Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 09 Заболевания периодонта / Заболевания периодонта

При хроническом гранулирующем периодонтите в зубах с несформированными корнями зона роста, как правило, поги­бает, в связи с чем корень прекращает свое формирование и через широкий канал грануляционная ткань прорастает в по­лость зуба.

На рентгенограмме при хроническом гранулирующем пери­одонтите определяется очаг деструкции костной ткани с нечет­кими контурами. При развитии патологического процесса в мо­лочных молярах в области бифуркации корней будет более ин­тенсивное разрежение. О вовлечении в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба будет свидетельствовать прерывис­тость компактной пластинки, ограничивающей его со всех сто­рон. При хроническом гранулирующем периодонтите в несформированном зубе очаг разрежения кости по размерам превысит ростковую зону, компактная пластинка будет прерывистой.

При хроническом гранулематозном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. Но при пальпации десны в об­ласти проекции верхушки корня пораженного зуба возможно появление боли, припухлости. Б анамнезе отмечается боль, проходящая после приема антибактериальных, противовоспа­лительных препаратов ими самостоятельно. Возможно появле­ние свищей на слизистой оболочке альвеолярной части в пери­од обострения. При осмотре может выявляться изменение цве­та коронки зуба, если он ранее не подвергался эндодонтическому лечению. Перкуссия зуба может быть умеренно болезнен­ной, при этом возможно наличие симптома "дрожания корня", ощущаемого указательным пальцем у его верхушки. Рентгено­логически проявляется четким просветлением округлой или слегка продолговатой формы диаметром до 0,5 см, по периме­тру верхушки корня.

Диагноз "эпителиальная гранулема", или "кистогранулема" ставится на основании гистологического исследования. Считается также, что если на рентгенограмме диаметр очага де­струкции костной ткани на верхушке корня превышает 0,5 см, то чаще это кистогранулема. Кроме того, на рентгенограмме при кистогранулеме по периферии очага деструкции имеется плотный тонкий, белый венчик костной ткани - в результате отдавливания костных балочек в период роста кисты.

Хронический гранулематозный периодонтит крайне редко наблюдается в молочных зубах, чаще всего его выявляют в по­стоянных сформированных зубах. Процесс протекает бессимп­томно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Иногда при пальпации переходной складки в области проекции верхушек корней определяется слабо болезненное выбухание кости округлой формы 2-3 мм в диаметре.

На рентгенограмме при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня виден очаг разреже­ния костной ткани округлой формы с четкими границами ди­аметром до 5 мм. Наличие склерозированной зоны по краям гранулемы указывает на длительное течение воспалительного процесса.

Клиническая картина при обострении хронического перио­донтита сходна с острым периодонтитом. Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, ре­акция лимфатических узлов, патологическая подвижность зуба

- общие симптомы для острого и обострения хронического пе­риодонтита. Также больные ощущают слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль. Однако наличие деструктивных изменений в периодонте, а иногда и свищевого хода в определенной степени не дает развиться тяжелым воспа­лительным изменениям в окружающих тканях. Рентгенографи­чески при хроническом периодонтите в стадии обострения оп­ределяется форма воспаления, предшествующая обострению, но уменьшается четкость границ разрежения костной ткани.

Хронический периодонтит в стадии обострения встречает­ся в детской практике значительно чаще острого инфекционно­го периодонтита. Несмотря на то, что их клинические проявле­ния похожи, развитие обострения хронического процесса у де­тей значительно агрессивнее: с более выраженной общей инток­сикацией и большей вероятностью осложнений в виде периос­тита, остеомиелита и флегмоны.

Кроме того, у детей обострения провоцируются, как пра­вило, переохлаждением организма и общими заболеваниями, Чаще всего обостряется хронический гранулирующий перио­донтит. Что касается хронического фиброзного периодонтита, то обострения его случаются крайне редко.

