Лечение ВИЧ-инфекции
2005
www.HIVMedicine.com
Данный документ переведен и адаптирован Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ). Настоящий документ входит в Библиотеку Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.
Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут свободно распространяться. Электронную версию настоящего документа можно размещать на других сайтах только для некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника, уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии» (www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам «Здоровья Евразии» запрещается.
АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в данном документе. Ответственность за интерпретацию и использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и «Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным документом.
Доступ к этой информации сделан возможным при поддержке американского народа через Агентство США по международному развитию (АМР США). Мнения, изложенные в данном документе не обязательно отражают мнения АМР США или Правительства США.
Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте www.eurasiahealth.org/aids/
Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/), Москва, 2006 г.
Маркус Альтфельд, Бостон Джордж Беренс, Ганновер Томас Бук, Гамбург Михаэль Вайгель, Манхайм Томас Вайтцель, Берлин Ян–Кристиан Васмут, Бонн Мехтхилд Вокс–Хаук, Берлин Ева Вольф, Мюнхен Кэрол Гиллинг–Смит, Лондон Ардешир Гофрани, Гисен Катрин Грефе, Гамбург Лаура Дикинсон, Ливерпуль
Ульрике Зонненберг–Шван, Мюнхен Бернд Себастьян Кампс, Париж Гермиона Лайалл, Лондон Кристоф Ланге, Борстель Торе Лорензен, Гамбург Грейс Маккомсей, Кливленд Фиона Малкахи, Дублин Лиони Мимкин, Гамбург Оливер Миттермейер, Гамбург Тилл Нейманн, Эссен
Авторы
Тим Ниехаес, Дюссельдорф Марио Островски, Торонто Фальк Оксендорф, Франкфурт Вольфганг Прайзер, Тайгерберг Андреа Рабберт, Кельн Торстен Розенкранц, Гамбург Юрген Рокстро, Бонн Дана Сакс, Анн-Арбор Сузанн Табризиан, Гамбург Зара Тосси, Кливленд Брюс Уокер, Бостон Ульрих Уокер, Фрайбург Герд Фэткенхайер, Кельн Джордж Фризе, Гисен
Кристиан Хоффман, Гамбург Бернард Шааф, Любек Гельмут Шефер, Франкфурт
Кристиане Шиферштайн, Франкфурт Райнхольд Шмидт, Ганновер Мирко Штейнмюллер, Гисен Кристиан Эггерс, Линц Филип Эрис, Гамбург
Лечение ВИЧ-инфекции
2005
www.HIVMedicine.com
Под редакцией
Кристиана Хоффмана Юргена К. Рокстро Бернда Себастьяна Кампса
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 9
Редакторы
Кристиан Хоффман
Christian Hoffmann, M.D.
University of Schleswig Holstein Infectious Diseases Outpatient Clinic Kiel Chemnitzstr. 33
D – 24116 Kiel
Факс: + 49 431 1697 1273 www.HIVMedicine.com www.SARSReference.com
Юрген К. Рокстро
Jurgen K. Rockstroh, M.D., Ph.D.
Department of Medicine I University of Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 D – 53105 Bonn
Тел.: + 49 228 287 6558 Факс: + 49 228 287 5034
email: Juergen.Rockstroh@ukb.uni-bonn.de
Бернд Себастьян Кампс
Bernd Sebastian Kamps, M.D.
FlyingPublisher.com Paris
Лечение ВИЧ-инфекции не стоит на месте. Авторы и редакторы этой книги сделали все возможное, чтобы к моменту публикации представить наиболее точную и полную информацию. Однако научные сведения и тактика лечения и профилактики ВИЧ-инфекции меняются быстро, кроме того возможны погрешности при обработке текста и другие ошибки. Читателю рекомендуется сверять дозы препаратов, методы и продолжительность их применения, а также противопоказания к ним с инструкциями изготовителя. Ответственность за лечение полностью лежит на лечащем враче, который должен выбирать дозы и методы лечения исходя из своего опыта и знания пациента. В этой книге изложены только факты, они не гарантируют успеха и не защищают от ошибок. Издатели, включая Flying Publisher, снимают с себя всякую ответственность за любые ошибки и упущения, а также за последствия использования приведенной информации.
© 2003, 2004, 2005 Flying Publisher
10
Предисловие к изданию 2005 г.
Сегодня руководство «Лечение ВИЧ-инфекции» впервые выходит в полном объеме. Как и раньше, все главы из прежних изданий были тщательно пересмотрены, большую часть книги уже за несколько месяцев до издания мы сделали доступной в интернете (www.HIVMedicine.com). Мы твердо уверены, что именно таким образом должны выпускаться медицинские учебники в XXI веке.
Два года назад мы отказались от авторских прав на эту книгу. В результате сегодня она вышла на испанском, русском, португальском, немецком и румынском языках (www.hivmedicine.com/textbook/lang.htm). Безусловно, это обязывает нас к продолжению нашей работы, и мы к этому готовы. В действительности работа над изданием 2006 года нами уже ведется.
