Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 09 Заболевания периодонта / Заболевания периодонта

Антибактериальная обработка корневого канала важна как в препарировании, так и после него. Во время механичес­кого препарирования корневого канала у взрослых и детей при­меняются растворы гипохлорита натрия (от 0,5% до 5,25%), хлоргексидина (0,01-0,003%), перекиси водорода (3%), фурациллина (1 : 5000), 1% спиртового раствора хлорфиллипта (по­добно йодинолу, он может служить индикатором чистоты кор­невого канала), протеолитических ферментов, метронидазол.

После препарирования корневого канала при периодонти­те в большинстве случаев проводят так называемую "пробу на герметизацию": в корневой канал вводится антимикробная, противовоспалительная композиция либо в виде пасты, либо раствора на турунде сроком на 2-5 дней под временную плом­бу. Препараты, вводимые в корневой канал, содержат антиби­отики, сульфаниламидные препараты, противовоспалительные средства (сентомиксинфорте, триназол, периокур, креодент).

Затем, если не возникает рецидива в течение 2-5 дней и ес­ли нет деструкции периапикальных тканей, корневой канал мо­жет быть обтурирован постоянными пломбировочным материа­лом с использованием метода латеральной конденсации гутта­перчи или пластифицированной гуттаперчей.

При наличии очагов деструкции на верхушке корня после пробы на герметизацию в корневой канал вводится пломбиро­вочный материал с гидроксидом кальция сроком от 3 недель до 1 месяца. После этого делается повторная рентгенограмма. Ес­ли очаг деструкции уменьшился, то возможно пломбирование корневого канала постоянным материалом. При отсутствии по­ложительной динамики в очищенный корневой канал вновь вво­дится препарат с гидроксидом кальция на такой же срок.

Возможно введение этих препаратов неоднократно, в тече­ние 6 месяцев. При отсутствии эффекта зуб удаляется. При до­стижении положительного результата зуб пломбируется посто­янным материалом. Обязательны контрольные рентгенограммы через 6 месяцев, 1 год, 2 года. Препараты, применяемые для временного пломбирования корневого канала: Кальцикур, Каласепт, чистый гидроксид кальция.

Лечение периодонтита при отсутствии противопоказаний может включать и физические методы: УВЧ, электрофорез на­стойки йода с йодистым калием, лазеротерапию. В последние годы широко применяется методика депофореза гидроксида ме­ди-кальция, с помощью которого можно вылечить деструктив­ные периодонтиты без механического препарирования корнево­го канала. Нам представляется, что методика эта перспектив­на, но отсутствие отдаленных результатов не позволяет широ­ко рекомендовать ее стоматологам.

Лечение острого серозного периодонтита, как правило, проводится в два посещения. В первое посещение проводится обезболивание, препарирование кариозной полости, корневого канала, его медикаментозная обработка. В канале на 2-5 дней оставляется антибактериальная, противовоспалительная компо­зиция под временной пломбой. Внутрь может быть назначен противовоспалительный препарат, например, ибупрофен. В сле­дующее посещение корневой канал пломбируется постоянно.

Лечение острого гнойного периодонтита. Основной зада­чей лечения этой формы заболевания является ликвидация оча­га гнойного воспаления в периодонте, предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие ткани, устранение лихорадки.

После проведения обезболивания, механической и медика­ментозной обработки корневого канала проводится расширение верхушечного отверстия с целью получить гной. Если гной вы­ходит через корневой канал, целесообразно оставить зуб от­крытым на сутки-двое, не больше, так как в противном случае возможно реинфицирование. Если гной из корневого канала не получен, проводят разрез по переходной складке у причинного зуба с оставлением резинового дренажа. В этом случае корне­вой канал может быть пломбирован антибактериальной компо­зицией и закрыт временной пломбой. При такой форме перио­донтита показано общее лечение: антибактериальное, противо­воспалительное, десенсибилизирующее, общеукрепляющее.

В следующее посещение, после стихания явлений острого воспаления, возможно временное пломбирование корневого ка­нала антибактериальной композицией. Если это было сделано в первое посещение, можно пломбировочный материал заменить на свежую порцию, либо пломбировать зуб постоянно.

В третье посещение, как правило, явления острого воспа­ления стихают, что позволяет завершить лечение этой формы периодонтита пломбированием.

Лечение хронического фиброзного периодонтита. Ранее эту форму периодонтита рекомендовалось лечить в одно посеще­ние. В настоящее время концепция несколько изменилась. Это связано с тем, что в корневом канале проводится активное пре­парирование и медикаментозная обработка. Указанные проце­дуры могут приводить к механической или химической травмам периодонта эндодонтическими инструментами, антисептически­ми растворами, попаданием опилок за верхушку. Все это может вызвать раздражение периодонта и его отек. Во избежание ос­ложнений лучше временно закрыть корневой канал антибакте­риальной, противовоспалительной композицией, а постоянно пломбировать его в следующее посещение.