Травматический периодонтит. Острый травматический периодонтит встречается как следствие бытовой, спортивной травмы. Различают:

ушиб периодонта (вывих зуба), сопровождающийся подвижностью, болью при накусывании (см раздел 20). В дан­ном случае важно знать, сохранилась ли жизнеспособность пульпы. Для этого проводится электроодонтометрия: если пульпа жизнеспособна, то цифры находятся в пределах 20-30 мкА (на гибель пульпы может указать розовый цвет коронки зуба, возникающий при разрыве сосудисто-нервного пучка). За­тем по рентгенограмме необходимо определить, нет ли перело­ма корня. Обязательно проводится временное шинирование, возможна репозиция зуба, выключение его из артикуляции. Ре­комендуются ротовые теплые ванночки из растворов антисеп­тиков (фурациллина, настой календулы, ромашка). Внутрь на­значаются противовоспалительные препараты в течение пяти дней. Контрольный осмотр проводят через 2 недели с обяза­тельным определением электровозбудимости пульпы;

разрыв сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина аналогична предыдущей, но с изменением цвета корон­ки и значениями электровозбудимости пульпы, превышающими 100 мкА. В данном случае после обезболивания, репозиции, шинирования в первое посещение необходимо удалить пульпу из корневого канала, ввести в него противовоспалительный препарат и закрыть временной пломбой. Препарирование кор­невого канала в полном объеме может проводиться только во второе посещение, через 2-3 дня. Затем, в третье посещение, возможно постоянное пломбирование корневого канала;

разрыв сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом. Клинически более выражена патологическая подвижность зуба. План лечения зависит от данных рентгено­логического обследования:

а) при оскольчатом, продольном переломе корня прово­дится удаление зуба;

б) при переломе в области верхушки корня корневой ка­нал, после стихания явлений острого воспаления, пломбиру­ется, а верхушка удаляется во время операции как при ее ре­зекции;

в) при поперечном переломе корня в средней части, если он не был ранее пломбирован. После фиксации временной ши­ной, во второе посещение можно попытаться соединить отлом­ки пломбированием системой "Софт-кор". Если попытка не удается, то зуб удаляется.

Хронический травматический периодонтит, а точнее пародонтит, является результатом функциональной перегрузки (травматической окклюзии). Клиническая картина соответству­ет той форме периодонтита, который определяется по данным рентгенограммы и лечится по схеме, соответствующей клиниче­ской форме хронического верхушечного периодонтита. Патоге­нетическим же лечением является устранение травматической окклюзии.

Медикаментозный периодонтит часто возникает в резуль­тате пребывания мышьяковистой пасты в зубе больше положен­ного срока. Клиническая картина соответствует острому пери­одонтиту: боль при накусывании, болезненная перкуссия, гипе­ремия, отек по переходной складке. Успех лечения зависит от сроков нахождения пасты в зубе. Если срок не превышает 2-3 дней, то можно лечить консервативно: из корневого канала удаляется пульпа, проводится промывание их 5% раствором унитиола, 1% раствором йодинола.

В корневом канале оставляется турунда, смоченная одним из этих растворов на 2-3 дня под временной пломбой. Внутрь назначаются противовоспалительные препараты. При отсутствии воспаления в следующее посещение возможно препариро­вание корневого канала, электрофорез с йодистым калием, на­ложение временной пломбы. В третье посещение возможно по­стоянное пломбирование корневого канала. При нахождении мышьяковистой пасты более пяти дней в кариозной полости консервативное лечение не всегда целесообразно.

Дифференциальная диагностика периодонтита. Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

— острым диффузным пульпитом;

— обострившимся хроническим гангренозным пульпитом;

— обострившимся хроническим верхушечным периодонти­том;

— острым одонтогенным остеомиелитом;

— нагноившейся околокорневой кистой челюсти;

— периоститом;

— очаговой (локальной) формой пародонтита.

От острого верхушечного периодонтита острый диффуз­ный пульпит отличается, прежде всего, характером боли. По­следняя возникает без видимых причин, ночью, приступообраз­но, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром диффузном пульпите очень чувст­вителен к перепадам температуры. При остром диффузном гнойном пульпите выражена боль от горячего, успокаивающая­ся от холодного. В 95% имеет место глубокая кариозная по­лость, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном. Электроодонтометрия (ЭОД) определяет снижение порога воз­будимости пульпы до 30-40 мкА. Перкуссия при остром диф­фузном пульпите может быть болезненной, пальпация по пере­ходной складке всегда безболезненная, зуб подвижен.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хро­ническим гангренозным пульпитом в стадии обострения. Об­щим признаком этих заболеваний является боль при накусыва­нии, в покое. Кроме того, возможен положительный симптом вазопареза, то есть наличие углубления от надавливания тупым инструментом на гиперемированную слизистую оболочку дес­ны. Два эти заболевания имеют следующие различия:

а) электоодонтодиагностика при пульпите < 100 мкА;

б) рентгенологические определяется расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите;

в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезнен­ное при обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезненное при периодонтите;

г) возникновение боли на температурные раздражители при пульпите.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хро­ническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения. Общие признаки заболеваний:

а) боль при накусывании;

б) боль при перкуссии;

в) чувство "выросшего зуба";

г) гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в об­ласти проекции верхушки корня;

д) положительный симптом вазопареза;

е) показатель электрооднтодиагностики выше 100 мкА;

ж) патологическая подвижность зуба;

з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болез­ненность их при пальпации.

