Тимофеев 1-3 том / том 3 / 33. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ / 33.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

33.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

Методику имплантации рассмотрим на примере введения эндооссальных металличе­ских пластиночных имплантатов

Операцию проводят под проводниковым обезболиванием. Разрез слизистой до кости де­лается по вершине альвеолярного гребня. Длина его обычно превышает размеры имплантата на 1 см. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут для обнажения гребня альвеолярного отростка. Фиссурным твердосплавным бором или сверлом из набора для имплантации про­сверливают вертикальный канал по переднему краю места будущего нахождения пластиночно­го имплантата, а затем и по заднему краю. Соединив каналы между собой, образуют костное ложе для имплантата. До введения имплантата измеряют глубину, длину и ширину костного ложа с помощью аналога имплантата, который на 0,2 мм тоньше вводимого имплантата. Кост­ную стружку удаляют с помощью костной ложки или путем промывания костной раны изотони­ческим раствором хлорида натрия. Следует знать, что при подготовке костного ложа необходи­мо проводить охлаждение кости, т.к. уже при температуре 47°С она теряет свои репаративные способности (Т. Albrentsson, 1983; J. Ericsson et al., 1991). Для охлаждения кости используют физиологический раствор (изотонический раствор хлорида натрия). Р.А. Левандовский (1996) рекомендует его охлаждать до 8 - 13°С, а О.Н. Суров (1993) -до 15 - 20°С.

Чтобы избежать перегрева кости следует пользоваться низкооборотистыми бормашина­ми. К.П. Константину (1997) рекомендует у пациентов с крупнопетлистой костной тканью, для ее атравматичной препаровки, использовать скорость вращения препарирующего инструмента равную 2000 об/мин, среднепетлистой костной тканью - 3000 об/мин, а мелкопетлистой - 5000 об/мин.

Путем легкого постукивания молотком по имплантату его вводят в подготовленное кост­ное ложе. Имплантат должен быть полностью погружен в кость. Толщина костной стенки над верхней внутрикостной горизонтальной пластинкой имплантата не должна быть менее 2-3 мм, т.е. имплантат должен находиться глубже гребня альвеолярной кости. До нижнечелюстного ка­нала или до верхнечелюстной пазухи толщина костной стенки не должна быть менее 2-Змм. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и тщательно сшивают их вокруг шейки, а при избытке лоскута вырезают последний вокруг шейки имплантата и сшивают нерассасывающимися швами. Швы снимают не ранее, чем на 7-е сутки после операции. Следует помнить, что между опорной частью имплантата и зубами-антагонистами необходимо оставлять промежуток (пространство) не менее 3 мм.

Схематично операция эндооссальной имплантации пластиночными имплантатами конст­рукции В.В. Лось представлена на рис. 33.3.1. Пластиночные имплантаты устанавливаются одноэтапно.

При операции введения цилиндрических или конических имплантатов необходимо помнить, что имплантаты для одностадийной имплантации вводятся в кость путем их ввинчи­вания на всю глубину его до шейки, а для двухстадийной имплантации — на всю его глубину, т.е. до уровня края альвеолярного гребня челюсти (над этим имплантатом тщательно сшивают­ся слизисто-надкостничные лоскуты - первый этап операции, а на втором этапе вырезается окошко в мягких тканях над имплантатом). Период между первым и вторым этапом состав­ляет от 3-х до 6-ти месяцев. Глубину отверстия для цилиндрических (конических) имплантатов контролируют глубиномером.

Принципиальных отличий при введении керамических имплантатов нет. По нашему мнению, лучшее заживление наблюдается при препаровке костной ткани инструментами с час­тотой вращения 1500 об/мин (А.А. Тимофеев, А.Н. Лихота, 1993). При формировании костного ложа для пластиночных полукруглых керамических имплантатов желательно пользоваться цир­кулярной пилой.

Если при подготовке костного ложа для имплантата выяснено, что его размеры превышают таковые имплантата, то костный дефект следует заполнить биоинертной или биоактивной керамикой (оксид алюминия, кергап, остеогель и т.п.) до плотной (устойчи­вой) фиксации имплантата

После проведения операции имплантации необходимо строго соблюдать гигиенический уход за полостью рта и зубными имплантатами. В течение первой недели после операции, по­сле каждого приема пищи, рекомендуется проведение антисептического полоскания полости рта (раствором хлоргексидина, отваром из лекарственных трав и др.), а в дальнейшем - меха­ническая (зубными щетками) и химическая их очистка (зубными пастами с антимикробным и припятствующим отложению зубного камня действием).

