I. Анамнез, осмотр, оценка клинической ситуации

В идеале, сведения, полученные на основе данных анамнеза, осмотра и оценки клинической ситуации, позволяют создать диагностическую гипотезу. Однако на практике, эта информация далеко не всегда дает возможность получить свидетельства конкретного дефекта гемостаза и составить панель диагностических лабораторных тестов. И тогда, логичное продолжение диагностического поиска - выполнение полного набора скрининговых лабораторных тестов, предоставляющих информацию о функционировании отдельных компонентов гемостаза. Скрининговые клоттинговые тесты имеют достаточно высокую чувствительность и специфичность для выявления снижения активности (в результате дефицита, дефекта или действия ингибитора) коагуляционных факторов <25-40% нормального уровня.

(таблица ).

II. Лабораторные исследования

(1) этап. Основные скрининговые тесты.

Позволяют определить функционирование каких и скольких основных фунционально-структурных компонентов гемостаза (или их общих частей) нарушено.

Например, изолированное увеличение ВК при нормальных показателях других скрининговых тестов свидетельствует о нарушении функционирования тромбоцитов, изолированное увеличение протромбинового времени указывает на дефект внешнего пути коагуляции.

(2) этап. Дополнительные скрининговые (дополнительные общие дифференциальные) тесты.

Дают возможность уточнить характер нарушения функционирования

[дефицит / функциональная недостаточность « ингибиция].

(3) этап. Тесты, позволяющие определить нарушение функционирования отдельных элементов гемостаза (например, нарушение определенного механизма функционирования тромбоцитов или дефицит (дефект) одного фактора коагуляции).

А. Изолированные изменения результатов тестов, характеризующих функционирование первичного гемостаза.

Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов снижено, время кровотечения в пределах нормальной величены (см. алгоритм тромбоцитопения).

1. Осмотр мазка периферической крови, прежде всего, необходим для исключение псевдо-тромбоцитопении. При использовании для стабилизации крови ЕДТА в >10% случаев возможен клампинг (агрегация) тромбоцитов. Если подозревается псевдо-тромбоцитопения необходимо повторить подсчет с использованием для стабилизации крови цитрата натрия или гепарина.

   Оценка морфологии клеток крови может помочь в установлении основного заболевания [например, обнаружение фрагментированных эритроцитов характерно для тромботической тромбоцитопенической пурпуры].

2. Исследование мазка аспирата костного мозга. Подсчет количества мегакариоцитов может помочь определить механизм тромбоцитопении. Повышенное количество мегакариоцитов предполагает деструктивный механизм тромбоцитопении а не снижение продукции.

3. Обнаружение антитромбоцитарных антител. Хотя присутствие антитромбоцитарных антител подтверждает диагноз иммунной тромбоцитопении (ИТП) и ИТП-подобных синдромов, это исследование не обязательно при типичной клинической симптоматике. Однако обнаружение антител к специфическим тромбоцитарным антигенам необходимо для подтверждения таких диагнозов, как посттрансфузионная пурпура или неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения.

Тромбоцитоз.

(1) Большую роль в определении причины изолированного тромбоцитоза играют клинические данные.

- Тромбоцитоз как проявление хронического миелопролиферативного заболевания [например, эссенциальной тромбоцитемии, истинной полицитемии] может предрасполагать как к повышенной кровоточивостью, так и к тромбозам. Что обусловлено функциональной недостаточностью тромбоцитов продуцируемых патологическим клоном.

Сочетание тромбоцитоза и спленомегалии делает диагноз хронического миелопролиферативного заболевания наиболее вероятным.

- Реактивный тромбоцитоз [например, у пациентов перенесших спленэктомию, при железодефицитной анемии], как правило, не сопровождается повышенной кровоточивостью и не приводит к тромбозам.

(2)

- Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз хронического миелопролиферативного заболевания (активность щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов), кариологическое исследование (наличие Ph-хромосомы), исследование костного мозга (клеточность, признаки фиброза).

- Результаты тестов, оценивающих функцию тромбоцитов, отличаются от нормальных величин при тромбоцитозе сопровождающем хроническое миелопролиферативное заболевание и должны быть нормальными при вторичном тромбоцитозе.

Изолированное увеличение времени кровотечения (см. алгоритм тромбоцитопатия).

1. Прежде всего, необходимо убедиться в отсутствии тромбоцитопении.

