Принципы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии

Поскольку установить этиологический диагноз НП довольно сложно, назначение антибиотиков проводят эмпирически. При выборе начального режима антибактериальной терапии НП следует учитывать:

• степень тяжести пневмонии, которая оценивается в соответствии с объемом поражения легочной ткани и наличием осложнений пневмонии. Критериями тяжелого течения НП считают:

– дыхательную недостаточность, требующую ИВЛ;

– быстрое прогрессирование пневмонии по данным рентгенологического исследования, многодолевое поражение или деструкцию;

– тяжелый сепсис с развитием шока или поражением жизненно важных органов [9].

• наличие наиболее вероятных возбудителей НП в конкретном случае (с учетом наиболее частых возбудителей в данном лечебном учреждении и условий возникновения НП, которые предрасполагают к инфицированию определенными патогенами).

• состояние макроорганизма, определяющее интенсивность и эффективность реагирования на инфекцию и в значительной степени влияющее на исход заболевания. Результат лечения во многом определяется состоянием пациента на момент развития пневмонии и течением основного заболевания. В связи с этим при выборе режима эмпирической антибактериальной терапии необходимо учитывать факторы, увеличивающие риск неблагоприятного (летального) исхода нозокомиальной пневмонии [4].

К факторам, увеличивающим риск летального исхода, относятся:

• тяжелое, осложненное течение пневмонии

• скрытый и малосимптомный варианты клинического течения внутрибольничной пневмонии

• выраженные изменения в легких, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями

• отек легких

• лихорадка выше 38°С на фоне антибактериальной терапии пневмонии

• предшествующее назначение антибиотиков

• применение глюкокортикоидов на фоне пневмонии

• палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле 10% и более

• гемоглобин ниже 115 г/л

• общий белок <60 г/л

• общий билирубин >30 мкМоль/л

• кровоточивость или ДВС-синдром

• тахикардия (частота сердечных сокращений >100 в мин.)

• снижение диастолического артериального давления <60 мм рт. ст.

• инфекционно-токсический шок

• сепсис

• почечная недостаточность

• нарушения сознания.

У больных с наличием факторов, увеличивающих риск инфицирования резистентной микрофлорой и риск летального исхода, для терапии внутрибольничной пневмонии целесообразно сразу использовать наиболее интенсивные режимы эмпирической антибактериальной терапии.

При тяжелом течении НП Американское торакальное общество [9] рекомендует эмпирическую антибактериальную терапию, включающую аминогликозиды или ципрофлоксацин + один из перечисленных препаратов: антисинегнойные пенициллины, ингибиторозащищенные пенициллины (ИЗП), цефтазидим, имипенем, азтреонам. К данной комбинации из 2-х антибиотиков может быть сразу добавлен ванкомицин (при подозрении на метициллинорезистентный стафилококк).

Антибактериальную терапию НП легкой и средней степени тяжести начинают с цефалоспоринов II-III поколений (без антисинегнойной активности), либо с ИЗП, либо (при аллергии на пенициллины) с фторхинолонов или комбинации клиндамицин + азтреонам.

Пневмония легкой и средней степени тяжести лечится, как тяжелая, если имеются следующие факторы риска: длительное пребывание в ОИТ, предшествующее лечение глюкокортикоидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз.