Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 02 Диагностика в амбулаторной стоматологии / 03 Параклинические методы обследования

Качественная оценка состоит в визуальном описании ос­новных элементов РПГ. При анализе конфигурации реографи­ческой кривой характерные изменения в конфигурации реопародонтограммы (РПГ) обусловлены возможностью прохожде­ния пульсового объема крови по сосудам пародонта.

Рис. 2.20. Виды функциональных состояний сосудов на реограмме: а - дилятация; б – констрикция

Кровь при своем продвижении расширяет просвет регио­нарных сосудов, но это расширение затруднено при напряжен­ных сосудистых стенках (рис. 2.20 б), то есть при их повышен­ном тонусе (вазоконстрикции). Поскольку процесс расширения сосудов замедлен, уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится близкой к вершине. При сниженном напряже­нии (рис. 2.20 а) сосудистых стенок (вазодилятация) пульсовая волна кровенаполнения тканей пародонта проходит быстро, в связи с чем подъем пульсовой кривой делается резко крутым, вершина — заостренной, а дикротическая волна оказывается внизу нисходящей части кривой (рис. 2.20).

Помимо визуальной оценки, тонус сосудов пародонта можно определить с помощью числовых показателей, рассчи­танных по соотношению амплитуд колебаний сопротивления на различных участках микроциркуляторного русла.

При диагностике изменений сосудов необходимо учиты­вать артериальное давление и сравнивать функциональное со­стояние сосудов пародонта с другими сосудистыми областями, например, сосудами пальца руки. Это необходимо сделать, что­бы дифференцировать изменения в функциональном состоянии сосудов пародонта от системных изменений периферических сосудов.

С помощью реографического метода решаются следующие практические задачи:

— диагностика функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта;

— прогноз течения заболеваний пародонта;

— назначение физиотерапевтического, хирургического, ортопедического лечения, основываясь на состоянии сосудов пародонта;

— наблюдение за больными в процессе лечения и оценка эффективности различных способов и средств лечения;

— диагностика при сочетанной патологии пародонта и внутренних органов.

Реографию пародонта проводят по тетраполярной методи­ке: четыре электрода неинвазивно располагают на вестибуляр­ной поверхности альвеолярного отростка челюсти.

Воспаление в тканях пародонта регистрируется на рео­грамме увеличением ее амплитуды. Снижение амплитуды, по­сле проведенного курса лечения, свидетельствует о правильно проведенной противовоспалительной терапии.

Реопародонтография (РПГ) проводится также после опе­раций на пародонте. На 7-10 сутки после операции наблюдает­ся значительное (более чем в два раза) увеличение амплитуды пульсовой волны. Такое состояние может объясняться как от­ветная реакция на операционную травму тканей пародонта. Продолжительность этой реакции можно корригировать физи­отерапевтическими процедурами под контролем изменений ве­личины амплитуды.

Реография альвеолярной части используется при контроле за послеоперационным состоянием при имплантации для опре­деления сроков протезирования.

Другой методикой, используемой в функциональной диа­гностике, является эхоостеометрия, основанная на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плот­ности. Регистрируют время прохождения ультразвукового им­пульса по кости нижней челюсти. В связи с тем, что кости верх­ней челюсти плотно сращены с костями черепа, исследования на ней не проводят. Для сопоставления повторных индивиду­альных результатов измерений по формуле рассчитывают ско­рость распространения ультразвука в костной ткани. Эта ско­рость будет тем больше, чем меньше пористость и плотнее структура кости.

Полярография — метод определения уровня напряжения кислорода в тканях пародонта. Изменение этого уровня при воспалительно-дистрофических изменениях пародонта свиде­тельствует о тканевой гипоксии.

Основной целью метода является диагностика тканевой ги­поксии при патологии пародонта и подбор средств, ее корриги­рующих. С помощью этого метода объективно оценивают эф­фективность действия гипоксантов, антиоксидантов и различ­ных способов оксигенации тканей пародонта.

Ультразвуковая допплерография основана на исследова­нии кровотока путем регистрации колебаний ультразвука при пропускании его как через ткани пародонта, так и через твердые ткани зуба. В последнем варианте исследуется кро­воток. Кроме того, с помощью данного метода возможно из­мерение как линейной, так и объемной скорости кровотока пульпы зуба. Причем, это проводится неинвазивно и безбо­лезненно.

Микроциркуляция тканей жевательного аппарата и состо­яние сосудистого русла изучается также с помощью метода контактной капилляроскопии.