2. Определение ристомицин-кофакторной активности плазмы (активности ФВ) позволяет дифференцировать болезнь Виллебранда и тромбоцитопатии (нарушения способности к адгезии и/или агрегации).

3. Тромбоцитопатии позволяет дифференцировать агрегатограмма.

дифференциальная диагностика тромбоцитопатий на основе агрегационных тестов

АДФ

А

АК

К

Т

Р

П

В

П

В

Синдром Бернара-Сулье (Bernard-Soulier)

N

N

N

N

N

N

N или ¯

¯

Болезнь Виллебранда (von Willebrand's)

N

N

N

N

N

N

N

¯* (­ тип IIb)

Тромбастения Гланцмана (Glanzmann's)

¯

¯

¯

¯

¯

¯

±

Болезнь пула хранения (Storage Pool Disorder)

¯

¯ или ¯¯

N или ¯

¯

¯

¯

±

±

Прием аспирина или аспирино-подобных препаратов

¯

¯

¯

¯

¯

¯

±

±

N - агрегация нормальная; ¯ - агрегация снижена; ± - не информативно; * = коррегируется криопреципитатом, концентратом фактора VIII или нормальной плазмой; тип IIb проявляется повышенной чувствительностью для низких концентраций. АДФ – аденозин дифосфат; А – адреналин; АК – арахидоновая кислота; К – коллаген; Т – тромбин; Р - ристомицин

Б. Анализ результатов тестов характеризующих функционирование вторичного гемостаза (коагуляции и фибринолиза) (схема 00).

(1) Скрининговые коагуляционные тесты [АПТВ / ПВ / ТВ] позволяют надежно определить (in vitro) функционирование каких основных частей каскада коагуляции нарушено (внутреннего или внешнего путей, реакции тромбин-фибриноген):

Для правильной оценки АПТВ и ПВ, в первую очередь, важен результат ТВ - замедле­ние конечного этапа коагуляции, реакции тромбин®фибриноген®фибрин, неизбежно нару­шает и их результаты.

Лишь при дефиците одного коагуляционного фактора - XIII результаты всех трех скрининговых коагуляционных тестов остаются в пределах нормальных величин. Выявить тяжелый дефицит фактора XIII позволяет определение времени лизиса фибринового сгустка в 5М мочевине. Дефицит XIII крайне редок и поэтому тест не включен в состав скрининговых.

(2) тест смешивания, рептилазное время – позволяют определить характер нарушения функционирования коагуляции (дефицит/функциональная недостаточность факторов – ингибиция факторов).

(3) тесты, определяющие дефицит/функциональную недостаточность отдельных факторов. Обнаружение специфических антител (ингибиторов).

В. Сочетанние изменений результатов тестов, отражающих функционирование различных компонентов гемостаза.

Факт определенного сочетания нарушений функционирования сразу нескольких компонентов гемостаза иногда уже позволяет установить предварительный диагноз. Например, синдром ДВС, гемолитико-уремический синдром (ГУС), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), дефицит витамина К, заболевание/поражение печени, болезнь Виллебранда (таблица 00).

Таблица 00. Сочетание нарушений функционирования нескольких компонентов гемостаза - предварительный диагноз.
	результаты некоторых скрининговых тестов
Синдром	количество тромбоцитов	ПВ	АПТВ	ТВ	количество фибриногена
дефицит витамина К / антагонисты витамина К (непрямые антикоагулянты)	N	­	N или ­	N	N
болезни (поражение паренхимы) печени	N или ¯	­	N или ­	N или ­	N или ¯
синдром ДВС	¯	N или ­	N или ­	N или ­	N или ¯
антифосфолипидный/ кофакторный синдром	¯	N или ­	­	N	N

Болезнь (поражение) печени « дефицит витамина К / назначение антагонистов витамина К (непрямых антикоагулянтов).

— В результате нарушения g-карбоксилирования витамин К-зависимых коагуляционных факторов VII, X, IX, II, происходит увеличение ПВ и АПТВ:

Ÿ относительно кратковременное существование нарушения g-карбоксилирования (начальная фаза заболевания печени, поражение печени легкой степени / кратковременный дефицит витамина К / терапевтические дозы непрямых антикоагулянтов) наблюдается только изолированное увеличение ПВ. Длительность ПВ в первую очередь зависит от количества функционально полноценной формы витамин К-зависимого VII фактора, имеющего самый короткий период полужизни in vivo – 2-6 часов. Величина АПТВ остается нормальной - дефицит функционально неполноценных форм остальных витамин К-зависимых факторов, имеющих относительно длительный период полужизни, не успевает развиться.

