Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 02 Диагностика в амбулаторной стоматологии / 03 Параклинические методы обследования

— при специфических заболеваниях;

— для определения чувствительности микрофлоры к анти­биотикам и другим лекарственным препаратам.

При взятии материала для микробиологического исследо­вания необходимы стерильные пробирки или чашки Петри с плотной питательной средой. До взятия мазков на посев не применять никаких лекарственных препаратов, не чистить зу­бы. Материал следует брать с глубины язв, а при патологии па­родонта из зубодесневого кармана.

Материалом для лабораторных исследований с целью вы­явления грибов рода Candida являются колонии в виде белова­того налета на слизистой оболочке. Важное значение имеет ко­личественное определение степени обсемененности поражен­ных участков. С целью изучения динамики изменений в микро­флоре, материал для исследования забирают многократно с ин­тервалами 4-6 дней. Увеличение обсемененности грибами при повторных исследованиях указывает на активность процесса.

Количество колоний при грибковых поражениях слизистой оболочки полости рта (А.И.Марченко, М.М.Руденко) в 1 мл смыва слюны с тампона составляет в среднем 7539, а у здоро­вых лиц оно имеет среднее значение 454.

Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов осуществляют для установления состава ми­крофлоры, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, контроля за эффективнос­тью лечения. Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полу­ченный при кюретаже пародонтальных карманов.

Для изучения состава микрофлоры наиболее удобна, по нашему мнению, методика, предлагаемая В.В.Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала пациент прополаскивает отмывается стерильным изотоническим раствором на­трия хлорида, обкладывается стерильными валиками и высуши­вается. Материал забирается с помощью стерильного стандарт­ного диска (диаметр 6 мм) из целлофановой пленки (толщина 40 микрон), который вводят в пародонтальный карман с помо­щью пуговчатого зонда так, чтобы диск был согнут пополам. Содержимое кармана заполняет пространство между краями диска. Через 1 мин. диск извлекают пинцетом, помещают в лун-

ку планшеты для микроскопирования, содержащую 0,1 мл сте­рильного изотонического раствора натрия хлорида, и тщатель­но отмывают. Из 0,05 мл полученного гомогената готовят нативный препарат и подвергают его фазово-контрастной микро­скопии с иммерсией при увеличении 10 х 90. Подсчет проводят в 10 полях зрения с вычислением процентного соотношения кокков, неподвижных и подвижных палочек, извитых микроор­ганизмов и филаментов. Оставшуюся часть гомогенизирован­ной взвеси содержимого пародонтального кармана с помощью капилляра вносят в камеру Горяева, где подсчитывают количе­ство эпителиальных клеток и лейкоцитов посредством световой микроскопии, учитывая абсолютное количество клеток и их со­отношение.

Для более детального изучения микрофлоры пародонталь­ных карманов полученный материал направляется для исследо­вания в бактериологическую лабораторию. В этом случае мате­риал берут в стерильных условиях тонкими ватными турундами на корневых иглах, либо микробиологической петлей. Немед­ленно после взятия пробы ее помещают в питательную среду. Материал необходимо доставить в лабораторию в максимально короткие сроки с сопроводительным бланком, в котором ука­зываются фамилия, имя, отчество, возраст больного, характер материала и дата его взятия, предполагаемый диагноз.

В современных условиях существует экспресс-методика, с помощью шаблонов, пропитанных диагностикумами.

Исследование десневой жидкости. Десневая жид­кость (ДЖ) — среда организма, имеющая сложный состав: лей­коциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и др.вещества.

Г.М.Барер и соавт. (1989) предлагают определять количе­ство десневой жидкости с помощью полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 15 мм, которые вводятся в дес-невую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной ДЖ оп­ределяется путем взвешивания полосок на торсионных весах или путем определения зоны пропитывания d,2% спиртовым раствором нингидрина. Однако эта методика требует последу­ющего использования специальных реактивов и затрат времени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время — иногда через 1-1,5 часа в зависимости от температуры воздуха в помещении.

Л.М.Цепов предложил готовить измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашен­ной раствором (рН = 1) в синий цвет. Учитывая то, что водо­родный показатель десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93, независимо от степени воспаления, участок, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Кроме то­го, установлено, что гигроскопичность фильтрованной и инди­каторной бумаги одинакова, т.е. результаты, полученные тра­диционным и предложенным методами, сопоставимы. Окрашен­ные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.

