
Тимофеев 1-3 том / том 2 / 16. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА / 16.5. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА
.doc16.5. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА
Наружный нос - выступающее в виде неправильной трехсторонней пирамиды образование лицевого черепа. Форма, длина спинки, расположение корня, направление основания носа имеют индивидуальные и возрастные особенности. В области корня наружный нос граничит со лбом; на линии, соединяющей корень и кончик носа, расположена спинка носа; в плоскости кончика носа, на нижней границе носа с лицевым скелетом находится основание носа.
Крылья носа и нижняя часть перегородки подвижны. Остов верхней части носа, образованный частично лобной и носовыми костями, латерально граничит с лобными отростками верхней челюсти, а их нижний край образует верхнюю границу грушевидного отверстия. Костные образования наружного носа продолжаются в хрящевой остов. Схематическое изображение костно-хрящевого отдела носа представлено на рис. 16.5.1.
Повреждение костей носа чаще наблюдается у мужчин и у детей. В большинстве случаев при травмах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных ударах происходит перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и стенок придаточных пазух носа. Кости носа ломаются как при боковом ударе, так и при нанесении травмы спереди назад в область его основания. Кости носа плоские и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают многооскольчатыми. Костные отломки смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади.
Особенностью травм наружного носа у детей заключается в том, что костные швы у них менее резистентны, чем сами кости, поэтому чаще разъединяются швы. По мере роста ребенка происходит увеличение деформации. При нанесении удара спереди в нижнюю часть носа часто повреждается хрящ носовой перегородки, а хрящевая часть наружного носа может не деформироваться, т.к. обладает большой эластичностью.
Схема перелома костей носа представлена на рис. 16.5.2.
Для клинициста наиболее удобной является классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году.
Согласно этой классификации все повреждения костей носа делятся на три группы:
• 1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
• 2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
• 3. Повреждения носовой перегородки.
Рис. 16.5.1. Hoc:
а) схематическое изображение костно-хрящевого отдела наружного носа:
1- носовая кость; 2- малые крыльные хрящи; 3- большой крыльный хрящ; 4-добавочный носовой хрящ; 5- боковой (латеральный) хрящ;
б) схематическое изображение костной и хрящевой перегородки носа:
1-лобная пазуха; 2-клиновидная пазуха; 3-сошник; 4-носовой гребень; 5-твердое нёбо; 6- резцовый канал; 7- ножка большого крыльного хряща; 8- сошниково-носовой хрящ; 9-перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 10- носовая кость.
Рис. 16.5.2. Схема перелома костей носа (фронтальный разрез):
I - 1- носовая перегородка; 2- носовые кости; 3-лобные кости;
II - перелом в виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов между носовыми
костями, между лобными отростками и носовыми костями.
III - перелом носа с разъединением шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне;
IV - перелом с боковым смещением спинки носа и западением отломков носового ската внутрь.
а) б)
Рис. 16.5.3. Боковые рентгенограммы (а, б) костей носа при их переломе.
Рис. 16.5.4. Вправление костей носа:
а) инструментальная репозиция;
б) пальцевая репозиция.
Клиника. Жалобы больных сводятся к деформации спинки носа, носовое кровотечение, отек мягких тканей, кровоизлияние в кожу носа и век, боль, нарушение носового дыхания и обоняния. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга (тошнота, головокружение и др. симптомы).
При осмотре и пальпации определяется резко болезненный отек мягких тканей в области носа, распространяющийся на нижние веки. Припухлость сохраняется в течение нескольких дней. Могут наблюдаться кровоизлияния не только в подкожную клетчатку, но и в область конъюнктивы век. Деформация спинки носа указывает на перелом костей носа. При пальпации определяются костные выступы (неровности) на спинке и скатах носа. Имеется подвижность (в зависимости от сроков травмы) костных фрагментов. Значительная травма может вызвать раздробление костей носа. Смещение носа у основания указывает на перелом лобных отростков верхнечелюстных и носовых костей. Подкожная крепитация свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки и возникновением эмфиземы, т.к. воздух при сморкании проникает из носа через поврежденную ткань под кожу лица.
Одним из тяжелых осложнений является носовая ликворея, что указывает на перелом ситовидной пластинки решетчатой кости или клиновидной кости. Хрящевая часть носовой перегородки из-за своей эластичности остается целой, а костная часть - повреждается.
Рентгенограмма костей носа, сделанная в двух проекциях (прямой и боковой) дает сведения о локализации и характере перелома. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом носовых костей (рис. 16.5.3).
Лечение. При оказании специализированной помощи нужно стремиться к полному восстановлению формы наружного носа и его физиологических функций. Вправление костных отломков носа осуществляется под местным или общим обезболиванием.
Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении вправо. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст (рис. 16.5.4). Смещенные кзади отломки (в сторону полости носа) вправляются с помощью носового узкого элеватора, на который предварительно надевают стерильную резиновую трубку, обеспечивающую атравматичность. При отсутствии элеватора вправление костей носа проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлёй. Для предупреждения повторного смещения и удержании их в правильном положении, тампонируют верхний и средний носовые ходы йодоформной турундой, смоченной в вазелиновом масле. В нижний носовой ход вводят резиновые, обернутые йодоформной турундой, трубки для обеспечения дыхания. Эндоназальная фиксация удерживается в течение шести - семи дней. Через 3 дня мы не меняем тампоны, как рекомендуют некоторые авторы (Р.Ф. Низова, 1986).
Рис. 16.5.5. Схематическое изображение передней тампонады носовой полости.
Для
удержания отломков в правильном
анатомическом положении снаружи, в
области скатов носа, укладывают тугие
марлевые валики и фиксируют их
лейкопластырем. При многооскольчатом
переломе спинки носа желательно наложить
коллодийную повязку. В некоторых случаях
после вправления костей носа не требуется
никакой внешней фиксации. При носовых
кровотечениях применяется передняя
или задняя тампонада носовой полости
(рис. 16.5.5 и 16.5.6).
В тех случаях, когда переломы костей носа сочетаются с сотрясением головного мозга, необходима консультация невропатолога, полный покой и строгий постельный режим.
При сочетании переломов носовых костей с переломами основания черепа или носовой ликвореей, репозиция костей носа временно (на 2-3 недели) противопоказана, т.к. существует реальная угроза развития менингита в ближайшие дни после травмы. Предельный срок для репозиции отломков вариабелен и зависит от ряда условий: характера перелома и осложнений, возраста пострадавшего (ребенок или взрослый), времени выздоровления после перелома основания черепа. При повреждении носовых костей, сочетающихся с переломами верхней челюсти (Лефор 2 или 3), репозицию костей носа нужно проводить после вытяжения и фиксации верхнечелюстных костей.
Рис. 16.5.6. Проведение задней тампонады носовой полости:
а) введение катетера;
б)проведение тампона;
в) фиксация тампона.
Повреждения в полости носа могут привести к последующему образованию Рубцовых сращений между отдельными его частями или к замене тканей (слизистая оболочка, раковина, перегородка) массивными рубцами (спайками) - синехиями, которые нарушают дыхательную и обонятельную функции носа.
При неправильно сросшихся переломах костей носа развивается выраженная деформация его в костном или костно-хрящевом отделах и сопровождается нарушением носового дыхания. Это является показанием для проведения пластических операций по поводу устранения данных деформаций.
Своевременное и правильно проведенное лечение дает хороший функциональный и косметический результат.