В тоже время для них характерны следующие различия:

а) длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза);

б) рентгенологические признаки, присущие соответствую­щей форме хронического верхушечного периодонтита: равно­мерное расширение периодонтальной щели, деструкция кост­ной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пла­мени или округлой формы;

в) изменение цвета коронки зуба (связано с наличием ми­кроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в дентинных канальцах). При обострении хронических форм верхушечного периодонтита длительность заболевания определяет цвет ко­ронки зуба;

г) наличие свищевых ходов, появляющихся при обострении процесса.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с ос­трым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов остро­го верхушечного периодонтита, при остром одонтогенном ос­теомиелите (см. раздел 10) налицо воспалительная реакция в периодонте не только пораженного, но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно часто осложняется периостальной реакцией и околочелюстной флегмоной. И.Г. Луком-ский (1950) отмечал, что для всех симптомов острого верхушеч­ного периодонтита характерно одно общее свойство - они ло­кализованы вокруг причинного зуба, в пределах пораженного органа, за границами которого не наблюдается каких-либо от­четливых изменений.

При остром верхушечном периодонтите необходимо исклю­чить периостит (см. раздел 10), для которого характерны яркая выраженность всех признаков воспаления, нарастающая патоло­гическая подвижность причинного зуба, уменьшение (ослабле­ние) боли, сглаженность переходной складки, увеличение лимфа­тических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации;

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с ло­кальной (очаговой) формой пародонтита, для которого харак­терны:

а) наличие патологического зубодесневого кармана;

б) гноетечение из зубодесневого кармана;

в) кровоточивость при прикосновении к десне;

г) показатель ЭОД равный 2-6 мкА;

д) на контрольной рентгенограмме - изменения в виде ре­зорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пла­стинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.

Хронические формы верхушечного периодонтита необхо­димо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, неполным вывихом рез­ца в сторону соседнего зуба. Следует помнить, что аналогичная хроническому фиброзному периодонтиту рентгенологическая картина наблюдается в течение года после окончания формиро­вания корней.

Для хронических форм верхушечного периодонтита свой­ственны такие общие признаки, как:

а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных;

б) изменение цвета коронки зуба;

в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия; положительный симптом вазопареза;

г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации;

д) наличие свищевого хода при хроническом верхушечном гранулирующем и гранулематозном периодонтитах.

В то же время для хронических форм верхушечного пери­одонтита характерны различия:

а) рентгенологической картины:

— деформация периодонтальной щели в виде ее расшире­ния у верхушки корня, без резорбции компактной пла­стинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

— очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, при хроническом грану­лематозном верхушечном периодонтите;

— небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четкими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном верхушечном перио­донтите;

б) возможна боль во время пальпации проекции верхушки корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном пе­риодонтитах;

в) отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите;

г) чувство распирания при хроническом верхушечном гра­нулирующем периодонтите, реже - при хроническом фиброз­ном верхушечном периодонтите.

Хронические формы верхушечного периодонтита диффе­ренцируют со средним кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют четкие клинические признаки, характерные для не­го. Для среднего кариеса характерны:

а) кратковременная болезненность при зондировании и препарировании кариозной полости по эмалево-дентинной гра­нице;

б) возникновение боли на температурные раздражители;

в) отсутствие нарушение цвета эмали;

г) отсутствие чувства тяжести в зубе;

д) показатель ЭОД равный 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике особенно важным явля­ется определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констати­руя нормальное состояние зуба.

Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом. Общие признаки:

а) наличие глубокой кариозной полости в пределах около-пульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;

б) зондирование дна и стенок кариозной полости безболез­ненное;

в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой так­же безболезненно;

г) сходные рентгенологические данные хронического гра­нулирующего верхушечного периодонтита с хроническим ганг­ренозным пульпитом.

Различия:

а) глубокое зондирование, определяемое путем введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротизированной пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите;

б) показатель ЭОД равен 75-95 мкА при хроническом ган­гренозном пульпите и превышает 100 мкА при хронических формах верхушечного периодонтита. Определяющим в поста­новке диагноза являются данные электроодонтодиагностики.