Электроодонтометрия (ЭОМ) применяется для исследова­ния состояния пульпы и периодонта путем определения элект­ровозбудимости при воздействии электрического тока. При ис­следовании определяется минимальная, пороговая сила раздра­жения нервных рецепторов пульпы зуба.

Пульпа у интактных зубов или зубов со средним кариесом реагирует на силу тока от 1 до 20 мкА. Цифровые значения за­висят от групповой принадлежности зуба (рис.2.21).

При глубоком кариесе цифры повышаются на 10 — 20 еди­ниц. Но здесь важна для контроля за ходом лечения их дина­мика, а не среднестатистические показатели. Реакция на ток выше 50 — 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, а цифры от 100 и более мкА свидетельствуют о гибели всей пуль­пы и верхушечном периодонтите.

Рис. 2.21. Показания электроодонтометрии в зависимости от групповой принадлежности зубов

Кроме того, существует ряд условий, меняющих цифровые значения, хотя пульпа при этом является жизнеспособной. Так, например, при неврите нижнего луночкового нерва электровоз­будимость пульпы зубов, получающих иннервацию от данного нерва, отсутствует. В период прорезывания постоянных зубов у детей электровозбудимость пульпы обычно резко понижена, либо отсутствует.

Снижение электровозбудимости пульпы наблюдается при патологии пародонта, особенно при дистрофических формах, и может достигать 30—40 мкА. Значительное увеличение цифро­вых значение наблюдается у пациентов с психическими расст­ройствами на фоне приема психотропных препаратов.

Исследование электовозбудимости пульпы зуба проводит­ся врачом при участии медицинской сестры. Первоначально проверяется работоспособность прибора. Для этого активный и пассивный электроды соединяются, и ручкой регулятора си­лы тока проверяется плавность его подачи. После тщательно­го высушивания поверхности зуба и изоляции его от слюны приступают к исследованию. Далее пассивный электрод, обер­нутый влажной прокладкой, зажимается пациентом в руке. Активный электрод оборачивают тонким слоем ваты, которую затем увлажняют и устанавливают на поверхности исследуемо­го зуба. Медицинская сестра плавно подает ток, а пациент сиг­нализирует голосом о появлении боли, при этом показания прибора в данный момент фиксируются сестрой. При сохра­нившейся коронковои части активный электрод накладывается на середину режущего края, у премоляров — на вершину щеч­ного бугорка, а у моляров — на вершину мезиального щечно­го бугорка.

Метод используется при повышенной стираемости, клино­видных дефектах, после препарирования зубов.

Люминесцентная диагностика. Метод основан на способ­ности тканей и их клеточных элементов под действием ультра­фиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Для про­ведения данного исследования используют прибор ОЛД-41 и микроскоп, снабженный кварцевой лампой с фильтром из тем­но-фиолетового стекла (фильтр Вуда).

В лучах Вуда язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе B₁. Свечение языка яр­ко-голубым светом свидетельствует об участках лейкоплакии. Очаги поражения при типичной форме красного плоского ли­шая дают беловато-желтое свечение. Участки гиперкератоза красной волчанки, даже плохо различимые визуально, снежно-голубоватое. Гиперкератотические чешуйки выглядят беловато-голубыми.

Метод трансиллюминации обладает хорошей выявляю­щей способностью. Выпускаемый немецкой компанией Вивадент аппарат для полимеризации "Гелиомат", позволяет в ди­агностическом режиме освечивать поверхности зубов специ­альным зеленым светом. При этом здоровые ткани зуба флю­оресцируют зеленым отсветом, а пораженные участки — се­рым. Однако, он не дает представления о степени тяжести поражения в эмали и является достаточно субъективным в области фиссур.

Лазерная флюорометрия. Наиболее совершенным и одно­временно простым в применении является прибор "Диагнодент", выпускаемый немецкой компанией КаВо (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Внешний вид прибора для лазерной флюорометрии

Лазерный диод создает импульсные световые волны, опре­деленной длины, которые попадают на поверхность зуба и от­ражаются, поскольку ткани зуба обладают оптическими свойст­вами. Это отражение света воспринимается специальными фото­элементами. Кариозный процесс вызывает изменение оптичес­ких свойств твердых тканей зуба, которые при этом флюорес­цируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал.

Методика работы с "Диагнодентом" заключается в следу­ющем:

— поверхность зуба очищается от мягкого налета и зуб­ных отложений, которые могут исказить показания прибора;

— поверхность зуба высушивается;

— с помощью датчика освечивается исследуемый участок тканей зуба (рис. 2.23) и через несколько секунд на цифровом табло появятся данные исследования в виде цифровых показа­телей.

