Тимофеев 1-3 том / том 3 / 34. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ / 34.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

34.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Наружное ухо состоит из ушной раковины (рис. 34.3.1) и наружного слухового прохода (meatus acusticus ext). Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и представляет собой хрящевую пластинку, покрытую с обеих сторон кожей. Ее основу, за исключением области моч­ки (lobulus), составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. Толщина ушного хряща неодинакова — он более узкий у свободного края раковины и значительно толще около наружного слухового прохода. Кожа интимно сращена с надхрящницей на наружной поверхно­сти и расположена более свободно (за счет наличия подкожной клетчатки) на внутренней (зад­ней) поверхности уха. В мочке содержится жировая ткань. Свободный край ушной раковины за­круглен в виде валика-завитка (helix). Начальная его часть, ножка (crus helicis), расположена в небольшом углублении (cavitas conchae) над отверстием наружного слухового прохода; отсюда завиток направляется сначала кверху, затем кзади и вниз, где незаметно переходит в мочку. Отделенный от завитка углублением, параллельно ему тянется противозавиток (anthelix). Внизу противозавиток образует бугорок, который узкой вырезкой отделен от козелка (tragus). Козелок является частью наружного слухового прохода.

Рис. 34.3.1. Наружная поверхность ушной раковины.

1 - мочка;

2 - козелок;

3 - наружный слуховой проход;

4 - передняя вырезка;

5 - ножка завитка;

6 - завиток;

7 - ножки противозавитка;

8 - треугольная ямка;

9 - ладьевидная ямка;

10 - противозавиток;

11 -собственно раковина уха;

12 - противокозелок; 13 - бугорок ушной раковины.

Рис. 34.3.2.Схематичное изображение фронтального разреза ушной раковины.

а - ушноголовной угол; б - скафоконхальный угол; в - расстояние от завитка до поверхности головы; г - наружный слуховой проход.

Ушная раковина прикреплена связками и мышцами сверху к чешуе височной кости, сзади — к сосцевидному отростку, спереди — к скуловому отростку. Хрящ ушной раковины прикреп­ляется к височной кости тремя связками: передней, верхней и задней (ligamentum auriculare anterius, superius et postehus). Ушная раковина имеет некоторую подвижность за счет прикреп­ляющихся к ней шести мышц — большой и малой мышц завитка (тт. helicis major et minor), козелковой мышцы (т. tragicus), противокозелковой мышцы (m. antitragicus), косой мышцы ушной раковины (т. obliquus auriculae) и поперечной мышцы ушной раковины (т. transversus auriculae).

Ушная раковина обильно снабжается кровью по ветвям наружной сонной артерии: задней ушной артерией (a. auricularis posterior) и ушной ветвью (ramus auriculae) затылочной артерии (a. occipitalis). Ее иннервация осуществляется за счет концевых веточек ушно-височного нерва (п. auriculotemporalis), отходящего от п. mandibularis и большого ушного нерва (п. auricularis magnus), восходящего снизу из среднего отдела шейного сплетения.

Развитие ушной раковины в размерах происходит быстро, к 5-летнему возрасту рост ее приостанавливается и возобновляется лишь после 30 лет. Таким образом, у ребенка 6-7 лет ушная раковина соответствует размерам взрослого человека, что уже позволяет прово­дить пластические оперативные вмешательства.

Наиболее распространенной формой деформаций ушных раковин являются торча­щие уши (лопоухость). Чтобы охарактеризовать положение ушной раковины необходимо ис­пользовать следующие показатели (рис. 34.3.2):

- ушноголовной угол (образован плоскостью ушной раковины и поверхностью головы), открытый кзади и в норме составляет 30°;

- скафоконхальный угол (образован плоскостью возвышения углубления — eminentia conchae с противозавитковой частью ушной раковины), открытый кзади и в норме равен 90°;

- расстояние от поверхности сосцевидного отростка до завитка в норме не превышает 2 см.

Между размером ушного углубления и высотой ушноголовного угла имеется прямая за­висимость — чем больше высота конхи (уплощение углубления), тем больше этот угол. А это, соответственно, увеличивает скафоконхальный угол и расстояние между сосцевидным отрост­ком и завитком.