Ÿ при длительном существовании нарушения g-карбоксилирования (поздняя стадия заболевания печени (тяжелое поражение паренхимы печени) / длительный дефицит витамина К / передозировка непрямых антикоагулянтов) отмечается одновременное увеличение ПВ и АПТВ - снижается количество функционально полноценных форм X, IX и II факторов.

Основа дифференциальной диагностики – клинические данные, анамнез, определение уровня витамина К.

— Увеличение ТВ не связано с нарушением g-карбоксилирования и обычно вызвано снижением продукции фибриногена или развитием печеночной дисфибриногенемии (при тяжелом поражении печени, в результате угнетения белковосинтетической функции).

— Тромбоцитопения у пациентов с заболеванием печени результат гиперспленизма.

При сочетании тромбоцитопении с увеличением ПВ, АПТВ и ТВ дифференциальный диагноз должен проводиться с синдромом ДВС.

Синдром ДВС. Следствием повышенного потребления коагуляционных факторов и тромбоцитов, при синдроме ДВС может быть сочетание тромбоцитопении с увеличением времени образования сгустка в одном или нескольких скрининговых коагуляционных тестах ПВ, АПТВ, ТВ.

Дополнительные тесты позволяют подтвердить диагноз: повышенное количество ПДФ, определение D-димеров, фибринопептида А и обнаружение фрагментированных эритроцитов при просмотре мазка периферической крови.

Основа лабораторной диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) – обнаружение высокого уровня дериватов фибриногена/фибрина в плазме:

а. свидетелей фибриногенолиза (тромбинемии)

- количество растворимых фибрин-мономерных комплексов;

- количество фибринопептида А >3 нг/мл;

б. свидетелей повышенного фибринолиза/фибриногенолиза

- общее количество продуктов деградации (расщепления плазмином) фибриногена и фибрина >10 мкг/мл;

- количество специфичных продуктов деградации перекрестно-сшитого XIII фактором фибрина, D-димеров >500 нг/мл;

Определяя уровни содержания в плазме этих веществ можно составить представление о том, в какой степени в исследуемой крови выражены фибриногенез, и фибринолиз и фибриногенолиз.

Антифосфолипидный / кофакторный синдром

ТРОМБОЗЫ

Тромбозы вен / артерий – обычная клиническая проблема.

Диагноз тромбоза (окклюзии сосуда тромботическими массами образовавшимися in situ) или тромбоэмболии (окклюзии сосуда тромботическими массами образовавшимися на отдалении) не представляет особых проблем при применении современной аппаратной диагностики (ультразвуковое исследование с использованием эффекта Допплера, плетизмография, рентгеновские исследования, включая ангиографию).

СОСТОЯНИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ (ТРОМБОФИЛИИ, ПРЕДТРОМБОТИЧЕСКИЙ СТАТУС)

Гораздо более трудная задача диагноз причины тромбоза - тромбофилии (состояния гиперкоагуляции, предтромботического статуса).

Первичная ТФ или наследственная тромботическая болезнь (НТБ) — наследственный дефицит или функциональная неполноценность отдельных физиологических антикоагулянтов либо некоторых факторов систем коагуляции и фибринолиза.

Наиболее известные причины первичной тромбофилии (первые три - наиболее часто встречающиеся).

- дефицит антитромбина III

- дефицит белка C

- дефицит белка S

- резистентность фактора V к активированному протеину С

- дисфибриногенемия

- дефицит плазминогена или ТПА

- дефицит коагуляционного фактора XII

- избыток PAI-1

- кофактор гепарина II

Причины развития 65-70% случаев НТБ остаются неизвестными.

Вторичная ТФ — гетерогенная группа состояний, исключая НТБ, нечетко диагностируемых, характеризующихся высоким риском развития тромбозов, тромбоэмболических осложнений.

Диагностировать вторичную ТФ обычно возможно уже только на основании клинических данных — достаточно выявление факторов, при наличии которых очевидна высокая вероятность развития тромбозов. (табл 00). Концепция факторов риска развития вторичной ТФ аналогична концепции факторов риска при заболеваниях сердца.