Рис. 2.23. Схема освещения поверхности зуба пучком импульсного светового потока для диагностики кариеса. Варианты зондирования: а - классическое; б - пучком импульсного светового потока

Определение длины корневого канала (апекслокация). Для определения длины корневого канала используются аппараты — апекслокаторы. Современные апекслокаторы идентифициру­ют верхушечное отверстие во влажной среде корневого канала. Как правило, они работают от 9-вольтового зарядного устрой­ства, имеют автоматический цифровой индикатор, показания которого при прохождении верхушечного отверстия сопровож­даются звуковым и световым сигналами.

Перед применением апекслокатора необходимо удалить пульпу или некротизированную массу, просушить канал. Ак­тивный электрод присоединяется к эндодонтическому инстру­менту, а пассивный электрод располагается под языком паци­ента в контакте со слизистой оболочкой. При продвижении иг­лы к верхушечному отверстию на цифровом табло будет регис­трироваться расстояние от верхушки инструмента до верхушки корневого канала. В случае достижения верхушечного отвер­стия на цифровом табло высветиться цифра "ноль", прозвучит звуковой сигнал и загорится световой индикатор. Если продол­жить движение инструмента далее, то на цифровом табло заго­рится буква "Е", прозвучит звуковой сигнал более резкой то­нальности и замигает световой индикатор.

Электронный апекслокатор обеспечивает высокую точ­ность исследования. Однако, во избежание погрешностей, не­обходимо следить, чтобы инструмент постоянно находился в плотном контакте со стенками корневого канала. Нельзя при­менять данный прибор в молочных зубах и зубах с несформированными верхушками корней.

Определение степени патологической подвижности зубов проводят с помощью "Периотеста" — прибора настольного ис­полнения, который имеет электронное табло цифровых значе­ний, пульт управления и приспособления (насадки) для распо­ложения на внешней поверхности зуба. Результаты постоянных импульсов, подаваемые на зуб, фиксируются электронным уст­ройством. Полученная таким образом амортизация (эквивалент подвижности) служит основой для оценки степени подвижнос­ти зубов. При этом необходим определенный навык перерасче­та полученных значений (с учетом размеров корней, состояния периодонтальной щели и альвеолы зуба). Хорошие результаты "Периотест" показывает при определении подвижности имплантатов, что позволяет по амортизации судить об остеоинтеграции. Считается, что по сравнению с мануальной методикой, электронный метод позволяет получить более объективные ре­зультаты.

Рентгенологические методы исследования (В написании данного раздела принимал участие д.м.н. Р.А.Фадеев. Прим. Редакторов). Рентгеногра­фия органов жевательно-речевого аппарата является одним из самых распространенных методов исследования. По статистике ВОЗ, более 60% всех выполняемых рентгенологических иссле­дований — это рентгеностоматологические исследования (А.Г. Надточий, Д.Г. Сафонов). Это произошло потому, что ме­тод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ши­рине и характере периодонтальной щели, состоянии компакт­ной пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной части.

На рентгенограмме выясняется форма, направление и рас­положение корней опорных и подлежащих перемещению зубов, уточняется степень резорбции корней молочных зубов, выявля­ется адентия, ретинированные или сверхкомплектные зубы, а также определяется кариес контактных поверхностей боковых зубов.

При сужении верхней челюсти или её зубной дуги (если намечается расширение), а также при лечении диастемы прово­дят рентгенографию сагиттального нёбного шва, чтобы опреде­лить его структуру (ширину и плотность).

Рентгенография нижней челюсти (аксиальная проекция) показана в тех случаях, когда необходимо получить четкое изо­бражение spina mentalis (она определяет середину нижней че­люсти) и установить её расположение по отношению к зубно­му ряду при перекрестном прикусе.

При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и развитием правой и левой его половин или вследствие смещения нижней челюсти в сторону, получают прямую (фасную) рентгенограмму лицевого скелета. С целью изучения положения челюстей в лицевом скелете, а также ус­тановления формы и величины тела, угла нижней челюсти и подбородка изготавливают боковые (латеральные) рентгено­граммы черепа.

На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов на­правляют тех больных, у которых подозревают или отмечают артропатии или у которых аномалия прикуса связана со смеще­нием нижней челюсти в сагиттальном или трансверзальном на­правлении (при мезиальном, дистальном или перекрестном при­кусе).

