Загальні питання реаніматології

Реаніматологія– це наука, яка вивчає комплекс патологічних процесів, що виникають в організмі при станах, які межують з смертю. Не слід плутати це поняття зреанімацією– безпосереднім процесом оживлення організму, за допомогою проведення спеціальних лікувальних заходів. Дослідження загальних чи специфічних змін, які виникають в організмі людини при згасанні чи відновленні життєвих функцій є необхідним для розроблення найбільш досконалих методів реанімації і подальшого лікування пацієнтів в післяреанімаційному (“відновному”) періоді.

Успіх реанімаційних заходів залежить від часу, який минув з моменту зупинки кровопостачання чи дихання до початку реанімації. В основі ефективної реанімації лежить концепція “ланцюжка виживання”, яка включає ряд етапів: на місці пригоди, при транспортуванні, в операційній, в реанімаційній палаті чи відділенні та в палаті реабілітації. Найбільш слабкою і найважливішою ланкою цього ланцюжка є ефективне забезпечення основної підтримки рівня життя на місці нещасного випадку. Не знаючи механізмів і закономірностей існування організму на крайніх етапах його життя, не враховуючи фактори, які викликали появу термінального стану неможливо допомогти вмираючому пацієнту.

Термінальні стани

До термінальних станіввідносяться всі стадії вмирання і початкові стадії післяреанімаційного періоду. Процес вмирання, незважаючи на особливості, які залежать від конкретної хвороби, має характерні закономірності. Загальним патофізіологічним фактором вмирання, незалежно від причини чи хвороби, яка спричинила термінальний стан, є гіпоксія (кисневе голодування тканин). Виключення складає тільки нейрогенна (рефлекторна) зупинка серця.

Процес вмирання і розвитку смерті включає в себе ряд послідовних і закономірних періодів. Саме наявність такої періодичності і дозволяє провести комплекс заходів з метою відновлення життя.

Передагональний станхарактеризується розладами центральної нервової системи. Людина різко загальмована або її свідомість відключена. Артеріальний тиск є дуже низьким (70-60 мм. рт. ст.) або не визначається, пульс швидкий і слабкий. Ці розлади гемодинаміки клінічно проявляються синюватим, білим чи плямистим забарвленням шкіри, а також вираженою задишкою. Передагональний стан триває від декількох хвилин до кількох годин і закінчуєтьсятермінальною паузоюв диханні (від кількох секунд до 3-4 хвилин), з якою співпадає різке сповільнення пульсу аж до його тимчасової відсутності. Термінальна пауза зумовлена тимчасовим підвищенням тонусу блукаючого нерва. Після неї виникає агональне дихання (коротка серія вдихів і один поверхневий видих).

Агональний стан– це більш глибока стадія процесу вмирання. В період агонії нерідко спостерігається активація кори головного мозку, проміжного мозку і стовбура, що викликає короткочасне підвищення рівня артеріального тиску, нормалізацію пульсу, поглиблення дихання, підвищення рухової активності, тонічні судоми, самовільне сечовипускання і дефекацію.

Однак серцеві скорочення і дихальні рухи швидко згасають. Спочатку відмічається централізація кровообігу в мозку, печінці, нирках і серці, а пізніше, за рахунок парезу периферійних артерій, об’єм циркулюючої крові поступово розподіляється по периферії. Це призводить до зменшення венозного притоку до передсердь, внаслідок чого зменшується викид крові з шлуночків серця. Артеріальний тиск не визначається, пульс стає ниткоподібним чи зникає зовсім. Тони серця ослаблені або не прослуховуються. Про наявність серцевої діяльності в цей період можна дізнатися тільки за пульсом на магістральних артеріях (сонній і стегновій).

Спостерігаються порушення біомеханіки дихання – воно сповільнене і поверхневе. При поступовому наростанні гіпоксії мозку виникає альтернація дихання, яка характеризується нерівномірними змінами амплітуди дихальних рухів: глибокі вдихи чергуються з поверхневими. Поступово поверхневе дихання починає переважати і наступає повна зупинка дихання – термінальна пауза, яка триває від кількох секунд до кількох хвилин, або й взагалі може бути відсутньою. Після термінальної паузи знову виникають поверхневі дихальні рухи, які поступово повністю припиняються.