Принципы, которыми мы руководствовались при издании этого учебника, недавно были опубликованы на сайте www.freemedicalinformation.com.
Кристиан Хоффман, Юрген К. Рокстро, Бернд Себастьян Кампс Гамбург, Бонн, Париж июль 2005 г.
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 11
Предисловие к изданию 2003 г.
Едва ли во всей истории медицины найдется еще одна столь бурно развивающаяся область как лечение ВИЧ-инфекции. От открытия возбудителя до первых успехов в лечении прошло чуть более 10 лет! Однако вряд ли найдется и область, в которой было бы столько мимолетных и быстро сменяющих друг друга направлений. Что вчера казалось незыблемым, сегодня во многом устарело. Как бы то ни было, врач не должен путать свободу мысли со свободой выбора. В этой книге представлены сведения, которые актуальны сегодня: с декабря 2002 г. по январь 2003 г.
Поскольку лечение ВИЧ-инфекции меняется очень быстро, эта книга будет обновляться ежегодно. Дополнительные главы об оппортунистических инфекциях, злокачественных новообразованиях и вирусных гепатитах открыты для свободного доступа в интернете на нашем сайте www.HIVMedicine.com.
При определенных условиях авторы и редакторы HIV Medicine 2003 могут отказаться от авторских прав на эту книгу на всех языках кроме английского и немецкого. Это означает, что эту книгу разрешается переводить на другие языки и публиковать под своим именем бесплатно. Подробности можно найти на сайте http://hivmedicine.com/textbook/cr.htm.
Кристиан Хоффман, Бернд Кампс Гамбург/Киль, Париж/Каглиари январь 2003 г.
12
Помощник редакторов
Nyasha Bakare, M.D.
Box 56
Johns Hopkins School of Public Health 615 N Wolfe St
Baltimore, MD 21205 nbakare@jhsph.edu
Marcus Altfeld, M.D., Ph.D.
Partners AIDS Research Center Massachusetts General Hospital Bldg. 149, 13th Street, 5th floor Charlestown, MA 02129
USA
Тел.: + 1 617 724 2461 Факс: + 1 617 724 8586 MAltfeld@partners.org
Sven Philip Aries, M.D.
Max Brauer Allee 45 D – 22765 Hamburg Тел.: + 49 40 3903534
Факс: + 49 40 3903948 Dr.Aries@web.de
Georg Behrens, M.D., Ph.D.
Klinische Immunologie Zentrum Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Carl-Neuberg-Strasse 1
D – 30625 Hannover Тел.: + 49 511 532 5393 Факс: + 49 511 532 9067
Thomas Buhk, M.D.
Grindelpraxis Hamburg Grindelallee 35
D – 20146 Hamburg Тел.: + 49 40 41 32 420 buhk@grindelpraxis.de
Авторы
Laura Dickinson, BSc
Liverpool HIV Pharmacology Group
University of Liverpool Block H, First Floor 70 Pembroke Place
GB – Liverpool, L69 3GF Тел.: + 44 151 794 5565 Факс: + 44 151 794 5656 Laurad@liverpool.ac.uk
Christian Eggers, M.D., Ph.D.
Abteilung fur Neurologie Krankenhaus der Barmherzigen Bruder
Seilerstatte 2
A – 4021 Linz
Тел.: + 43 732 7897 25305 Факс: + 43 732 7897 25399 Christian.Eggers@bblinz.at
Gerd Fatkenheuer, M.D., Ph.D.
Klinik I fur Innere Medizin Universitaetsklinikum Koln Joseph-Stelzmann-Str. 9 D – 50924 Koln
Тел.: + 49 221 478 4886 Факс: + 49 221 478 3424 g.faetkenheuer@uni-koeln.de
Georg Friese, M.D.
University Hospital Giessen Department of Internal Medicine Infectious Diseases
Klinikstr. 36
D – 35392 Giessen Тел.: + 49 641 99 42674 Факс: + 49 641 99 42679
Ardeschir Ghofrani, M.D.
University Hospital Giessen Department of Internal Medicine Pulmonology/Intensive Care Medicine
Klinikstrasse 36
D – 35392 Giessen Тел.: + 49 641 99 42 421
Факс: + 49 641 99 42 419
Carole Gilling-Smith, M.A., FRCOG, Ph.D.
Assisted Conception Unit Chelsea & Westminster Hospital 369 Fulham Road
GB – London SW10 9NH Тел.: + 41 20 8746 8922 Факс: + 41-20 8746 8921 e-mail: cgs@chelwest.nhs.uk
Katrin Graefe, M.D. ifi Institute, Haus K Lohmuhlenstrasse 5 D – 20099 Hamburg
Тел.: + 49 40 181885 3780 Факс: + 49 40 181885 3788 graefe@ifi-infektiologie.de
Christoph Lange, M.D., Ph.D.