Кроме того, разработан шаблон для определения количе­ственных параметров ДЖ. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ, адсорбиро­ванной стандартной полоской (Барер Г.М. и соавт., 1989). Име­ются данные о возможности использования параметров ДЖ с диагностической целью, а также для контроля за эффективно­стью лечебных и профилактических мероприятий.

Предложено несколько способов получения десневой жид­кости. Наиболее широкое распространение в клинике получил внутрибороздковой метод забора десневой жидкости с помо­щью полосок фильтровальной бумаги. Количество десневой жидкости определяют путем взвешивания бумажных полосок или путем измерения площади пропитывания.

В клинике отмечается значительная положительная корре­ляция между индексами воспаления, кровоточивости десен, ги­гиены и количеством десневой жидкости. В то же время следу­ет помнить, что количество получаемой ДЖ наиболее информа­тивно при начальных изменениях в пародонте. При развившем­ся пародонтите количество ДЖ коррелирует с глубиной клини­ческих карманов: это уменьшает дифференциально-диагности­ческую ценность метода, и интерес представляет, в основном, изучение качественного состава ДЖ.

Иммунологический метод исследования пародонта. Необходимость и объем иммунологического обследования определяются особенностями течения патологии пародонта. Вялотекущий воспалительный процесс, не поддающийся тера­пии, выраженные деструктивные процессы в молодом возрасте, послеоперационные осложнения являются показаниями к им­мунологическому обследованию. Без иммунологического кон­троля неосуществима рациональная иммунотерапия.

На первом этапе выявляются дефекты иммунной системы с помощью тестов, позволяющих определить:

— содержание лимфоцитов периферической крови;

— поглотительную способность нейтрофилов (незавершен­ный фагоцитоз);

— количество Т- и В-лимфоцитов;

— измерение уровня сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM.

Тесты второго уровня затрагивают эффекторные функции основных компонентов иммунной системы: Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, вспомогательных клеток и фагоцитов.

Кожные пробы (аппликационные, скарификационно-компрессные) с акриловыми пластмассами, как указывает Л.Д. Гожая (1988), недостаточно информативны: в 98% случаев результаты отрицательные, что не согласуется с клинической картиной.

Экспозщионно-провокационная проба, заключающаяся в выведении съемного протеза из полости рта (экспозиция во времени) и введение его туда же (провокация) не обладает спе­цифичностью — проба положительна при травматическом, ток­сическом и аллергическом стоматите (Л.Д.Гожая).

Дифференциальным тестом для аллергического стоматита, вызванного базисной пластмассой съемного протеза, является лейкопеническая проба (определение количества лейкоцитов по­сле двухчасового пользования протезами).

Для диагностики стоматитов, развившихся при пользова­нии протезами из сплавов металлов, проводят:

— спектральный анализ слюны. Метод атомно-абсорбционной спектрометрии позволяет с высокой точностью опреде­лять микроэлементы слюны. При этом изменение качественно­го состава и увеличение микроэлементов железа (более 1 10-5 %), меди, марганца, хрома, никеля, свинца, кадмия (более 1 10-5 %) в слюне свидетельствует о выраженном электрохимиче­ском процессе;

— клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение содержания эритроцитов — свойственны токсическому стоматиту; лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение содержания сегментооядерных лейкоцитов — свойственны ал­лергическому стоматиту);

— определение ферментативной активности (снижение ак­тивности щелочной фосфатазы и повышение активности кислой фосфатазы и протеиназ — свойственны токсическому стоматиту).

Провокационный тест реагирования слизистой оболочки (эпимукозный аллергологический тест) на контакт со сплавом металлов проводят с помощью специального устройства, обес­печивающего устойчивый контакт исследуемого материала и слизистой оболочки щеки в течение двух часов (А.В. Цимбалистов с соавт, 2000). Проведение этой внутриротовой аллергологической пробы может сопровождаться появлением выражен­ных явлений непереносимости (жжение слизистой оболочки, покраснение и зуд кожных покровов).

В области контакта исследуемого материала со слизистой оболочкой при положительной реакции наблюдается гиперемия (локализованная или разлитая), отек, складчатость слизистой оболочки. После этого проводят оценку микроциркуляции в тканях слизистой оболочки полости рта с помощью микроско­па МЛК-1 в комплексе с цветной видеокамерой и персональным компьютером с глубиной просмотра до 300 мкм. При положи­тельной реакции на исследуемый материал выявляются струк­турные (мутность капилляроскопического фона за счет возрас­тания проницаемости стенок сосудов, увеличение диаметра ка­пилляров, с признаками венозной гиперемии) и реологические изменения (зернистость кровотока, агрегация эритроцитов) в системе микроциркуляции.