Лечение хронического гранулирующего, гранулематозного периодонтита. Основными задачами его является предотвра­щение реинфекции периодонта, стимуляция процессов восста­новления костной ткани в очаге ее деструкции.

В первое посещение проводится препарирование, медика­ментозная обработка корневых каналов и введение в них мате­риала для временного пломбирования, содержащего антибакте­риальные и противовоспалительные компоненты.

В последующие посещения в корневой канал вводится ма­териал с гидроксидом кальция для временного пломбирования, несколько раз, до исчезновения очага деструкции в костной ткани. Затем корневой канал пломбируется постоянно.

Эти формы периодонтита, во избежание осложнений обще­го характера, лечатся с применением антибактериальных, проти­вовоспалительных, десенсибилизирующих и общеукрепляющих препаратов, которые назначаются внутрь по схеме. При хрони­ческих формах периодонтита возможно назначение антибиоти­ков после проверки флоры корневого канала на чувствитель­ность к ним, так как отсрочка на несколько дней для проведения этого важного исследования не повлияет на ход лечения.

Лечение обострения хронического периодонтита. В первое посещение проводятся мероприятия для снятия обострения и перевод воспаления в хроническое. Проводится механическая, медикаментозная обработка корневого канала и далее по схе­ме лечения острого гнойного периодонтита.

Во второе посещение, после того, как сняты явления обо­стрения, заболевание лечится как хронический периодонтит той или иной формы. Обязательно назначение внутрь антибак­териальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих препаратов во избежание возможных осложнений.

Клинико-морфологические особенности периодонтита у детей обусловливают определенные трудности при выборе ме­тода лечения, которое должно быть направлено на прекраще­ние дальнейшего инфицирования костной ткани и неблагопри­ятного воздействия одонтогенного воспалительного процесса на организм ребенка.

Показанием к консервативному и/или хирургическому ле­чению периодонтита молочных зубов является характер дест­руктивных изменений в тканях периодонта и степень распрост­ранения патологического процесса на зачатки постоянных зу­бов, определяемые с помощью рентгенографии.

Консервативное лечение периодонтита в молочных моля­рах заключается в аккуратном удалении гангренозной пульпы, обработке полости зуба антисептиками и ферментами и приме­нении метода мумификации содержимого корневых каналов (в частности, резорцин-формалинового метода). Активность мик­рофлоры некротизированной корневой пульпы частично подав­ляется с помощью смеси фенола с формалином в соотношении 2:1. Смесь готовится непосредственно перед применением, вно­сится в полость зуба на ватном шарике и оставляется под по­вязкой на 1-2 дня. Применение фенол-формалиновой смеси также дает возможность проверить активность экссудативного процесса в периодонте. Родители ребенка предупреждаются о немедленном удалении повязки при возникновении боли.

Консервативное лечение периодонтита в однокорневых мо­лочных зубах проводится в одно посещение. Оно заключается в аккуратном максимальном удалении путридных масс из канала, его инструментальной, а также медикаментозной обработке ан­тисептиками и ферментами и пломбировании корневого канала пастой на масляной основе. При проверке уровня проходимос­ти корневого канала во избежание травмы костной ткани через широкое апикальное отверстие необходимо пользоваться кор­невой иглой, покрытой ватной турундой.

Восстановления разрушенной костной ткани при лечении периодонтита молочных зубов достичь фактически не удается, так как в период смены зубов процесс резорбции доминирует над процессом костеобразования. Ребенок с молочными зуба­ми, леченными по поводу периодонтита, подлежит диспансер­ному наблюдению не реже 2—3 раз в год.

Молочный зуб с периодонтитом подлежит обязательному удалению в следующих случаях:

— когда патологический процесс распространяется на межкорневое пространство (имеется разрежение кост­ной ткани в области бифуркации корней) и зачаток по­стоянного зуба (нарушена целостность компактной пла­стинки, окружающей фолликул);

— если имеется резорбция корня (физиологическая или патологическая) более чем на 1/3 его длины;

— если в анамнезе было обострение хронического перио­донтита;

— когда консервативное лечение оказывается неэффектив­ным и сопровождается выраженным обострением вос­палительного процесса;

— при наличии у ребенка хронических инфекционно-аллергических заболеваний, а также в том случае, когда незадолго до воспаления периодонта ребенок перенес инфекционное или простудное заболевание.

