Режимы эмпирической антимикробной терапии
Режимы эмпирической антибактериальной терапии могут быть как комбинированными, так и монотерапевтическими [2, 5, 6, 7, 9].
Обычно при неизвестной этиологии нозокомиальной пневмонии назначают комбинацию антибактериальных препаратов, включающую b-лактамный антибиотик и аминогликозид либо два b-лактамных антибиотика. Аргументом в пользу использования комбинации b-лактамов и аминогликозидов является синергизм этих препаратов в отношении резистентной микрофлоры и быстрое бактерицидное действие.
Использование аминогликозидов приходится ограничивать у пожилых больных и у больных с полиорганной недостаточностью, ввиду их нефротоксичности. При лечении пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется использовать монотерапию цефалоспоринами или фторхинолонами (ципрофлоксацином).
Разработаны алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии, учитывающие тяжесть течения пневмонии и наличие факторов риска, предрасполагающих к инфицированию определенными патогенами.
При НП у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска или при ранних вентиляционных пневмониях средствами выбора эмпирической терапии (до установления этиологического диагноза) могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения в максимальных дозах либо фторхинолоны (табл. 2). При преобладании в лечебном учреждении псевдомонадной этиологии НП назначают комбинацию антисинегнойных цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами.
При наличии факторов, увеличивающих риск инфицирования определенными патогенами, к указанным режимам добавляют антибактериальные препараты, воздействующие на эти патогены. При аспирационном генезе НП или НП после операций на органах брюшной полости (то есть при наличии факторов риска, способствующих инфицированию анаэробами) обязательно назначение препаратов, воздействующих на анаэробы (метронидазола, клиндамицина, ИЗП). Для воздействия на метициллинорезистентнык стафилококки у пациентов, находящихся в коматозном состоянии, после черепно-мозговой травмы, с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, с внутривенными катетерами показано добавление ванкомицина.
Для лечения поздних вентиляционных пневмоний или НП у пациентов в отделениях общего профиля с факторами риска инфицирования псевдомонадами и другими неферментирующими микроорганизмами применяют антибактериальные препараты и их комбинации, обеспечивающие широкий спектр антибактериальной активности, включающий в себя синегнойную палочку. В этих случаях также необходимо учитывать возможную этиологическую роль метициллинорезистентных стафилококков и энтерококков, а также грибов [2]. У пациентов с НП, развившейся на фоне ИВЛ, особо подчеркивается необходимость своевременного начала противомикробного лечения.
Пневмония, развившаяся на фоне антибактериальной терапии, требует смены противомикробных препаратов и использования тех из них, которые эффективны в отношении микроорганизмов, резистентных к применяемым ранее антибиотикам.
У пациентов, имеющих признаки явной иммуносупрессии (например, при гранулоцитопении) или находящихся в критическом состоянии, при появлении лихорадки, одышки, цианоза, сухого кашля, интоксикации антибактериальная терапия назначается даже в том случае, когда при рентгенологическом исследовании не удается выявить пневмонический очаг. Показаниями для начала эмпирического противомикробного лечения у больного с гранулоцитопенией являются фебрильная лихорадка, необъяснимый потрясающий озноб, снижение артериального давления и ухудшение общего состояния.
При развитии пневмонии на фоне нейтропении или на фоне иммуносупрессии, связанной с другими причинами, назначают сочетание противомикробных препаратов широкого спектра действия и противогрибковых:
• препараты, действующие на синегнойную палочку, на золотистый стафилококк и пневмококк (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, цефтазидим + аминогликозид, антисинегнойные ИЗП, ципрофлоксацин)
• противогрибковые препараты, действующие на Candida spp., Aspergillus spp. (амфотерицин В, флюконазол),
При высокой вероятности этиологической роли метициллинорезистентных стафилококков или энтерококков либо при неэффективности вышеперечисленной терапии добавляются гликопептиды.