В основе лопоухости I степени лежит увеличение высоты углубления ушной раковины. Противозавиток и его ножки нормально развиты, ушноголовной угол находится в пределах от 30° до 60°, скафоконхальный угол увеличивается до 120°, а расстояние между сосцевидным от­ростком и краем завитка составляет около 2,7 см.

При торчащих ушах // степени отмечается недоразвитие противозавитка и его ножек, при этом ушноголовной угол увеличен до 70-80°, а скафоконхальный — до 150°, а расстояние от за­витка до сосцевидного отростка составляет около 3,2 см.

Лопоухость /// степени характеризуется сочетанием увеличения высоты углубления и недоразвитием противозавитка и его ножек. Ушноголовной угол при /// степени деформации увеличен до 90°, скафоконхальный — до 170°, а расстояние между сосцевидным отростком и завитком — до 3,7 см (рис. 34.3.3).

Степень деформации ушных раковин при лопоухости и определяет объем проводимого оперативного вмешательства. При деформации / степени необходимо уменьшить высоту уг­лубления ушной раковины путем иссечения участка хряща эллипсовидной формы из этого уг­лубления. В различных вариантах эти операции разработаны А.Т. Груздевой, Д.Н. Андреевой, Е. Eitner, W. Luckett, A. Broun, A. Barsky, J. Davis - E. Kitlowski, M. Golstein и др.

При деформациях // и III степени, т.е. при недоразвитии противозавитка и его ножек предложено и используется большое количество разных видов оперативных вмешательств (J. Converse, M. Conzales-Ulloa, R.Tanzer, F. Burian, AT. Груздева, К.Ф. Сибилева, Г.В. Кручинский, Н.М. Александров и др.). При проведении операций разными методами мною была разработана методика проведения оперативных вмешательств при лопоухости II-III степени, которой мы пользуемся в клинике и в настоящее время. Данная методика позволяет наиболее полно вос­становить анатомическую форму ушной раковины. Приведу краткое описание предлагаемой методики (по методу А.А. Тимофеева и соавт., 1994).

Рис. 34.3.3. Внешний вид больных с лопо-ухостью I степени (а, б, в), II степени (г, д),

III степени (е, ж).

После проведения инфильтрационной анестезии двумя дугообразными разрезами иссе­кают кожу на задней поверхности ушной раковины. Рассечение хряща проводят 2 параллель­ными разрезами, расстояние между которыми должно быть не более 1 см. В верхней части края разрезов расходятся соответственно проекции ножек противозавитка и между ними дела­ют дополнительный разрез в виде ласточкиного хвоста. Отделяют хрящ от кожи передней по­верхности ушной раковины. Хрящ скручивают в трубочку или складывают вдвое и сшивают его обвивным швом лавсановой или шелковой нитью. Кожу зашивают кетгутом. Окончательно формируют противозавиток и укрепляют его 2 сквозными матрацными швами на марлевых ва­ликах. В заушной области оставляют прокладку из нескольких слоев йодоформной марли, которую удаляют на 2-3-и сутки. Ушные раковины фиксируют круговой марлевой повязкой, кото­рую меняют каждые 2-3 дня. Повязку, швы и марлевые валики снимают на 10-12-е сутки после операции. В течение 2-3 недель больным на ночь рекомендуют накладывать эластичную повяз­ку.

Рис. 34.3.3. (продолжение).

Другой разновидностью изменения в положении наружного уха является редкая патоло­гия — вросшие ушные раковины. В этом случае верхняя часть ушной раковины расположена под кожей височной области. При этом имеется недоразвитие завитка, ладьевидной ямки, верхней ножки противозавитка и козелка. Различают 3 степени деформации.

Первая — слабовыраженная деформация с небольшим приближением верхнего полюса ушной раковины к поверхности головы с сохранением заушного пространства. Этот вид дефор­мации многие хирурги рассматривают как вариант нормального положения наружного уха.

Вторая — погружение только переднего отдела завитка под кожу височной области, а в других участках сохранено заушное пространство.

Третья — верхний полюс ушной раковины полностью погружен под кожу височной об­ласти.

Лечение заключается в том, чтобы освободить вросшую часть ушной раковины и замес­тить образовавшийся дефект на внутренней поверхности уха и височной области путем мест­ной пластики или свободной пересадки кожи. При выраженных изменениях формы ушного хря­ща проводят его исправление.