Лечение периодонтита у детей в постоянных зубах со сформированными корнями не отличается от такового у взрос­лых, а лечение периодонтита в зубах с незаконченным форми­рованием корней является трудоемким и специфичным.

Формирующийся корень имеет разную длину и ширину в различные возрастные периоды. Как правило, из-за позднего обращения к врачу зона роста гибнет. Чем шире раструб, тем чаще происходит врастание грануляции из очага деструкции кости в корневой канал. Чтобы определить глубину врастания грануляционной ткани, необходимо сделать рентгеновский сни­мок с корневой иглой, покрытой ватной турундой и введенной в корневой канал до соприкосновения с патологической тка­нью. Затем под анестезией необходимо удалить грануляцион­ную ткань из канала.

В однокорневой зуб для этого последовательно вводится 2-3 пульпоэкстрактора под разным углом к оси зуба, чтобы за­хватить грануляции по всему периметру раструба. Затем одним движением вокруг своей оси они поворачиваются и одновре­менно извлекаются. Затем останавливается кровотечение, про­водится механическая и медикаментозная обработка корневого канала, он высушивается и в это же посещение пломбируется. Для обтурации каналов применяются твердеющие пасты на мас­ляной основе или содержащие гидроксиапол.

В многокорневых зубах грануляционную ткань удаляют поэтапно: в первое посещение обрабатывается только один ка­нал, он обтурируется и зуб оставляется открытым на 5-7 дней. Таким же образом поступают с оставшимися корневыми кана­лами. Если после пломбирования возникла даже незначитель­ная боль, необходимо назначить противовоспалительную тера­пию. Метод раздельного пломбирования каналов позволяет предотвратить обострение хронического периодонтита и не яв­ляется утомительным для ребенка.

Если при рентгенологическом обследовании выявляется, что компактная пластинка в области дна лунки не разрушена или не полностью разрушена, то велика вероятность сохране­ния зоны роста. В этом случае можно предположить, что фор­мирование корня будет продолжаться. Манипуляции в корне­вом канале следует проводить очень осторожно, для медика­ментозной обработки не нужно использовать раздражающие средства, чтобы не повредить зону роста в процессе эндодонтического лечения.

Восстановление костной ткани в области постоянных зу­бов, в том числе — межальвеолярных перегородок моляров, у детей происходит быстрее по сравнению со взрослыми. Дети с постоянными зубами, леченными по поводу периодонтита, под­лежат диспансерному наблюдению не реже 2 раз в год. Отсут­ствие регенерации костной ткани в патологическом очаге в те­чение года после консервативного лечения является показани­ем для проведения ампутации корня, гемисекции зуба.

Хирургические методы лечения периодонтита включают:

— разрез по переходной складке для создания оттока экс­судата;

— резекцию верхушки корня;

— гемисекцию;

— ампутацию корня;

— удаление зуба.

Темисекция зуба. Показанием к проведению операции яв­ляются одиночные костные и внутрикостные карманы в облас­ти моляров нижней челюсти. Темисекция зуба - процедура, за­ключающаяся в рассечении многокорневых зубов до фуркации корней для возможности удаления части коронки с поражен­ным корнем.

Зуб, подлежащий гемисекции, предварительно депульпируют. После формирования слизисто-надкостничного лоскута, его отслаивают на глубину поражения. Затем сепарационным диском или фиссурным бором распиливают коронковую часть зуба пополам и удаляют вместе с пораженным корнем. Костны­ми ложечками обрабатывают костный карман и лунку, после медикаментозной обработки раневой поверхности лоскут укла­дывают на место и фиксируют швами. Можно заполнить лунку остеотропным препаратом.

Ортопедическое лечение. После депульпирования зуба его твердые ткани становятся хрупкими. Этот факт, а также нали­чие пломбы в его коронке сильно ослабляют функциональные возможности депульпированного зуба. Довольно нередки ско­лы и даже отломы коронок таких зубов, поэтому депульпированные зубы нуждаются в укреплении их структуры. Как пра­вило, это достигается армированием зубов с последующим про­тезированием.

Восстановление коронки зуба при его отсутствии осуще­ствляется с помощью штифтовых зубов и коронок на искусст­венных культях.

