с одной стороны фрагмента X, на протяжении между доменами E и D – образуются фрагменты D и Y (D-E).

• Конечные продукты гидролиза молекулы фибриногена образуются в результате расщепления промежуточного фрагмента Y – второй фрагмент D и фрагмент E (вычлененный и подвергнутый протеолитической модификации домен E).

Расщепление (деградация) фибрина плазмином происходит по существу, идентично описанному для фибриногена (рис.00), за исключением:

• от амино-терминального конца Bb цепи отщепляется - Bb 15-42 фрагмент.

• конечные специфические продукты расщепления стабилизированного фактором XIII фибрина – D-димеры (фрагменты фибрина, содержащие ковалентно связанные домены D смежных фибрин-мономеров).

ДИАГНОЗ

Для разума при восприятии окружающего возмож­ны четыре ситуации:

явление существует и вос­принимается так, как оно есть;

не существует и не воспринимается;

существует, но не воспринимает­ся;

не существует, но кажется существующим.

Правильно распознать каждый случай — задача, достойная мудреца.

Эпиктет (греческий философ-стоик, II век н.э.)

Нарушения гемостаза (гемостазиопатии) - частые патологические состояния, с которыми сталкивается врач. Они могут быть как очевидными, так и едва различимыми, и остающимися нераспознанными. Обследование пациента с предполагаемым нарушением гемостаза должно быть подчинено логической последовательности, и выполняться с максимально возможной целесообразностью. Скрупулезно точно и детально собранный анамнез может предоставить ключ к диагнозу, помочь в выборе лабораторных исследований. Часто сведения, полученные уже при опросе и осмотре более ценны, чем свидетельства нарушения функционирования гемостаза демонстрируемые скрининговыми лабораторными тестами.