Тимофеев 1-3 том / том 2 / 16. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА / 16.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО - ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

16.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО - ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических областей одним или несколькими поражающими факторами.

Комбинированная травма - повреждение; которое возникает в результате воздействия разных травмирующих факторов (физических, химических или биологических).

Больные с сочетанными кранио - фациальными повреждениями представляют интерес для клиницистов в связи с возрастающей их частотой, особенностью клинического течения, трудностью диагностики и выбора оптимального способа лечения.

В.Ф. Чистякова (1971, 1977) отметила, что челюстно - лицевые повреждения сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой в 86,3-100% случаях. По данным М.Г. Григорьева (1977) подобные сочетания наблюдались у 34% больных, В.В. Лебедева и В.П. Охотского (1980) - в 53% случаев, Ю.И. Вернадского (1985) - в 95,6%.

Анатомическая общность лицевого и мозгового черепа создает предпосылки для возник­новения кранио - фациальных повреждений В.В. Лебедев и В.П. Охотский (1980) указывают, что нижняя челюсть посредством височно-нижнечелюстного сустава соединяется с наруж­ной частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка нередко повреждает основание средней черепной ямки (каменистой части височной кос­ти) и слуховой проход (внутренний), что вызывает нарушение слуха и функции лицевого нерва.

Сила удара кулаком в боксерской перчатке достигает 460 кг, а ногой (в бутсе) по мячу -950 кг, ступней по динамометру - 870 кг (В.М. Абалаков, 1955). Экспериментально доказано, что сила удара кулаком без перчатки равна 560-680 кг (Г. Повертовски, 1968). Установлено, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости у женщин - 83-180 кг, а у мужчин 160-260 кг (J. Nahm, 1975).

Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохра­нения головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо- анатомическими взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные ос­ложнения (при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кро­воизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шей­ных позвонков, перелом основания черепа и др.

А.П. Фраерман и Ю.Е. Гельман (1974) предложили классифицировать сочетанные кра­нио - фациальные повреждения по степени тяжести:

• 1. тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета;

• 2. тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета;

• 3. нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения челюстно-лицевой облас­ти;

• 4. нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая челюстно-лицевая травма.

Повреждения челюстно - лицевой локализации при сочетанной травме у большинства по­страдавших не являются доминирующими, но играют важную роль в течение и исходах травмы.

При черепно-мозговой травме, в зависимости от степени ее тяжести, могут наблюдаться изменения в системе иммунитета (возникает иммунодепрессия), сердечно - сосудистой системе, состоянии внешнего дыхания, органах пищеварения (страдают кишечник, печень, поджелудоч­ная железа), эндокринной и нервной системах (ослабление памяти, внимания, мышления), а также понижаются функции зрения, обоняния и слуха, изменяется электрическая активность и регуляторная деятельность мозга и др. (О.С. Насонкин, И.И. Дерябин, 1987 и др.). Все это мож­но назвать одним словом - у больных развивается травматическая болезнь.

Причиной травматической болезни является взаимодействие механического агента, вы­зывающего повреждение, с тканями организма. Ведущими звеньями вначале являются кровопотеря, неспецифические расстройства функций поврежденного органа, гипоксия, токсемия, боле­вой синдром и др., а в дальнейшем - моно- и полисистемная (полиорганная) недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и характера черепно-мозговой и челюстно - лицевой травм. При сочетанной травме тяжелой черепно- мозговой травме в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая значитель­но затрудняет диагностику повреждений челюстно - лицевой области. Не всегда удается прове­дение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому, нередко основным ме­тодом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с подобным контингентом больных.

Сочетанная черепно - лицевая травма - это не просто сумма повреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстно - церебральный синдром).

Согласно международной классификации, принятой на III съезде нейрохирургов (Таллинн, 1982), все черепно - мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:

• сотрясение мозга;

• ушиб (контузия) мозга:

а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени;

• сдавление мозга:

а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба.

С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговые повреждения подразделяются на открытые (ОЧМТ) и закрытые (ЗЧМТ) травмы. Открытая че­репно - мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая. ЧМТ условно делятся на 3 степени тяжести: легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой степени); средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление голов­ного мозга); тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного моз­га).

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических изменений. Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение про­ницаемости сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.

Клиническими симптомами являются: потеря сознания, однократная или повторная рвота, замедленный (или учащенный) пульс, повышение температуры тела до 37,2-37,7°С., вялость, сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации), головные боли, головокру­жение, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, быстрая утомляе­мость, ухудшение памяти и др. признаки.