К корням, планируемым в качестве опоры штифтовой кон­струкции, предъявляются определенные требования. Должно быть, чтобы:

- корневой канал был хорошо проходимым;

- верхушечная треть канала пломбирована, а периапикальные ткани - не имели признаков хронического воспаления. Ес­ли изменения не носят обширного характера (киста, кистогранулема), отсутствует свищевой ход, и в анамнезе нет сведений о частых обострениях, то допустимо протезирование штифто­вой конструкцией. В остальных случаях необходимо провести резекцию верхушки корня. Протезирование будет целесообраз­ным, если остается достаточная для опоры длина корня;

- длина корня была больше, чем высота будущей искус­ственной коронки;

- стенки корня имели достаточную толщину, чтобы про­тивостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт;

- ткани культи корня были твердыми, не имели пораже­ний кариесом и признаков деминерализации;

- корень был устойчивым, а его поверхность выступала над десной или находилась на одном уровне с ней.

Рис. 9.1. Штифтовый зуб Ричмонда

Штифтовые зубы могут быть стандартным (Дэвис, Дювель, Бонвилль, Логан) и индивидуальными. В настоящее время наи­более часто используются конструкции штифтовых зубов, включающих колпачок или вкладку (Ричмонд, Л. В. Ильина-Маркосян) (рис.9.1), штифтовый зуб из пластмассы, коронки на искусственной культе.

В настоящее время в качестве временных протезов исполь­зуются пластмассовые коронки со штифтом. Штифтовые ко­ронки применяются редко, так как им на смену пришли искус­ственные коронки на искусственных культях (рис. 9.2, а).

Преимущества такой конструкции очевидны:

- коронку при изменении ее цвета, повреждениях обли­цовки легко снять и заменить без необходимости удаления ис­кусственной культи со штифтом;

- возможно использование корней, которые находятся ниже уровня десны, без гингивэктомии;

- при удалении рядом стоящего зуба (рис. 9.2, б) искус­ственную коронку можно снять, а культю использовать для опоры мостовидного протеза (рис. 9.2, в);

- становится возможным протезирование мостовидными протезами дефектов, ограниченных непараллельными корнями, поскольку при непараллельности корневых каналов и штифтов можно обеспечить возможность наложения мостовидного про­теза за счет параллельности искусственных культей (рис.9.2, г).

Рис. 9.2. Искусственные культи со штифтами (а - г). Пояснения в тексте

Подготовка корня (рис.9.3) зависит от степени разрушения коронки зуба: хрупкие, истонченные, размягченные стенки ко­ронки сошлифовывают до уровня десны (рис.9.4, а). Если стен­ки культи достаточно массивные, прочные и могут противосто­ять жевательному давлению, то их можно не подвергать значи­тельному сошлифовыванию (рис.9.4, б). Если слизистая оболоч­ка прикрывает поверхность корня (рис.9.4, в), ее, как правило, можно оттеснить термопластическим материалом (рис.9.4, г), а затем - искусственной культей. Если этого не произошло, на­кладывается повязка из дентина (рис. 9.4, д) на сутки. При не­достаточном эффекте проводится гингивэктомия (рис.9.5), но тогда уровень шейки протезированного зуба не будет совпадать с соседними (см. рис. 9.4, е).

Рис.9.3. Контакт литой культи с тканями зуба до (а) и после (б) ее проверки

Рис. 9.4. Подготовка корня под искусственную культю со штифтом (а - е). Пояснения в тексте

Затем осторожно расширяют канал корня на глубину, рав­ную или превышающую высоту коронки зуба. Угол конверген­ции стенок канала должен быть минимальным, то есть стенки штифта — почти параллельными. При уменьшении диаметра штифта по направлению к верхушке корня он приобретает сту­пенчатую форму (рис.9.6, я). Целесообразно, чтобы поперечное сечение его было овальным или граненым (рис.9.6, б).

Искусственные культи создают из сплавов золота, серебра с палладием, КХС, стекловолоконных и композиционных мате­риалов. Используют четыре способа создания искусственной культи со штифтом:

1) непосредственное создание ее в полости рта из компози­ционного полимера на

Рис. 9.5. Отношение слизистой оболочки к наружной поверхности корня до (а) и после (б) гингивэктомии

штифте из металла или стекловолокна;

2) прямой способ моделирования из воска в полости рта с последующей заменой металлом (рис.9.7);

3) обратный (косвенный) способ создания культи со штиф­том на рабочей модели челюсти, в лаборатории;

4) применение стандартных заготовок металлической куль­ти со штифтом (рис.9.8).

После создания искусственной культи со штифтом и фиксации ее в канале корня обычным способом проводят протезирование искусственной коронкой из того или иного материала.

Рис. 9.6. Подготовка канала корня под искусственную культю со штифтом (а, б). Пояснения в тексте

Врачебные ошибки при лечении периодонтита. Ошибки в ди­агностике периодонтита чаще всего связаны с неполным сбором анамнеза заболевания и объективным обследованием больного. Наиболее часто встречающиеся ошибки приведены в таблице 9.1.