Известно, что успех при использовании современных имплантатов предсказуем, однако проблема создания эпителиально-десневой (биологической) перемычки вокруг шейки имплантата до сих пор не решена. Эта перемычка создается за счет рубцевания слизистой оболочки вокруг шейки имплантата, которая для лучшего прилегания тканей должна иметь округлую или овальную форму. С целью создания антибактериальной перемычки в области шейки зубного имплантата А. Суров (1998) рекомендует проводить напыление (покрытие) этой зоны ионами серебра, обладающего противомикробным действием.

Остеоинтеграция дентальных имплантатов челюсти к настоящему времени изучена мно­гими авторами. P.J. Branemark и соавт. (1977, 1985) указывают, что на поверхности титанового имплантата образуется титанооксидный слой, который и создает возможность для сращения имплантата с костью. Т. Albrektsson и соавт. (1981) отмечают, что основными факторами, влияющими на течение остеоинтеграции являются: биосовместимость используемого материа­ла к тканям; макро - и микроформа имплантата; состояние костной ткани; степень травматичности примененной операционной техники; функциональная нагрузка на имплантат. L.J. Linkow и соавт. (1977, 1995) и P.J. Branemark и соавт. (1986) считают, что в пластиночных имплантатах одновременно можно встретить 3 типа сращения имплантата с костью: фиброзный, фиброзно-остеоидный и остеоидный. Авторы отличают, что последний тип сращения бывает в том случае, если имплантат плотно контактирует с кортикальной костью челюсти, а при фиброзно-остеоидном типе имеется пространство между костью, заполненное плотной фиброзной тка­нью. Аналогичная остеоинтеграция наблюдается и при цилиндрических формах титановых им­плантатов (Ю.В. Вовк и соавт. 1996). Сравнительное изучение особенностей остеоинтеграции имплантатов из нержавеющей стали и сапфира провел В.И. Куцевляк и соавт. (1995, 1998). Ус­тановлено, что вокруг имплантатов из сапфира формируется костно-сапфировый блок по типу остеоинтеграции. По ходу имплантационного ложа перестройка ткани ведет к формированию костных структур, что соответствует компактной костной ткани. При плотном соприкосновении керамического имплантата с костью не создаются условия для врастания эпителия. У имплан­татов из кадора формировалось сращение по типу фиброзно-остеоидного (Н.Б. Гречко, 1998).

В настоящее время нами разработаны и успешно применены как электрохимический спо­соб определения биосовместимости металлических имплантатов в стоматологии, так и способ оптимизации репаративной регенерации костной ткани в имплантологии. Для ускорения адап­тации сапфирового имплантата Н.Б. Гречко (1998) рекомендует применять гелий-неоновый ла­зер.

В отношении сроков начала проведения зубного протезирования на имплантатах сущест­вуют бее точки зрения.

Одни авторы считают, что в период репаративной регенерации (остеоинтеграции) необ­ходимо обеспечить покой — отсутствие нагрузок на имплантат для создания условий благо­приятного ее течения (Т. Albrektsson et al, 1981; P.J. Branemark et al., 1987; B.B. Лось и соавт., 1987; Т.Г. Робустова и соавт., 1990; А.С. Дудко, 1993; Ю.В. Вовк и соавт., 1996; А.А. Тимофеев, 1997 и др.). Протезирование начинают ориентировочно через 3-6 месяцев после завершения дентальной имплантации.

Рис. 33.3.1. Операция эндооссальной имплантации. Схематичное соотношение зубов и пластиночного имплантата конструкции В.В. Лось (а). Схема дентальной имплантации на нижней челюсти (б, в). Расположение имплантата на нижней и верхней челюстях (г, д). Этапы проведения дентальной имплантации на нижней челюсти (е, ж).

Рис. 33.3.1. (продолжение).

Другие же авторы полагают возможным после операции давать ранние функциональ­ные нагрузки на имплантат, что стимулирует процессы репаративной регенерации (L.J. Linkow, R. Chercheve, 1970, J.B. Brunski et at., 1979; K.W. Judy, 1986; O.H. Суров, 1986; Бахерли Насер, M.M. Угрин, 1992; М.М. Угрин и соавт., 1994, Р.А. Левандовский , 1996 и др.).