Рис. 34.3.4. Способы уменьшения ушных раковин,

а - по D. Т. Gault et al.; б- по О. Lorenz; в - по R. Gersuny; г - по Г. Пешковой; д - по Trandelenburg.

Рис. 34.3.5. Внешний вид складывающегося Рис. 34.3.6. Внешний вид больной с

уха уплощенной ушной раковиной.

Изменения величины ушных раковин проявляется в виде макротии и микротии.

Макротия — чрезмерное увеличение ушной раковины по сравнению с нормой. Может быть как одно-, так и двусторонней, а также может сочетаться с лопоухостью. Схемы способов уменьшения увеличенной ушной раковины представлены на рис. 34.3.4.

Микротия — врожденное недоразвитие ушной раковины. Бывает одно - и двусторонней. Различают 3 степени микротии:

I - на ушной раковине имеются отдельные части уха нормального строения;

II- на месте ушной раковины имеется валик, который напоминает завиток;

III - на месте ушной раковины находится бесформенный комок мягких тканей или не­сколько комочков.

Анотия — отсутствие ушной раковины. Восстановление ушной раковины проводят с по­мощью местнопластических операций, формирования кожного мини-стебля в области дефекта и др.

Толстые («борцовские») уши возникают в результате частых травм ушной раковины (об­разуются гематомы, которые в дальнейшем организуются или перихондрит может явиться при­чиной утолщения наружного уха). Ушная раковина утолщается неравномерно, ее рельеф сгла­живается. Хирургическая коррекция заключается в удалении избытка тканей.

Изменения формы ушных раковин проявляется в следующих разновидностях: склады­вающиеся или уплощенные ушные раковины, остроконечное или углообразное ухо, большой противозавиток или дополнительная ножка противозавитка.

Складывающиеся {согнутые) ушные раковины. Среди синонимов также встречаются следующие названия — чашевидная или свернутая ушная раковина, кошачье ухо. Деформа­ция характеризуется укорочением завитка по длине в восходящем его отделе (рис. 34.3.5). При этом отмечается недоразвитие противозавитка или его верхней ножки. Ладьевидная и тре­угольная ямки сливаются, увеличивается расстояние от края завитка до поверхности головы. Лечение заключается в формировании верхней ножки, перемещении хряща завитка в правиль­ное положение, а также формировании противозавитка. G. Alexander проводит разрез по верх­нему краю свисающей части ушной раковины. Отсепарируют кожу, оставляя надхрящницу. Ис­секают полулунный участок хряща и перевернув его верхним концом книзу, а нижним кверху, пришивают к ушной раковине. Кожу на месте разреза сшивают.

A. Ragnell предложил после отделения кожи задней поверхности ушной раковины рассе­кать хрящ в нескольких направлениях и перемещать его в более правильное положение, со­единяя края между собой. Для фиксации автор укрепляет в ране проволочную дугу.

К. Stephenson рекомендует разрез кожи проводить по задней поверхности ушной ракови­ны, переходя на переднюю в верхней части завитка. Кожу отделяют. На обнаженном хряще де­лаются параллельные разрезы для формирования противозавитка, а хрящ верхней части за­витка радиально рассекают, расправляют и придают ему естественную форму. Завиток, таким образом, удлиняется, контуры противозавитка определяются более четко за счет смещения па­раллельно разрезанных хрящевых пластинок. Кожу зашивают. Дефект ее в области завитка восполняют лоскутом на ножке, взятым из заушной области.

А.Т. Груздева предлагает при согнутой ушной раковине включать формирование верхней ножки противозавитка и перемещение хряща завитка. Противозавиток и его ножки формируют сшивая хрящ в виде желоба. Верхний полюс ушной раковины скелетируют. Горизонтальную и нисходящую части завитка отсекают, перемещают соответственно сформированной верхней ножке противозавитка и подшивают к ней узловыми швами. Недостаток кожи восполняют по методике К. Stephenson.