Рис. 9.7. Прямой способ моделирования литой культи со штифтом

Рис.9.8. Стандартный металлический штифт с винтовой нарезкой корневой части (а) и штифт из нержавеющей стали с усеченно-конусной (б) расплю­щенной надкорневой частью фиксированы в канале корня

Таблица Врачебные ошибки при лечении периодонтита

Этап	Ошибки	Результат ошибки	Лечение
Некротомия	Чрезмерная некротомия, незнание анатомии зуба	Перфорация стенки кариозной полости Перфорация дна полости зуба	Пломбирование перфорационого отверстия стеклоиономерным цементом
Препарирование корневого канала	Применение инструментов с острой верхушкой в изогнутых корневых каналах	Образование уступов в корневом канале Перфорация стенки корневого канала	Использование гибких инструментов для выравнивания уступов Попытаться пройти весь канал инструментом с закругленной верхушкой и пломбировать его по общепринятой методике
	Использование раскрученных инструментов, вращение в корневом канале буравом Хедстрема	Отлом инструмента в канал	Попытаться удалить инструмент пинцетом или попытаться пройти корневой канал рядом с отломком; электрофорез с 5-10%-ным йодистым калием; пломбирование с последующей резекцией верхушки корня
Медикаментозная обработка корневого канала	Игнорирование методики препариров­ания "от коронки к верхушке корня' и методики дробной эвакуации гангре­нозной пульпы из корневого канала	Проталкивание путридных масс за верхушку корня	Использование вышеуказанных методик, обработка корневого канала, обильное промывание корневого канала антисеп­тическими растворами (10 мл на 1 канал)
	Введение растворов в корневой канал тонкой иглой под большим давлением	Зыход антисептического раствора за верхушечное отверстие в окружающие ткани с образованием гематомы	Выжидательная тактика; так же, как и при гематоме во время анестезии назначение противовоспалительных препаратов. Использование сухого тепла
Высушивание корневого канала	Высушивание корневого канала воздухом под давлением	Образование подкожной эмфиземы	Возможны тяжелые осложнения (медиастенит). Необходима госпитализация больного
Пломбирование корневого канала	Отсутствие рентгенологического контроля во время пломбирования	Отсутствие пломбировочного материала у физиологической верхушки	Повторное пломбирование корневого канала на всю рабочую длину
	Использование пломбировочных материалов на основе зезорцинформалиновой смеси	Повторное пломбирование корневого канала	Дезокклюзия причинного зуба, УВЧ, лазеротерапия. Назначение противовоспалительных препаратов внутрь
		Изменение цвета коронки зуба	Протезирование передних зубов ламинатными облицовками (вестибулярными полукоронками)

Осложнения и исходы периодонтита. Острый пе­риодонтит является первым звеном в развитии одонтогенной инфекции. Его прогрессирование может приводить к развитию флегмон клетчатки лица и шеи. Воспалительный процесс может распространиться на клетчатку переднего средостения (гной­ный медиастенит). На фоне иммунодепрессии может стать при­чиной одонтогенного сепсиса.

Хронический периодонтит протекает как реакция гипер­чувствительности замедленного типа с преимущественным раз­витием продуктивного воспаления. При несостоятельности ба­рьера между очагом воспаления и организмом продукты распа­да клеток и бактерий повреждают здоровые клетки, изменяют их антигенную структуру. При этом возникает сенсибилизация к тканевым антигенам с формированием гиперэргических реак­ций на собственные ткани.

Хронический периодонтит нередко протекает со скудной клинической симптоматикой, но может влиять на организм с развитием различных осложнений.

Несмотря на отграничение инфекции, барьер между ней и организмом полупроницаем. При иммуносупрессии, например, при переохлаждении, после хирургических вмешательств, на фоне развития тяжелых заболеваний может происходить гене­рализация инфекции с развитием одонтогенного сепсиса, бак­териального эндокардита и других септических осложнений.

Хроническая инфекция приводит к сенсибилизации орга­низма и накоплению антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела вместе с поступающими в кровь антигенами образуют иммунные комплексы, которые оседают на базальных мембранах сосудов почек, легких, суставов.

Учитывая небольшие размеры одонтогенного очага, иммунокомплексное повреждение невелико, однако известно, что ан­тигены стрептококков имеют сходство с антигенами почек, серд­ца, поперечно-полосатых мышц. Это может привести к иммуно-комплексным и (или) цитотоксическим повреждениям (по меха­низму перекрестного реагирования) сердца, почек при хрониче­ском периодонтите, с развитием ревматизма, гломерулонефрита.