Для изучения формы, структуры и взаимоотношения эле­ментов височно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рентгенографией (томографией, зонографией). Су­ществует метод компьютерной томографии, позволяющий полу­чать рентгеновское изображение сечений черепа в различных плоскостях. Это, например, помогает при планировании им­плантации, давая возможность получать поперечные "срезы" альвеолярных частей и тел челюстей. В основе магнитно-резо­нансной томографии лежит свойство некоторых атомных ядер поглощать энергию в радиочастотном диапазоне при помеще­нии в магнитное поле и переизлучать эту энергию при переходе к первоначальному состоянию. Метод ядерно-магнитного ре­зонансного исследования позволяет получать томограммы с бо­лее высокой разрешающей способностью, чем на обычных или компьютерных томограммах.

Височно-нижнечелюстные суставы можно исследовать, применив метод apmpoгpaфuu — введение контрастного вещест­ва в суставную щель с последующей рентгенографией. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии применя­ются также панорамные снимки, ортопантомограммы (рис.2.24), телерентгенограммы.

Рис. 2.24. Ортопантомограммы

При изучении отдаленных результатов протезирования приходится прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в различные сроки после окончания его. Сравне­нию подлежат рентгенограммы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при одинаковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направлении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обработки.

Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первона­чального направления изменит величину тени патологического очага (например, гранулемы), исказит рисунок костных струк­тур. Для получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты с пленкой и источники рентгеновских лучей.

Так, например, при обследовании больного перед протези­рованием показана рентгенография:

1) зубов с пораженным пародонтом;

2) при подозрении на скрытую кариозную полость, ко­рень, покрытый слизистой оболочкой;

3) зубов с обширными пломбами;

4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров;

5) зубов, покрытых коронками;

6) зубов с повышенной стираемостью;

7) зубов, измененных в цвете и др.

Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода исследования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований. Современная диагностика бази­руется на подробном анализе результатов всех без исключения исследований, примененных при обследовании больного.

Распространенность и доступность рентгеновского мето­да породила у некоторых врачей представление о его безвред­ности. Это привело к необоснованному расширению показа­ний к рентгенографии зубов и альвеолярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлично и даже опас­но для организма и нужно, по возможнооости, сужать его применение.

Сказанное в полной мере относится и к методам с невы­соким ионизирующим облучением: телерентгенографии и радиовизиографии.

Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицево­го скелета, различные возможности расположения в нем че­люстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения че­репа, расположение мягких тканей и соотношение их с лице­вым скелетом изучают при помощи специального рентгеноло­гического метода — телерентгенографии.

Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к минимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название "телерентгенография" — рент­генография на расстоянии. Различные исследователи пользо­вались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4-5 м). В 1957 году на конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стандартным для США.

В России наиболее распространено расстояние 2 м. Кроме уменьшения фокусного расстояния было сокращено и время экспозиции до 0,1-0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение ис­следуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации голо­вы при телерентгенографии предложены различные цефалостаты — держатели головы (рис.2.25).

Наиболее часто применяют боковую проекцию (norma lat­eralis), так как профильная телерентгенография (ТРГ) наиболее информативна.

Рис. 2.25. Цефалостаты: а - Б.Н.Давыдова и В.Н.Трезубова; б - фирмы Планмека (Финляндия)

Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограм­мы, необходимо:

• всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой;

• фиксировать голову в известном, постоянном положе­нии (соответственно плоскостям черепа) по отношению к направлению центрального пучка рентегновских лу­чей к пленке. Кассету с рентгеновской пленкой устанав­ливают параллельно сагиттальной плоскости головы и перпендикулярно центральному лучу, который реко­мендуют направлять на наружный слуховой проход или в область первых моляров верхней челюсти. Франк­фуртская горизонталь должна располагаться в горизон­тальной плоскости;

• кассету плотно прижать к голове больного для умень­шения искажений на рентгенограмме;

• соблюдать стандартный режим проявления пленки.

Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагиттальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария, чтобы на одной пленке получить четкие конту­ры костной структуры и мягких тканей.

Расшифровку и различные измерения (рентгеноцефалометрический анализ) проводят непосредственно на телерентгено­грамме или ее рисунок переносят тушью на кальку. Для изме­рений используются антропометрические точки, цефалометрические плоскости, проводимые на телегентгенограмме (ТРГ) или её копии.