При двухстадийной имплантации цилиндрическими имплантатами, по мнению К.П. Кон­стантину (1997) второй хирургический этап следует начинать через 3-5 мес. при среднепетлистом строении костной ткани, через 4-6 мес. - при мелкопетлистой и 6-8 мес. - при крупнопет­листой структуре костной ткани челюсти.

Существует мнение, что длительный клинический успех протезирования на зубных имплантатах зависит от рационального распределения давления на имплантат, которое транс­формируется на костную ткань.

М. Perel (1977) считает, что смоделированная коронка должна иметь жевательную пло­щадь на 1/3 меньше площади естественного зуба и умеренно выраженный экватор, а край ее должен истончаться и сходить на нет.

В.В. Лось (1985) рекомендует, чтобы промежуточная часть протеза, расположенного на имплантате, не должна превышать по протяженности три зуба.

По мнению О.Н. Сурова (1993) несъемные протезы с опорой на имплантаты имеют свои конструктивные особенности, которые выражаются в следующем:

• соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть как ми-ни­мум 1:1;

• протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси;

• протез не должен блокировать движений нижней челюсти при артикуляции;

• жевательная поверхность смоделированных зубов не должна превышать жева-тель­ной площади премоляра;

• протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно;

• исключается применение консольных конструкций протезов, укрепленных на имплантатах;

• моделирование опорных коронок и промежуточной части протеза проводится с уче­том создания достаточно хорошего доступа к шейке имплантата для выполнения ги­гиенических процедур.

А.Ф. Коваленко и Р.А. Левандовский (1996) рекомендуют в послеоперационном периоде все виды подвижности имплантата распределить следующим образом:

Первичная стабилизация имплантата.

(1-й день после операции - подвижности нет).

Физиологическая подвижность или ее отсутствие (подвижность в этом случае обу­словлена первичным рассасыванием кости, которое наблюдается после 14-го дня).

В дальнейшем процесс заживления может проходить двумя путями.

В первом случае происходит вторичная стабилизация имплантата (после 21-го дня):

• а), величина трансверзальной и переднезадней составных не превышает 0,5 мм по амплитуде в верхней точке головки имплантата;

• б), укрепление имплантата, уменьшение подвижности вплоть до полного ее исчезно­вения.

Во втором случае наблюдается патологическая подвижность имплантата (после 21-го дня):

• а), наличие подвижности в двух направлениях с превышением по амплитуде 0,5 мм;

• б), наличие трансверзальной, переднезадней и вертикальной подвижности с амп-ли­тудой движения от 0,5 до 1,0 мм в верхней точке головки имплантата;

• в), наличие трансверзальной, передне-задней, вертикальной составных с амп-литу­дой более 1,0 - 1,5 мм с развитием грануляций в костном ложе, дефектами костной ткани на рентгенограмме вплоть до полной элиминации имплантата.

Развитие патологической подвижности может быть обусловлено расширением показаний к проведению операции дентальной имплантации, нарушением техники ее выполнения, трав­мированием твердой пищей или неправильно изготовленным протезом и т.п.

Рис. 33.3.2. Благоприятный исход дентальной имплантации металлическими цилиндрическими конструкциями на нижней (а) и верхней (б) челюстях

(наблюдения Ю.В. Вовк).

Несмотря на благоприятные исходы, которые наблюдаются при проведении имплантации металлическими (рис. 33.3.2) или керамическими (рис. 33.3.3) конструкциями, возможно разви­тие осложнений как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

Во время проведения операции возможно: поломка инструмента (необходимо удалить), возникновение кровотечения при повреждении крупного костного сосуда или сосудисто-нервного пучка (требуется остановка кровотечения с помощью местных гемостатических средств, а в послеоперационном периоде возникает необходимость в лечении посттравматиче­ского неврита), вскрытие дна верхнечелюстной пазухи (к плохим последствиям это не при­водит если сохранена ее слизистая оболочка).

Критериями успешно проведенной имплантации являются следующие показатели:

• отсутствие подвижности;

• отсутствие резорбции кости в области маргинального края (вокруг шейки) и вок-руг имплантата;

• глубина десневого кармана в области шейки имплантата не должна быть более 3 мм;

• нормальное состояние десны (мягких тканей) вокруг имплантата;

• отсутствие оголения конструктивных элементов имплантата.

Рис. 33.3.3. Благоприятный исход дентальной имплантации керамическими

цилиндрическими конструкциями на верхней челюсти (а) через 5 месяцев

и на нижней челюсти (б) через два года после операции.

