II. Образование тромбина

Трансформация протромбина в тромбин реализуется протромбиназным комплексом. При этом от протромби­на отщепляется фрагмент F₁₊₂ , который стабилен в плазме, и его обнаружение иммунологическими методами используется как один из маркеров глобальной активации коагуляции (тромбинемии). В ходе дальнейшего протеолиза одноцепочечная молеку­ла протромбина трансформируется в мейзотромбин, а за­тем в двуцепочный активный фермент - тромбин (фактор IIа).

Тромбин, который непосредственно действует на фибриноген и приводит к образованию фибрина, является основной эффекторной молекулой каскада коагуляции.

III. Образование фибрина

Коагуляция завершается трансформацией растворенного в плазме фибриногена в фибрин, который образует основной каркас сгустка крови.

Образование фибрина происходит в три этапа:

1) образование фибрин-мономеров;

2) полимеризация;

3) стабилизация (рис. ... ).

1. Образование фибрин-мономеров (фибриноген ® фибрин-мономер + + 2 фибринопептида А + 2 фибринопептида В).

Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена в домене E части полипептидных цепей Аa (фибринопептиды А) и полипептидных цепей Bb (фибринопептиды В), в результате чего становятся доступными для межмолекулярных взаимодействий участки А и В. Это приводит к образованию фибрин-мономера – предшественника фибриновых цепей и фибриновой сети.

2. Полимеризация.

Проходит два этапа:

а) фибрин-мономер ® линейный полимер;

б) линейный полимер ® фибриновая сеть.

А. Фибрин-мономер ® линейный полимер. Фибриновая цепь формируется спонтанно – образуются межмолекулярные нековалентные связи между доменами E и D и концевыми доменами D. В результате фибрин-мономеры образуют линейный полимер шириной в 2 молекулы.

Б. Линейный полимер ® фибриновая сеть. Рост полимера (образование фибриновой сети) обеспечивается реципрокным взаимодействием участка B домена Е одной молекулы и комплиментарным участком b домена D другой молекулы. В результате полимеризации образуется фибриновая сеть представляющая собой гель (макроскопически при этом уже определяется сгусток) – растворимый фибрин (фибрин S), способный растворяться в растворе мочевины или монохлоруксусной кислоты.

3. Стабилизация (растворимый фибрин-полимер ® нерастворимый фибрин-полимер).

Осуществляется фактором XIIIa (трансглютаминаза) в присутствии Ca²⁺ . Фактор XIIIа катализирует образование ковалентных связей (пептидных мостиков, соединяющих боковые цепи лизина и глютамина) между g- , а затем a-цепями в областях контактов смежных фибрин-мономеров. Это приводит к прочному перекрестному соединению фибрин-мономеров, стабилизации фибрин-полимера и образованию нерастворимого фибрина (фибрин I). В фибриновый сгусток в ходе его формирования вовлекаются тромбоциты, эритроциты и лейкоциты.

5.2.4. Коагуляция in vivo

Выделение "внутреннего" и "внешнего" путей каскада коагуляции условно и используется, во-первых, из дидактических соображений, а, во-вторых, упрощает трактовку результатов коагуляционных тестов in vitro.

В организме "внешний" и "внутренний" пути не изолированы друг от друга, а представляют собой единую систему. Так, у больных с наследственным дефицитом фактора XII, прекалликреина или ВМК увеличено АПТВ (тест воспроизводящий внутренний путь коагуляции in vivo), но не бывает геморрагического синдрома (наоборот, могут наблюдаться тромбозы обусловленные гипоактивацией фибринолиза). Следовательно, эти белки не являются обязательными компонентами для функционирования гемостаза in vivo. "Контактные" факторы, по-видимому, имеют ограниченное значение при коагуляции с целью остановки кровотечения, но необходимы для формирования фибрина в ходе воспалительной реакции, при заживлении раны и, кроме того, осуществляют внутренний запуск фибринолиза.

Внешняя (быстрая) активация, имеет доминирующее значение для запуска гемостаза. ТФ – ключ к инициированию коагуляции. При повреждении ткани и нарушении целостности сосудистой стенки клетки, не входящие в состав сосудистых стенок и крови соприкасаются с плазмой, что приводит к немедленному образованию комплекса [ТФ-VIIa+Ca²⁺ ] в плазме.

Поступление ТФ может происходить также при:

а) интенсивном перемещении жидкости из тканей в кровь (кровопотеря, обезвоживание, уменьшение ОЦК);

б) активации эндотелиальных клеток, моноцитов и макрофагов (стаз крови, гипоксия, ацидоз, действие различных протеаз и других веществ);

в) поступлении в кровоток гетерогенного тромбопластина (например, при эмболии околоплодными водами).

Образование комплекса ТФ-VIIa-Ca²⁺ непосредственно приводит к активации фактора X и, в конечном итоге, к образованию фибринового сгустка.

Таким образом, комплекс VII-ТФ-Ca²⁺ в каскаде коагуляции in vivo играет главную роль.

Каскад коагуляции подобен лавине: от момента запуска свертывания крови до образования фибрина происходит интенсивное наращивание числа последовательно активируемых молекул. Так, одна молекула фактора IXa активирует несколько десятков молекул фактора X, а одна моле­кула Ха - множество молекул фактора II (протромбина). Именно в связи с наличием этого механизма теория функционирования коагуляции носит название "каскадной". Если для запуска коагуляции необходимы немногие миллиграммы плазменных факторов (например, концентрация фактора VII составляет 5 мг/л, фактора XII - 30 мг/л, причем для эффективного свертывания крови достаточно <10% нормальной величины), то количество конечного продукта коагуляции – фибрина – может составить десятки граммов.

=======================================================================