Контузия головного мозга (contusio cerebri, ушиб головного мозга ) - закрытое механиче­ское повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструк­ции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов). Помимо симптомов сотрясения головного мозга по­являются очаговые симптомы. Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглу­шенность, эпилептиформные припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.

Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено (умеренное оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться менингеальные симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные функции в норме.

Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; созна­ние нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипер­термия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствитель­ности и др.), менингеальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и др.).

Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; нахо­дится в коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие неврологиче­ские изменения (стволовая и подкорковая симптоматика).

Сдавление головного мозга - обусловлено внутричерепными гематомами ( субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: ди­намика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптома­тика, вегетативные расстройства.

И.С. Зозуля (1997), анализируя свои клинические наблюдения выделяет особенности те­чения черепно - мозговой травмы в зависимости от возраста и наличия алкогольной ин­токсикации. Согласно наблюдениям автора, у лиц пожилого и старческого возраста реже на­блюдаются глубокие расстройства сознания, более выражена дезориентация в месте и во вре­мени, а также астения и нарушения сердечно - сосудистой системы, нормализация происходит более медленно. В детском возрасте очаговая симптоматика менее выражена у детей меньшего возраста, а общемозговая и вегетативная - наоборот. При алкогольной интоксикации токсиче­ские действия алкоголя оказывают влияние как на общемозговую, так и на очаговую неврологи­ческую симптоматику (вызывая эйфорию, мышечную гипотонию, адинамию, сопор, кому, могут симулировать картину травматического повреждения мозга). Все это приводит к более длитель­ному нарушению сознания, амнезии, менее выраженному болевому синдрому в первые 6-12 ча­сов после травмы. У этих больных чаще возникают рвоты, больше проявляются вегетативные нарушения, чаще выявляется синдром ликворной гипотензии, менее выражена анизокория. Ал­когольная интоксикация приводит к нарушениям мозгового кровообращения, что усиливает ги­поксию мозга. Все это утяжеляет клинику сотрясения, ушиба или сдавления головного мозга, а также маскирует истинную картину черепно - мозгового повреждения, что усложняет диагностику и лечение.

Клиническая картина сочетанных кранио - фациальных повреждений зависит от харак­тера и степени тяжести черепно - мозговой и челюстно - лицевой травмы. Возникают грубые расстройства внешнего дыхания из-за окклюзии (нарушение проходимости) дыхательных путей кровью, слизью, обрывками мягких тканей полости рта, костными осколками, западением языка и др. Могут возникнуть массивные кровопотери в результате повреждения ветвей наружной сон­ной артерии. Развивается выраженный отек мягких тканей лица и головы (рис. 16.2.1).

Расстройства периферического дыхания усиливают недостаточность мозгового кровооб­ращения, гипоксию мозга и нарушения его обмена, что в свою очередь приводит к развитию оте­ка мозга и нарушению регуляторных функций центральной нервной системы (В.В. Чистякова, 1971,1977; В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн, 1977; М.Н. Промыслов, 1984; А.Г. Шаргородский и соавт., 1981,1988 и др.).

Кровотечение из поврежденных отделов лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное слизеотделение, которое может сопровождаться рвотой, сопровождаются аспирацией и созда­ют угрозу для жизни больного в раннем периоде после травмы и в отдаленном периоде ( разви­тие гнойного посттравматического менингита). Вследствие истечения ликвора у 70% больных развивается гипотензивный синдром. В результате травмы у 33-70% больных развивается травматический шок ( М.Г. Григорьев, 1977, А.П. Ромаданов и соавт., 1987,1989 и др.).

Согласно данным К.Я. Передкова (1993) в структуре сочетанной кранио - фациальной травмы значительное место занимают пострадавшие с политравмой (43%), множественными повреждениями лицевого скелета (32%), множественными травмами черепа и головного мозга (20%). Сочетание множественных челюстно - лицевых с множественными черепно - мозговыми повреждениями наблюдались автором у 10% больных. Основной причиной являлся транспорт­ный и бытовой травматизм.

На клиническое течение сочетанного кранио - фациального повреждения существенно влияет характер и тяжесть черепно - мозговой травмы. По мнению К.Я. Передкова (1993), трав­матическая болезнь проявляется у больных с преобладанием тяжелой черепно - мозговой травмы, о чем свидетельствует большая частота шока, длительность лечения пострадавших и высокая летальность. По мнению автора, при сочетанных повреждениях, когда на первый план выступает челюстно - лицевая травма, клиническое проявление травматической болезни в 40% случаев маскируется.