Критерии оценки подвижности имплантата нами уже ранее рассмотрены. Величину ре­зорбции костной ткани челюсти оценивают по измерению глубины десневых карманов и по рентгенограмме. Горизонтальная равномерная остеорезорбция по маргинальному краю в области имплантата в норме не должна превышать 1 мм. Неравномерная (косая) горизон­тальная резорбция кости вокруг имплантата или вертикальная остеорезорбция указывают на неблагополучие в послеоперационном течении.

В зоне имплантата слизистая оболочка в норме должна быть бледно-розового цвета и плотно сращена с подлежащими тканями, безболезненной. Лишь в редких случаях она может быть несколько истончена. Если слизистая оболочка над имплантатом становится гиперемированной, отечной, цианотичной или же появляются свищи, из которых вначале могут не выпячи­ваться, а в дальнейшем уже и выпячиваются грануляции, то это указывает на развитие воспа­лительного процесса в тканях, окружающих имплантат (по типу ограниченного остеомиелита).

То есть возникает, так называемый периимплантит. На ранних стадиях периимплантита воз­можно проведение кюретажа для удаления разросшейся грануляционной ткани, эпителия, мик­росеквестров, очистки поверхности внутрикостной части имплантата от некротически изменен­ных тканей. После промывания антисептическими растворами рекомендую заполнять образо­вавшийся костный дефект биоинертной (оксид алюминия) или биоактивной ( кергап, остеогель) керамикой в смеси с антибиотиками широкого спектра действия. Мягкие ткани над костным де­фектом следует тщательно зашить, а поверх операционной раны уложить (пришить, привязать) йодоформный тампон. Последний удерживается не менее 7-8 дней для создания благоприят­ных условий для заживления раны.

Если в послеоперационном периоде имеется патологическая подвижность имплан­тата, неравномерная (косая) или вертикальная остеорезорбция с наличием глубоких десневых карманов и гноевыделение из последних, а также боль при накусывании, то имплантат рекомендуется удалить с последующим проведением ревизии костной раны В том случае, когда удаление имплантата не проведено, то остеомиелитический очаг в зоне имплантации прогрессирует, что приводит к выталкиванию имплантата. При убыли костного вещества возможно выпячивание - протрузия - отдельных частей имплантируемой конструк­ции. Реимплантацию (повторную имплантацию) рекомендуем проводить только после полно­го заживления костного дефекта челюсти с последующим учетом сделанных ошибок и развив­шихся осложнений Патологическая подвижность имплантата или перелом его головки на­блюдается при неправильной конструкции зубного протеза и перегрузке имплантата.

Проводя сравнительное изучение результатов использования пластиночных и винтовых имплантатов (6-10 летние сроки) Ю. Пинтсон и соавт. (1998) пришли к выводу, что успех вин­товых имплантатов был в 85%, а пластиночных- в 91% случаев.

Субпериостальная имплантация проводится в 2 этапа. Методика субпериостальной имплантации заключается в том, что на первом этапе скелетируют беззубый участок альвео­лярного отростка челюсти в зоне предполагаемой имплантации, т.е. отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Для снятия оттиска используют индивидуальные пластмассовые ложки и силиконовые оттискные материалы. После снятия оттиска слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место и сшиваются. После изготовления индивидуального субпериостального имплантата приступают ко второму этапу операции. Повторно скелетируют альвеолярный от­росток челюсти, размещают на нем субпериостальный имплантат (опорные плечи должны быть погружены не менее чем на 2 мм под наружную поверхность кортикальной пластинки челюсти), укладывают сверху слизисто-надкостничный лоскут и сшивают их нерассасывающимися швами.

В послеоперационном периоде возможны оголения (протрузия) конструктивных элемен­тов субпериостального имплантата (перекидных опорных лент). Поэтому, ЮН. Зубов и А.С. Дудко (1998) отказались от изготовления в каркасах этих имплантатов перекидных лент. Един­ственным элементом, соединяющим щечные и оральные опорные ленты каркаса имплантата остаются только отделы, где расположены опорные головки. При развитии осложнений в виде оголения участков лент каркаса имплантата Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) рекомендуют их удалять (срезать), предварительно отслоив слизисто-надкостничный лоскут в зоне их оголения. Эти манипуляции авторы предлагают проводить без снятия протезной конструкции, опираю­щейся на имплантат. В послеоперационном периоде возможно возникновение пролежневых язв на слизистой оболочке с последующим инфицированием имплантационного ложа. Ле­чение, в данном случае, проводится с применением противовоспалительных и кератопластиче-ских средств.