Для измерений используются следующие антропометри­ческие точки:

• nasion (n) — точка на профиле лицевого скелета, в ме­сте соединения лобной и носовой костей черепа (рис. 2.26);

• sellion (s) — наиболее нижняя точка контуров турецко­го седла (рис.2.26). Может определяться также на сере­дине входа в седло или в центре его очертаний;

• orbitale (or) — наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы (рис.2.26);

• porion (po) — верхняя точка наружного слухового про­хода (рис.2.26);

• spina nasalis anterior (sna) — вершина передней носовой ости (рис.2.26);

• spina nasalis posterior (snp) — вершина задней носовой ости (рис.2.26);

• fossa pterygopalatine (fpp) — точка на передней стенке крылонёбной ямки, наиболее выступающая назад (рис. 2.26);

Рис. 2.26. Скелетные антропометрические точки

• subspinale (ss) — наиболее глубокая точка профиля пе­редней стенки альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 2.26), обычно определяется в месте перехода пе­редней носовой ости в переднюю стенку альвеолярного отростка верхней челюсти;

• supramentale (spm) — наиболее глубокая точка профи­ля передней стенки альвеолярной части нижней челюс­ти (рис.2.26);

• pogonion (pg) — наиболее выступающая вперед точка подбородка (рис.2.26);

• menton (me) — самая нижняя точка подбородка (рис.2.26.);

• gnathion (gn) — точка, расположенная на подбородке между точками pg и mе (рис. 2.26). Устанавливается на пересечении проекции из середины отрезка, соеди­няющего точки mе и pg , с профилем подбородочно­го выступа;

• gonion (po) — наиболее нижняя и дистальная точка уг­ла нижней челюсти на её основании (рис.2.26);

• ramion (r) — наиболее дистальная точка угла нижней челюсти на его ветви (рис.2.26);

• condylion (со) — самая дистальная точка головки ни­жней челюсти (рис.2.26);

• nasospinale (nsp) — самая глубокая точка внутреннего контура грушевидного отверстия (рис.2.26);

Рис. 2.27. Зубные антропометрические точки

• incision superius (is) — точка, соответствующая середине режущих краев верхних центральных резцов (рис.2.27);

• apex radicis incisivi superioris (ais) — верхушка корней верхних центральных резцов (рис.2.27);

• incision inferius (ii) — точка, расположенная на середине режущих краев нижних центральных резцов (рис.2.27);

• apex radicis incisivi inferioris (aii) — верхушка корней ни­жних центральных резцов (рис.2.27);

• supradentale (sd) — точка, расположенная у шеек верх­них центральных резцов, на переднем крае альвеоляр­ного отростка верхней челюсти (рис.2.27);

• infradentale (id) — точка, расположенная у шеек ни­жних центральных резцов на переднем крае альвеоляр­ной части нижней челюсти (рис.2.27);

• caninon superius (cs) — точка, соответствующая верши­не рвущего бугорка верхних клыков (рис.2.27);

• apex radicis canini superioris (acs) — верхушка корней верхних клыков (рис. 2.27);

• caninon inferius (ci) — точка, соответствующая вершине рвущего бугорка нижних клыков (рис. 2.27);

• apex radicis canina inferioris (aci) — верхушка корней ни­жних клыков (рис. 2.27);

• molare superius coronare (msc) — точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной по­верхности первых верхних моляров (рис. 2.27);

• bifurcatio radicis molaris superioris (msb) — точка, распо­ложенная в месте бифуркации щечных корней первых верхних моляров. С целью последовательности изложе­ния материала, а также во избежание путаницы при по­становке антропометрических точек, здесь и в дальней­шем нами принята сокращенная аббревиатура с измене­нием последовательности латинских букв (рис. 2.27);

• molare superius (ms) — наиболее дистальная точка коро­нок первых верхних моляров (рис.2.27);

• molare inferioris coronare (mic) — точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной по­верхности первых нижних моляров (рис.2.27);

• bifurcatio radicis molares superioris (mib) — точка, рас­положенная в месте бифуркации корней первых ни­жних моляров (рис. 2.27);

• molare inferius (mi) — наиболее дистальная точка коро­нок первых нижних моляров. При необходимости, на­пример, при отсутствии первых моляров, аналогичные точки ставятся на вторых молярах. Эти точки имеют та­кие же латинские названия и сокращения, но с допол­нительным цифровым обозначением. Например, msc7 — molare superius coronare 7 — точка, расположенная на середине жевательной поверхности второго верхнего моляра (рис. 2.27);

• labion superius (ls') — точка, расположенная на вести­булярной поверхности центральных верхних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, прове­денной через точку Ls (см.ниже), параллельной франк­фуртской горизонтали (рис. 2.27);

• labion inferius (li') — точка, расположенная на вестибу­лярной поверхности центральных нижних резцов, в ме­сте пересечения этой поверхности с прямой, проведен­ной через точку Li (см.ниже), параллельной франк­фуртской горизонтали. В рядек случаев, например, при наклоне франкфуртской горизонтали назад, точка "И '" может быть и скелетной, то есть расположенной на пе­редней стенке альвеолярной части нижней челюсти (рис. 2.27);