Нарушение функционирования любого компонента гемостаза может привести к формированию тромбоза. Патофизиологическая основа вторичных ТФ в большинстве случаев остается неизвестной. Это обусловлено комплексностью нарушений гемостаза (в том числе и приобретенным дефицитом физтологических антикоагулянтов) развивающихся при этих видах патологии. (рисунок 00).

Основные заболевания, синдромы и обстоятельства, для которых характерно (при наличии которых очевидно) приобретенное (вторичное) состояние гиперкоагуляции.

заболевания/синдромы

- антифосфолипидный/кофакторный синдром

- злокачаственные новообразования

- состояния, обусловленные проявлением заболевания

Ÿ мигрирующие поверхностные тромбофлебиты (синдром Труссо)

Ÿ небактериальный тромботический эндокардит;

Ÿ тромбоз ассоцированный с хроническим синдромом ДВС;

Ÿ хроническое миелопролиферативное заболевание

Ÿ гипервязкость крови при парапротеинемии

Ÿ полицитемия

- состояния, обусловленные лечением

Ÿ применение некоторых противоопухолевых препаратов (митомицин С, L-аспарагиназа)

Ÿ проведение адъювантных программ химиотерапии при раке молочной железы

Ÿ применение препаратов эстрогенов при лечении рака предстательной железы

Ÿ трансплантация костного мозга

- инфузия концентратов факторов протромбинового комплекса

- гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа

- тромботическая-тромбоцитопеническая пурпура

- прием контрацептивных препаратов на основе эстрогенов

- болезни печени

- нефротический синдром

- септицемия

- пароксизмальная ночная гемоглобинурия

- вторичная полицитемия (постспленэктомическая, редко)

- гиперлипидемия

- атеросклероз*

- заболевания сердца* (например, фибриляция предсердий)

- застойная сердечная недостаточность

- сахарный диабет

- гипервязкость крови при гиперфибриногенемии

- гомоцистеинурия

физиологические и другие факторы

- беременность

- послеоперационный период

- длительная катетеризация сосудов; протезирование сосудов, клапанов.

- иммобилизация

- пожилой возраст

- ожирение*

- курение табака*

- жара

* - характерно для артериального тромбоза

Причины приобретенного дефицита физиологических антикоагулянтов
дефицит АТ III		дефицит белка С		дефицит белка S
болезни печени (наиболее частая причина) гепаринотерапия нефротический синдром синдром ДВС назначение L-аспарагиназы беременность (редко) прием контрацептивных препаратов на основе эстрогенов		болезни печени дефицит витамина К терапия непрямыми антикоагулянтами синдром ДВС		нефротический синдром терапия непрямыми антикоагулянтами беременность прием контрацептивных препаратов на основе эстрогенов

Ключ к диагнозу первичного наследственного состояния гиперкоагуляции - данные анамнеза и осмотра (предварительно необходимо исключить возможность приобретенного дефицита физиологических антикоагулянтов):

• нет очевидных факторов риска вторичной ТФ;

• молодой возраст (<35 лет);

• повторные тромбозы в анамнезе, особенно различной локализации (единичный тромбоз не исключает диагноз первичного состояния гиперкоагуляции);

• семейный анамнез:

• повторные тромбозы в раннем возрасте у других членов семь;

• непереносимость антикоагулянтов (варфарин-индуцированные некрозы кожи^Б или рефрактерность к гепарину^А);

• тромбозы на фоне беременности у нескольких родственников;

• документированная фульминантная неонатальная пурпура в анамнезе даже у одного из членов семьи*;

• венозные тромбозы нетипичной локализации (например, в подмышечной области, мезентериальных вен, ветвей воротной вены, почечных вен);

• тромбоз церебральных артерий, периферической артерии, инфаркт миокарда;

• некрозы кожи при предшествующем назначении непрямых антикоагулянтов^Б (отсутствие таких осложнений не исключает диагноз первичного состояния гиперкоагуляции);

• неэффективность (резистентность к) проводившейся гепаринотерапии^А (трудность достижения терапевтической гипокоагуляции);

А - свидетельство дефицита антитромбина III

Б - свидетельство дефицита белка С

Данные осмотра не дают определенных свидетельств НТБ, однако, позволяют диагностировать основное заболевание, ассоциированное с риском тромбозов (например, спленомегалия позволяет предположить наличие хронического миелопролиферативного заболевания). Позволяют дифференцировать артериальный и венозный тромбоз. Тромбоз или эмболия артерий обычно сопровождается холодом, вялым ex-tremities, в то время как венозный тромбоз часто сопровождается отеком.