Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний

Д.м.н. Н.П. Домникова, академик РАМН Л.Д. Сидорова

Новосибирская государственная медицинская академия

Введение

Пневмонию, развившуюся через 48 и более часов с момента госпитализации, относят к нозокомиальной, или внутрибольничной. В целом нозокомиальная пневмония (НП) составляет около 20% от всех внутрибольничных инфекций и занимает третье место после раневых инфекций и инфекций мочевыводящего тракта.

Частота НП увеличивается у больных, длительно находящихся в стационаре; при применении иммуносупрессивных препаратов; у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями; у пациентов пожилого возраста. В 6-20 раз чаще НП возникает у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По результатам многоцентрового исследования в 17 странах Западной Европы, при развитии внутрибольничных инфекций у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), НП регистрировалась наиболее часто - в половине случаев [11].

Летальность у пациентов с НП составляет 20-50%. НП, возникшая в ОИТ, расценивается, как независимая причина смерти [8], то есть увеличивает риск летального исхода, независимо от наличия других отягощающих прогноз факторов.

Обязательной частью лечения НП считают проведение мероприятий, направленных на терапию основного заболевания, нормализацию гомеостаза. Наиболее важным компонентом комплексного лечения НП является адекватная антибактериальная терапия.

Этиология нозокомиальной пневмонии

Бактерии вызывают до 90% случаев НП. Среди возбудителей доминируют грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., а из грамположительных микроорганизмов - Staphylococcus aureus.

Частота выделения возбудителя зависит от методов получения материала и микробиологического исследования, от контингента больных НП. Значительно снижает чувствительность бактериологического исследования предшествующее применение антибактериальных препаратов. Этиология НП идентифицируется в среднем у половины больных, что подчеркивает значимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии.

Спектр и антибиотикорезистентность возбудителей нп

Согласно современным представлениям, спектр возбудителей НП зависит от контингента госпитализированных больных, применяемых методов диагностики и лечения, частоты и характера назначения антимикробных препаратов, уровня контроля за госпитальными инфекциями.

Устойчивость возбудителей госпитальных инфекций может существенно отличаться в учреждениях, расположенных даже в одном городе [3]. Поэтому необходимо знать спектр и антибиотикорезистентность наиболее частых возбудителей НП в конкретном лечебном учреждении. Могут ли быть использованы с этой целью результаты обычного санитарного бактериологического исследования? Оказалось, что микроорганизмы, изолированные от больных, в значительной части случаев отличны от микроорганизмов, выделенных при обычном санитарном бактериологическом исследовании объектов окружающей среды. Таким образом, по результатам обычного санитарного бактериологического исследования нельзя достоверно судить о госпитальной микрофлоре, вызывающей НП. Следует учитывать только микроорганизмы, выделенные именно от пациентов с нозокомиальными инфекциями, прежде всего НП.

Факторы риска инфицирования определенными микроорганизмами

В зависимости от условий возникновения НП, предрасполагающих пациента к инфицированию определенными микроорганизмами, можно предположить наиболее вероятных возбудителей в том или ином конкретном случае [1, 3, 9, 10]. Выявлены различия в спектре возбудителей НП в группах пациентов с пневмониями, возникшими на фоне нейтропении; ИВЛ (вентиляционная, или вентилятор-ассоциированная пневмония); у больных в ОИТ и в специализированных терапевтических и хирургических отделениях. Имеют значение сроки развития пневмонии, предшествующее применение антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов, возникновение пневмонии на фоне хронической почечной недостаточности или комы и целый ряд других факторов (табл. 1).

Гипотеза о предполагаемом возбудителе НП должна строиться с учетом условий возникновения пневмонии, которые предрасполагают к инфицированию определенными патогенами.

Предшествующее применение антимикробных препаратов и поздние сроки развития пневмонии являются факторами, предрасполагающими к развитию пневмоний, вызванных высоковирулентными микроорганизмами, резистентными к антибиотикам [1]. При пневмониях, возникших на фоне ИВЛ и обусловленных S.aureus, регистрируется резкое увеличение числа летальных исходов. При этом летальные исходы связываются с инфицированием метициллинорезистентными стафилококками, чему способствует предшествующая антибактериальная терапия, в частности, применение антибиотиков широкого спектра действия [9, 10].