Тимофеев 1-3 том / том 3 / 26. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 26.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ
.doc26.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ
Развиваются в результате порока развития эктодермы. В связи с особенностями патогенеза данные кисты имеют определенную локализацию: в области мягких тканей дна полости рта и шеи (встречаются чаще), поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной областях. Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жевательной, височной и щечной областях. Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более молодом.
Рис. 26.1.1 Внешний вид больных с дермоидными кистами: а — мягких тканей нижнего отдела дна полости рта; б — верхней трети шеи справа.
Патоморфология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая, цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразную (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом (образуется в результате секреции сальных и потовых желез, слущивания эпителия). В кашицеобразной массе часто можно обнаружить волосы свернутые в колечки.
Оболочка эпидермоидной кисты более тонкая чем дермоида и представлена только эпидермисом со всеми свойственными ему слоями (базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового). Дермы и кожных придатков в стенке эпидермоидной кисты нет. Содержимое эпидермоидных кист представлено роговыми чешуйками, которые подвергаются дегенерации (особенно при нагноении). При разрушении стенки кисты ее содержимое может проникнуть в окружающие ткани с развитием в них хронического воспаления с наличием в грануляционной ткани гигантских клеток инородного тела. В нагноившихся кистах эпителиальная выстилка может отсутствовать. В этих случаях патогистологический диагноз устанавливают на основании выявленных роговых чешуек, окруженных гигантскими клетками. При микроскопическом исследовании жидкого содержимого эпидермоидных кист в пунктате обнаруживают лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, ороговевшие чешуйки, кристаллы холестерина.
Клиника. Дермоидные (эпидермоидные) кисты растут медленно и безболезненно. Больные обращаются за медицинской помощью из косметических соображений или при нагноении кисты (появляется боль, припухлость и другие симптомы воспаления).
Клинически дермоидная (эпидермоидная) киста проявляется в виде опухолевидного, безболезненного образования округлой или овальной формы, величиной от 1 см. до 4 см. и более в диаметре. Располагается в толще мягких тканей. Консистенция образования — плотноэластичная (упругая) или тестоватая, поверхность — гладкая, с четкими границами. При отсутствии воспаления в окружающих мягких тканях киста легко смещается. Кожа над кистой обычно не изменена, в случае присоединения вторичной инфекции — становится гиперемированной.
Дермоиды (эпидермоиды), которые локализуются в глубине мягких тканей могут достигать больших размеров {рис. 26.1.1). Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, кисты чаще локализуются по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечиваются желтоватым цветом. В некоторых случаях кисты могут примыкать к подъязычной кости и смещаются вместе с ней при глотательных движениях. Если опухолеподобное образование находится ближе к подбородочной ости (костный выступ в ментальном отделе с внутренней поверхности нижней челюсти), то оно выпячивается в передний отдел подъязычного пространства и отдавливает язык вверх и кзади. Расположение этих кист возможно самое разнообразное. На шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. В околоушной области эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью лицевого нерва.
Диагностика. Дермоиды (эпидермоиды) ошибочно можно принять за хронические лимфадениты, а при нагноении кисты - за острые и обострившиеся хронические лимфадениты. Пункция кисты и микроскопическое исследование содержимого помогает уточнить диагноз. Гнойное содержимое, полученное из нагноившегося лимфатического узла всегда более вязкое (сливкообразное) с наличием в пунктате большого количества типичных и атипичных форм лимфоцитов. Одонтогенные лимфадениты имеют причинную связь с периодонтитным (разрушенным зубом). В сомнительных случаях диагноз уточняется после проведения эксцизионной биопсии (полного удаления патологического очага).
Дермоиды дна полости рта, которые растут в сторону языка, можно принять за ранулу. В отличие от последней дермоидные кисты чаще локализуются по средней линии и просвечиваются через слизистую оболочку желтоватым цветом. Ранулы располагаются асимметрично к средней линии и просвечиваются через слизистую оболочку в виде полупрозрачного голубоватого образования, при пункции можно получить прозрачную тягучую жидкость с содержанием муцина и следов амилазы, а при цитологическом исследовании — клеток железистого эпителия.
Локализуясь на шее дермоидные (эпидермоидные) кисты имеют большое сходство со срединными или боковыми кистами. Пунктат последних жидкий, прозрачный, соломенно-желтого цвета, иногда бурый (с примесью крови). Более подробная дифференциальная диагностика этих опухолеподобных образований будет рассмотрена в следующих разделах этой главы.
Клинически метастазы злокачественных опухолей могут напоминать дермоиды. Для метастазов характерна малая болезненность, плотность на ощупь, отсутствие четких границ, ограниченная подвижность. Уточнить диагноз может помочь пункционная биопсия.
Дермоидные кисты следует дифференцировать со специфическими лимфаденитами (туберкулезными и др.) и злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо- и ретикулосаркомой). Диагноз устанавливается на основании пункции и морфологического исследования биопсийного материала.
Лечение заключается в удалении кисты оперативным путем. При нагноении кисты ее вскрывают, эвакуируют содержимое и дренируют полость. Иссечение стенок кисты (цистэкто-мию) выполняют после стихания воспалительных явлений.