Дифференциальный диагноз.

При подозрении на множественную миелому необходимо проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, при которых возможны: 1)реактивный плазмоцитоз костного мозга; 2)наличие М-градиента в сыворотке крови; 3)развитие очагов остеодеструкции.

Плазмоцитарная реакция костного мозга наблюдается при многих заболеваниях (иммунный агранулоцитоз, хронический активный гепатит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, апластическая анемия, гипернефрома, рак предстательной и щитовидной желез). При этом ведущими в клинике являются симптомы основного заболевания; плазмоцитоз костного мозга обычно выражен умеренно (10-15%), хотя возможно и большее количество плазматических клеток, достигающее иногда 40-70% (при иммунном агранулоцитозе). Во всех случаях при реактивных плазмоцитозах отсутствуют признаки морфологического атипизма клеток.

Моноклоновые иммуноглобулинопатии могут ассоциироваться с хроническими лимфопролиферативными (хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы) и аутоиммунными заболеваниями (диффузные заболевания соединительной ткани, аутоиммунная гемолитическая анемия, хронический активный гепатит). Кроме характерных клинико-лабораторных и инструментальных признаков перечисленных заболеваний, при дифференциальной диагностике следует помнить о том, что симптоматическая парапротеинемия обычно характеризуется повышением содержания нескольких иммуноглобулинов (чаще G и А) и низким уровнем парапротеина (менее 20 г/л).

Эссенциальная моноклональная гаммапатия характеризуется бессимптомным течением, невысоким содержанием парапротеина и чаще встречается у лиц старше 70 лет.

При очагах остеодеструкции, в особенности у больного, не имеющего диагностически значимого уровня плазмоцитов и М-градиента необходимо исключить метастатическое поражение скелета.

Во всех сомнительных случаях показано динамическое наблюдение с проведением контрольных исследований крови, костного мозга и белков сыворотки крови и/или мочи 1 раз в 3 месяца.

Лечение.

Диагноз множественной миеломы не является показанием к немедленному лечению. Больные с индолентной миеломой и множественной миеломой IА стадии нуждаются в динамическом наблюдении.

Показания для начала лечения: 1)появление клинической симптоматики (оссалгии, анемический синдром, рецидивирующие инфекции); 2)нарастание уровня М-протеина в сыворотке крови; 3)нарастание анемии; 4)гиперкальциемия; 5)миеломная нефропатия; 6)наличие более 3 очагов остеодеструкции или патологического перелома.

Основным методом лечения больных множественной миеломой является химиотерапия, дополнительно используются лучевая терапия, интерферон -a. В последние годы у более молодых пациентов применяется трансплантация стволовых клеток периферической крови.

Химиотерапия.

Основными препаратами, которые используются у больных множественной миеломой, являются мелфалан и преднизолон (курс МР). Мелфалан назначается в дозе 0,15 мг/кг/сутки или 7 мг/м² в течение 7 дней (при нарушении функции почек доза его снижается на 25%), преднизолон - в дозе 20 мг внутрь дважды в день или 50 мг однократно в течение 7 дней. Цикл повторяется каждые 6 недель. Схема МР эффективна у 2/3 больных и увеличивает медиану выживаемости больных множественной миеломой с 1 года (при нелеченном заболевании) до 2,5-3 лет.

При резистентной к схеме МР множественной миеломе или развитии рецидива проводится лечение по резервным программам: 1) М-2 (мелфалан - 8 мг/м² 1-4 день; винкристин -1,4 мг/м² 1, 4 день%; кармустин (BCNU) - 20 мг/м² 1 день; циклофосфан - 400 мг/м² 1 день; преднизолон -40 мг/м² 1-7 дней); цикл повторяется через 5 недель; 2)VAD (винкристин 0,4 мг, 1-4 день в виде 24-часовой внутривенной инфузии; доксарубицин 9 мг/м² ,1-4 день в виде 24-часовой внутривенной инфузии; дексаметазон внутрь 40 мг/сутки 1-4, 9-12, 17-20 дни). Цикл повторяется каждые 4 недели. При рефрактерности к этим программа и цитопении может быть эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном (2 г/сутки внутривенно 3 раза в неделю в течение 4 недель).

Лучевая терапия.

Лучевая терапия в виде локального облучения (20-30 Гр на очаг) применяется с паллиативной целью для купирования болевого синдрома, а также для лечения экстрамедулярных очагов поражения, прежде всего при переломах позвоночника.

Интерферон-a.

Использование интерферона-a при множественной миеломе наиболее обосновано после получения ответа на цитостатическую терапию, поскольку это единственный препарат, который увеличивает продолжительность фазы “плато” и в этой связи - медиану выживаемости больных. Кроме того, интерферон-a эффективен у 10-20% больных, рефрактерных к цитостатической терапии. Интерферон-a назначается в дозе 3 млн. ЕД/м² 3 раза в неделю.

Трансплантация стволовых клеток периферической крови.

Использование высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови позволяет существенно улучшить результаты лечения и в этой связи является методом выбора у больных моложе 65 лет. У 40% больных удается получить полную ремиссию (практически недостижимую при использовании стандартной химиотерапии); а у 30% - пятилетнюю безрецидивную выживаемость.

Лечение осложнений.

Основными осложнениями множественной миеломы являются патологические переломы костей, тяжелые рецидивирующие инфекции, хроническая почечная недостаточность.

Для профилактики и лечения остеодеструкцивного процесса, в особенности на ранних стадиях (остеопороз), эффективны препараты из группы бифосфанатов (бонефос, клодронат, аредиа). При развитии патологических переломов проводится локальная лучевая терапия, в случае развития компрессии спинного мозга - ламинэктомия с последующей лучевой терапией.

Лечение почечной недостаточности проводится по общим правилам (адекватная гидратация, коррекция электролитных нарушений) и сочетается с химиотерапией (при необходимости доза препаратов редуцируется). При развитии инфекционных осложнений используются антибиотики широкого спектра, у больных со снижением нормальных иммуноглобулинов эффективно дополнительное назначение иммуноглобулина.