Обострение хронического периодонтита необходимо диффе­ренцировать со следующими заболеваниями: острым верхушеч­ным периодонтитом, локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования, невралгией тройничного нерва, гайморитом.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит дифференцируют с острым верхушечным периодонти­том в фазе экссудации. Общие признаки:

а) наличие всех симптомов острого и хронического воспа­ления;

б) резкая боль при перкуссии;

в) сильная боль при прикосновении и накусывании на больной зуб;

г) показатель ЭОД превышает 100 мкА;

д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болез­ненность их при пальпации;

е) повышение температуры тела, озноб, общее недомо­гание.

Различия:

а) длительность заболевания (выясняется из анамнеза);

б) данные рентгенографии: отсутствие изменений верху­шечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изменений, выраженных либо расширением, деформа­цией периодонтальной щели, деструкцией компактной пластин­ки кости или деструктивными нарушениями костной ткани в об­ласти верхушки корня, при обострившихся формах хроническо­го верхушечного периодонтита;

в) отсутствие свищевого хода при остром верхушечном пе­риодонтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита.

Обострение хронического верхушечного периодонтита не­обходимо отличать от локальной формы пародонтита в стадии абсцедирования. Общие признаки:

а) наличие всех признаков воспаления;

б) увеличение регионарных лимфатических узлов.

Патогномоничные (то есть специфичные для данного забо­левания) симптомы пародонтита:

а) изменение конфигурации и размеров 1-2 межзубных со­сочков;

б) появление обильного кровотечения при прикосновениях к межзубному сосочку при гингивите и пародонтите;

в) выделение гнойного экссудата при пальпации десневого края;

г) наличие патологической подвижности зуба;

д) сохранение электровозбудимости пульпы зуба в преде­лах 2-6 мкА;

е) на рентгенограмме наблюдается резорбция костной тка­ни по вертикальному либо смешанному типу в области проек­ции участка пораженного пародонта.

Обострившиеся формы хронического верхушечного перио­донтита следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва, которая характеризуется наличием курковых зон, выяв­ляющихся из анамнеза и при пальпации. Чаще всего при не­вралгии тройничного нерва подозреваемые зубы интактны, пер­куссия их безболезненна, а боль может возникнуть только в том случае, если сам зуб является курковой зоной.

Обострение хронического периодонтита также следует дифференцировать от обострения хронического гайморита. Об­щие признаки:

а) припухлость лица в области верхней челюсти;

б) болезненная перкуссия зуба;

в) отек по переходной складке.

Патогномоничные признаки гайморита (см. раздел 10):

а) на рентгенограмме верхней челюсти при гайморите - за­тенение в верхнечелюстной пазухе;

б) при наклоне головы увеличивается боль и чувство тяже­сти в области пазухи;

в) гнойное отделяемое из носа;

г) электровозбудимость пульпы зубов над пазухой может быть снижена, но если пульпа ранее не удалялась, показатели ЭОД колеблются в пределах 10-20 мкА.

Лечение периодонтита предусматривает:

устранение причины развития воспалительного процесса;

определение рационального пути оттока экссудата (через корневой канал или разрез);

проведение общего лечения - антибактериальная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия;

проведение физиотерапевтического лечения и восстановле­ние коронки зуба.

Таким образом, можно выделить следующие направления лечения больных:

терапевтическое;

ортопедическое;

хирургическое (резекция верхушки корня, гемисекция, ре­плантация, ампутация корня, удаление зуба);

комбинированное.

Терапевтическое лечение периодонтита включает общую и местную терапию:

1) общая терапия, подразумевающая назначение:

а) антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;

б) противовоспалительных средств;

в) десенсибилизирующих препаратов;

г) витаминов;

2) местная терапия, включающее использование:

а) механического препарирования корневого канала;

б) антисептиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;

в) противовоспалительных средств (стероидных, не­стероидных);

г) препаратов, стимулирующих остеогенез. Приведем пример препаратов, применяемых для терапии

периодонтита:

а) антибактериальные:

линкомицин: по 0,5 г 4 раза в день, в течение 10 дней;

доксициклин: в первый день 2 капсулы по 0,1 г; в последу­ющие дни — по одной капсуле, курсом до 10 дней;

трихопол: по 0,25 г 2 раза в день, в течение 5-10 дней;

сульфадиметоксин: в первый день суточная доза составля­ет 1 г, в последующие дни — по 0,5 г, в течение 7 дней.