Г.В. Кручинский рекомендует на передней выпуклой поверхности ушной раковины прово­дить два разреза под острым углом, образуя языкообразный лоскут. Отслаивают кожу с обеих сторон завитка. Выделяют хрящ верхнего отдела уха. Сходящимися книзу разрезами длиной 1,5 см продольно его рассекают в нескольких местах и расчленяют на 4-5 полосок шириной 0,5-0,8 см. Чтобы согнутые полоски выровнять, с вогнутой их стороны проводят ряд насечек и каждую полоску фиксируют в вертикальном положении к клетчатке кожи внутренней поверхно­сти уха. Приступают к формированию противозавитка. Чтобы не делать продольных разрезов (они могут соединяться с радиальными насечками), применяют матрацные швы из лавсана, ко­торыми фиксируют хрящ в нужном положении. Перед сшиванием хряща в складку на задней поверхности ушной раковины иссекают хрящевую полоску длиной 2,5-3 см, а края хряща сши­вают между собой кетгутом. Первоначальный разрез продлевают кверху. Хрящ сгибают в складку стараясь образовать ее в области ножек противозавитка, и укрепляют матрацными швами. Для получения непрерывности края завитка к концам хряща пришивают изогнутую хря­щевую пластинку, взятую ранее из ушной раковины. Передний конец хряща помещают вдоль восходящей части завитка и далее — по верхнему краю наружной поверхности ушного хряща на место вогнутости. Ранее отвернутую кожу возвращают на место. Рану зашивают. Кожу рас­правляют таким образом, чтобы равномерно покрыть всю ушную раковину. Рану на внутренней поверхности ушной раковины зашивают непрерывным швом, а на открытой части завитка за­крывают небольшим лоскутом на ножке, выкроенным перед ушной раковиной.

Уплощенная ушная раковина («кошачье ухо») характеризуется деформацией ушной ра­ковины в верхнем ее отделе. Это происходит за счет завитка, свешивается его верхняя часть в виде складки (рис. 34.3.6), отмечается недоразвитие верхней ножки противозавитка. Этот вид патологии можно отнести к складывающейся ушной раковине с тем лишь отличием, что дефор­мация находится в верхнем отделе завитка.

Г.В. Кручинский при глубоком загибе завитка уплощенного уха предлагает проводить ра­диальные разрезы хрящевого остова завитка. Наносятся дополнительные поперечные насечки на наружной стороне хряща, сохраняя при этом надхрящницу с другой стороны. Концы хряще­вых полосок приподнимают, изгибают дугой и сшивают наружными поверхностями, фиксируя к подкожной основе задней поверхности уха. При неглубоком загибе завитка после разреза и на­несения поперечных насечек хряща вдоль края завитка пришивают изогнутую пластинку аутохряща, взятого из основания углубления ушной раковины. Кожу возвращают на место. Рану за­шивают. Под созданным завитком укладывают марлевый валик, фиксированный несколькими матрацными швами к коже волосистой части головы выше ушной раковины.

Способ R. Musgrave отличается от операции по Г.В. Кручинскому первоначальным разре­зом кожи завитка. Разрез по R. Musgrave короче и располагается под нависающей частью плос­кого завитка. При этой методике также дополнительно делают разрез на задней поверхности ушной раковины при взятии полоски хряща из углубления ушной раковины. Остальные этапы идентичны.

Остроконечное (углообразное) ухо. К синонимам этой деформации завитка относятся и следующие названия: «ухо сатира» (верхне-наружный отдел завитка) и «ухо макаки» (нисходя­щий отдел завитка). Данная аномалия представляет собой неестественное возвышение верх­не-наружного участка горизонтальной части или нисходящего отдела завитка. Ушная раковина как бы вытянута кверху. Встречается сочетание остроконечного уха с лопоухостью.- Лечение углообразной ушной раковины заключается в иссечении клиновидной формы участка в области деформированного отдела завитка с последующим наложением швов на хрящ и кожу.

На нормальной ушной раковине в области верхне-наружного участка завитка имеется бу­горок, в литературе называемый как бугорок Дарвина. Степень его выраженности бывает раз­личной. При выраженности бугорка показано его клиновидное иссечение.

К деформациям противозавитка относится большой противозавиток (ухо Вильдермута) и наличие дополнительной ножки противозавитка (ухо Шталя). При большом противозавитке он значительно выступает над поверхностью завитка. Больные с большим противозавитком край­не редко обращаются к врачу для устранения деформации. При необходимости можно иссечь участок гипертрофированного хряща. Если аномалия связана с дополнительной ножкой проти­возавитка, то клинически это проявляется наличием третьей ножки противозавитка, которая бе­рет начало в области деления противозавитка на ножки или несколько выше. Лечение заключа­ется в клиновидном иссечении дополнительной ножки.