Клінічна смерть– це перехідний період між життям і смертю, коли ознаки життя відсутні, але продовжуються процеси, які ще дозволяють оживити організм. Тривалість цього періоду при звичайній температурі тіла складає 5-6 хвилин, після чого розвиваються незворотні зміни в тканинах організму. Однак цей час є доволі відносним, оскільки він залежить від багатьох факторів: зниження температури тіла, впливу деяких ліків, віку людини, тривалості вмирання та ін. Існують дослідження, які вказують на те, що при зниженні температури тіла до 8-10 ºС клінічна смерть може подовжуватися до 2 годин.

Для діагностики клінічної смерті враховують наступні ознаки:

• Зупинку кровопостачання, яка характеризується відсутністю пульсації на магістральних артеріях. Слід відмітити, що наявність на електрокардіограмі ознак біоелектричної активності серця в вигляді атипових шлуночкових комплексів ще не свідчить про його скоротливу діяльність.

• Відсутність самостійного дихання (немає екскурсій грудної клітки).

• Відсутність свідомості.

• Широкі зрачки, які не реагують на світло.

• Відсутність рогівкового рефлексу.

• Зовнішній вигляд трупа (блідість, синюватість).

Зупинка кровопостачання може виникнути внаслідок асистолії чи фібриляції міокарду. Асистолія – це стан повного припинення скорочення шлуночків. Частіше зупинка серця виникає в фазі діастоли, дуже рідко – в фазі систоли. Причинами асистолії можуть бути рефлекторні впливи, гіпоксія, гіперкапнія (підвищений парціальний тиск вуглекислого газу в крові), ацидоз (зменшення рН крові) та розлади електролітного балансу (як правило, порушення співвідношення калію і кальцію). Фібриляція міокарду – це втрата здатності серцевого м’язу виконувати координовані скорочення. Виникають розрізнені, хаотичні, різночасові, а головне – неефективні скорочення окремих м’язових пучків. Втрачається основний зміст скоротливої функції серця – забезпечення викиду адекватного об’єму крові. При фібриляції передсердь кровообіг може залишатися на досить високому рівні, оскільки він забезпечується скороченням шлуночків. При фібриляції шлуночків кровообіг є неможливим. Фібриляція діагностується на електрокардіограмі, де спостерігаються нерегулярні коливання нерівномірної амплітуди з частотою 400-600 в хвилину. Безпосередніми причинами фібриляції є гіпоксія, інтоксикація, механічне чи електричне подразнення серця, температура тіла нижче 28 ºС.

Зупинка кровообігу призводить до утворення в просвіті кровоносних судин згустків різного калібру з еритроцитів, тромбоцитів та ін.. Погіршується здатність еритроцитів до деформації і зміни своєї форми, внаслідок чого вони не можуть попасти в просвіт капіляра (в нормі діаметр еритроцита дещо більший, ніж діаметр капіляра). Виникає “ефект заболочування” мікроциркуляторного русла різних органів клітинами крові, що викликає гіпоксію життєво важливих органів (печінки, легень, нирок, мозку).

Відсутність дихання викликає прогресуюче кисневе голодування, внаслідок якого при відносному збереженні функцій мозку виникають регіональні порушення гемодинаміки, розвиток тяжкого метаболічного ацидозу та грубі розлади функцій і структури органів. Після вичерпання всіх можливостей компенсації загального кисневого голодування, починає швидко наростати гіпоксія мозку. В мозковій тканині виникає прогресуючий перехід від дихання до анаеробного гліколізу, який впродовж певного часу забезпечує збереження життєво важливих функцій мозку і затримує появу смерті. Однак в умовах гліколізу швидко вичерпуються невеликі запаси глікогену і глюкози та вироблення багатих на енергію фосфорних сполук – АТФ і креатинінфосфату та починає наростати метаболічний ацидоз.

Соціальна смерть– це стан, при якому можна відновити функції всіх органів, крім кори головного мозку, де внаслідок тривалої гіпоксії виникають незворотні зміни. У реанімованого пацієнта збережуться тільки вегетативні реакції і безумовні рефлекси, інтелектуальна і емоційна сфера не відно­вить­ся.

Біологічна смерть– це незворотна зупинка життєдіяльності і кінцева стадія існування живої системи організму. Її об’єктивними ознаками є гіпо­ста­тич­ні (трупні) плями на шкірі, зниження температури тіла та трупне заклякання м’язів.