б) противовоспалительные

ибупрофен: по 1 г в сутки, в течение 10 дней; бурана: по 200 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней; гранулят ОКИ: по 80 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.

в) десенсибилизирующие:

лактат кальция: по 1 г 3 раза в день; тавегил: по 1 мг 2 раза в день или супрастин: по 25 мг 2 раза в день;

диазолин: по 0,05 г 2 раза в день.

г) витамины:

витамин С: до 1 г в сутки; витамин B₁: по 2 мг 3 раза в день;

витамин В₂: по 5 мг 2 раза в день;

витамин В₆: по 5 мг 2 раза в день;

витамин Е: по 100 мг в сутки.

Особенности обезболивания при лечении периодонтита за­ключаются в том, что не всегда возможно с хорошим эффектом провести инфильтрационное обезболивание у очага воспаления при остром и обострении хронического периодонтита, поэтому в ряде случаев бывает целесообразна проводниковая анестезия. Иногда у эмоционально устойчивых пациентов бывает вполне достаточной фиксация зуба пальцами левой руки (большим и указательным) во время трепанации коронки зуба. Этот прием значительно уменьшает давление на зуб по время препарирова­ния, а, следовательно, и появление боли. При лечении хрони­ческих форм периодонтита, обезболивания, как правило, не требуется.

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является ак­туальной, так как большинство исследователей признают суще­ствование взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являют­ся источником сенсибилизации организма. Поэтому лечебные мероприятия выходят за рамки лечения причинного зуба.

До выбора метода лечения периодонтита необходимо оп­ределить наличие противопоказаний к терапевтическому мето­ду лечения: зависящие от иммунного состояния организма, от степени разрушения коронки зуба и проходимости корневых каналов, от размера и расположения очага воспаления. Проти­вопоказаниями являются:

а) сенсибилизация организма, наличие таких соматических заболеваний, как бронхиальная астма, ревматизм, системная красная волчанка, гломерулонефрит, полиаллергия (на не­сколько лекарственных препаратов, пищевых продуктов и хи­мических веществ), многоформная экссудативная эритема, вы­раженные симптомы общей интоксикации (высокая температу­ра, увеличенные, болезненные регионарные лимфатические уз­лы), отек лица; состояния, связанные со снижением иммуните­та: беременность, гипоавитаминоз, лейкозы, лучевое пораже­ние; сахарный диабет, тиреотоксикоз; злокачественные новооб­разования, ВИЧ-инфицирование;

б) пародонтит средней и тяжелой степени тяжести, по­движность зубов П-Ш степени, значительное разрушение ко­ронки зуба, не позволяющее в дальнейшем восстановить ее;

в) невозможность инструментально обработать корневой канал на всю рабочую длину - при наличии значительного ис­кривления его более 50°, при наличии разветвления корневого канала в верхушечной трети; при невозможности удалить це­мент из корневого канала; очаг деструкции у верхушки корня более 0,5 см.

Тщательное препарирование корневого канала во многом определяет результат лечения. Во время этой процедуры про­исходит соскабливание, удаление размягченного, инфицирован­ного предентина, дентина с внутренней поверхности корневого канала. Для этой процедуры очень важно выбрать правильную методику. На наш взгляд, это метод направления "от коронки к верхушке корня". Он позволяет очистить и придать правиль­ную форму корневому каналу с наименьшим риском проталки­вания инфицированных тканей за верхушечное отверстие. Кро­ме того, механическое препарирование проводится с примене­нием антисептика, то есть на устье корневого канала до нача­ла препарирования наносятся 1-2 капли раствора антисептика (гипохлорита, хлоргексидина). Инструмент при входе и выходе из корневого канала проходит через этот слой, уменьшается опасность инфицирования околокорневых тканей.

При периодонтите применяется методика дробного удале­ния гангренозной пульпы. Она заключается в том, что в отличие от таковой процедуры при пульпите, когда пульпэкстрактор вводится сразу на всю длину корневого канала, поворачивает­ся и выводится вместе с пульпой, здесь он вводится сначала на 1/3 длины корневого канала, затем на 1/2, на 2/3 и, наконец -на полную длину. Удаление некротизированной пульпы проис­ходит в 3-4 приема.

Хорошее очищающее действие во время препарирования корневого канала оказывают звуковые, ультразвуковые эндодонтические наконечники.