По наблюдениям К.Я. Передкова (1993) установлено, что летальность выше в группе больных с нетяжелыми челюстно - лицевыми повреждениями, сочетающимися с тяжелой че­репно - мозговой травмой, чем у пострадавших с тяжелой челюстно - лицевой и тяжелой череп­но - мозговой травмами (соответственно 41% и 23%). Такая парадоксальность автором объяс­нена следующим образом, что при соударении разрушительных сил с черепом при обшир­ных повреждениях лицевого и мозгового черепа основная сила травмирующей энергии распределяется на более поверхностные слои, тогда как при небольших челюстно - ли­цевых травмах большая часть травмирующей силы попадает на мозговой череп. Этим можно объяснить не только высокую летальность, но большую частоту осложнений у этих боль­ных (до 50%).

Диагностика характера и степени тяжести повреждений головного мозга и челюстно - ли­цевой области при сочетанной травме представляет определенные трудности. Поэтому и про­цент диагностических ошибок, по данным ЛНИИ СП им. Джанелидзе, был высок и составлял до 80% (Б.В. Артемьев и соавт., 1981). Невыраженность неврологической симптоматики вызывают затруднения в распознавании черепно - мозговой травмы. Расхождение в диагнозах обусловле­ны недооценкой тяжести травмы, недостаточно полным собранным анамнезом, недостаточным объемом неврологического исследования больных, игнорирование обстоятельств получения травмы и потери сознания пострадавшими, недооценка косвенных признаков повреждения го­ловного мозга, переоценка явлений алкогольной интоксикации.

При сочетанных краниофациальных повреждениях с диагностической целью исполь­зуют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная ком­пьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава ликвора и высоты ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лабораторные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.) , гемодинамические исследования и консульта­ции смежных специалистов (рис. 16.2.2-а, б, в).

К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обяза­тельно - рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям - ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиографию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований - от простых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с обяза­тельным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отоневролога, а при необходимости и других специалистов.

По данным Киевского научно - практического объединения Скорой медицинской помощи и медицины катастроф, у 51% больных челюстно - лицевые повреждения сочетались с сотрясе­нием головного мозга, а у 49% - с ушибом головного мозга различной степени тяжести (К.Я. Пе­редков, 1993). Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными кранио - фациальными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, надежно фиксируя отломки.

Рис. 16.2.1 (а, б, в, г). Внешний вид больных с сочетанными кранио - фациальными

повреждениями.

Рис. 16.2.2 (а, б, в) Компьютерная томограмма головного мозга, а также костей лицевого черепа в аксиальных и фронтальных плоскостях. На томограмме определяется:

оскольчатый перелом верхней челюсти; множественные переломы стенок верхнечелюстных полостей; перелом основания черепа, перелом перегородки носа; нижняя стенка правой орби­ты не дифференцируется (костный фрагмент смещен книзу); перелом крыши орбиты справа; верхнечелюстная и основная пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены экссудатом; в левой гемисфере мозжечка определяется очаг пониженной плотности размером до 12 мм.

Рис. 16.2.2 (продолжение).

Особенности сочетанной кранио - фациальной травмы у детей. Сотрясение головного мозга диагностируется у 11-38% детей с переломами челюстей (Г.А. Котов, 1973; В.Н. Широков, 1974; А.Ш. Межиковский, 1975). Однако, по мнению М.М. Соловьева (1986), выявить поврежде­ния головного мозга у детей, при помощи обычных методов клинического обследования, до­вольно трудно, т.к. эти повреждения протекают бессимптомно, особенно у детей раннего воз­раста. По данным В.П. Киселева (1973), вследствие эластичности костей свода черепа и на­личия незакрывшихся родничков, повышение внутричерепного давления у детей про­исходит медленно. Поэтому объективная неврологическая симптоматика появляется позже. У детей с подозрением на черепно - мозговую травму необходимо проводить дополни­тельный метод исследования - электроэнцефалографию (Н. Gitt et al., 1982) и они подлежат гос­питализации в стационар. Черепно-мозговая травма не может служить основанием для отказа или отсрочки оказания специализированной медицинской помощи (К.С. Ормантаев и соавт. 1981; К.С.Ормантаев,1982).

Рис. 16.2.2 (окончание).

Методы лечения будут рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

По наблюдению Курмангалиева 3. (1988) оказание специализированной помощи при сочетанной тяжелой черепно - мозговой травме сразу же после стабилизации показателей жизне­обеспечивающих систем не только не утяжеляет общий или неврологический статус, но и спо­собствует уменьшению развития местных осложнений. Специализированное лечение должно осуществляться под адекватным обезболиванием, применяя консервативные и щадящие способы хирургического лечения. Объем специализированной помощи должен быть полным и исчерпывающим, осуществляться сразу же после стабилизации жизнеобеспечивающих систем в течение первых суток после травмы (3. Курмангалиев, 1988; К.Я. Передков, 1993; А.А. Тимофеев, 1995 и др.).