Medizinische Klinik des Forschungszentrums Borstel Parkallee 35
D – 23845 Borstel Тел.: + 49 4537 188 0
Факс: + 49 4537 188 313 clange@fz-borstel.de
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 13
Thore Lorenzen, M.D. ifi Institute Lohmuhlenstrasse 5 D – 20099 Hamburg
Тел.: + 49 40 181885 3780 Факс: + 49 40 181885 3788 lorenzen@ifi-infektiologie.de
Hermione Lyall
The Family Clinic and Imperial
College
St Mary's Hospital, Praed Street
GB – London W2 1NY
United Kingdom
Hermione.Lyall@St-Marys.nhs.uk
Grace A. McComsey, M.D.
Division of Pediatric infectious Diseases and Rheumatology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio
Тел.: + 1 216 844 2460 Факс: + 1 216 832 4312
mccomsey.grace@clevelandactu. org
Leonie Meemken ifi Institute Lohmuhlenstrasse 5 D – 20099 Hamburg
Тел.: + 49 40 181885 3796 meemken@ifi-infektiologie.de
Oliver Mittermeier, M.D.
Universitatsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik fur Psychiatrie und Psychotherapie
Martinistrasse 52
D – 20251 Hamburg Тел.: + 49 40 42803 3220 Факс: + 49 40 42803 9779
O.Mittermeier@uke.uni-hamburg.de
14
Fiona Mulcahy, M.D., FRCPI |
Mario Ostrowski, M.D. |
|
Department of Genito Urinary |
Clinical Sciences Division |
|
Medicine & Infectious Diseases |
University of Toronto |
|
St James's Hospital |
Medical Sciences Building, Rm |
|
James's Street |
6271 |
|
EI – Dublin 8 |
1 King's College Circle |
|
Тел.: + 353 1 4162590 |
Toronto, ON M5S 1A8 |
|
Факс: + 353 1 4103416 |
Canada |
|
fmulcahy@stjames.ie |
Тел.: + 1 416 946 5805 |
|
Till Neumann, M.D. |
Факс: + 1 416 978 8765 |
|
E-mail: m.ostrowski@utoronto.ca |
||
Universitaetsklinikum Essen |
||
|
||
Klinik fur Kardiologie |
Wolfgang Preiser, M.D., Ph.D. |
|
Westdeutsches Herzzentrum |
University of Stellenbosch |
|
Essen |
Discipline of Medical Virology |
|
Zentrum fur Innere Medizin |
Tygerberg Campus |
|
Hufelandstr. 55 |
PO Box 19063, Tygerberg 7505, |
|
D – 45122 Essen |
South Africa |
|
Тел.: + 49 201 723 4878 |
Тел.: + 27 21 938 9353, -4 |
|
Факс: + 49 201 723 5401 |
Факс: + 27 21 938 9361 |
|
till.neumann@uni-essen.de |
preiser@sun.ac.za |
|
Tim Niehues, M.D., Ph.D. |
Thorsten Rosenkranz, M.D. |
Zentrum fur Kinderund Jugendmedizin
Klinik fur Kinder-Onkologie, –Haematologie und –Immunologie Ambulanz fur Paediatrische Immunologie und Rheumatologie Heinrich Heine Universitet Moorenstr. 5
D – 40225 Dusseldorf Тел.: + 49 211 811 7647 Факс: + 49 211 811 6539
niehues@uni-duesseldorf.de
Falk Ochsendorf, M.D., Ph.D.
Zentrum der Dermatologie und Venerologie
Klinikum der J.W. Goethe-Universitet Theodor-Stern-Kai 7
D – 60590 Frankfurt am Main Тел.: + 49 69 6301 6819 Ochsendorf@em.uni-frankfurt.de
Neurologische Abteilung Allgemeines Krankenhaus St. Georg Lohmuhlenstrasse 5
D – 20099 Hamburg
Тел.: + 49 40 181885 2241 Факс: + 49 40 181885 2971 TRosenkranz@t-online.de
Andrea Rubbert, M.D., Ph.D.
Medizinische Klinik I
Universitatsklinik Koln
Joseph-Stelzmann Str 9 D – 50924 Koln Germany
Тел.: + 49 221 478 5623 Факс: + 49 221 478 6459
Dana L. Sachs, M.D.
University of Michigan Department of Dermatology 1910 Taubman Center
1500 E. Medical Center Drive Ann Arbor, Michigan 48109 USA
Тел.: + 1 734 936 4081 dsachs@med.umich.edu
Bernhard Schaaf, M.D.
Medizinische Klinik III Universitatsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160
D – 23538 Lubeck Тел.: + 49 451 500 6377
Факс: + 49 451 500 6014 schaaf@uni-luebeck.de
Christiane Schieferstein, M.D.
Medizinische Klinik II
Uniklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
D – 60590 Frankfurt am Main Тел.: + 49 69 6301 0 schieferstein@wildmail.com
Reinhold E. Schmidt, M.D., Ph.D.
Abteilung Klinische Immunologie Zentrum Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
D – 30625 Hannover Тел.: + 49 511 532 6656 Факс: + 49 511 532 9067
Schmidt.Reinhold.Ernst@MH-Hannover.de
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 15
Helmut Schaefer, M.D., Ph.D.
Zentrum der Dermatologie und Venerologie
Klinikum der J.W. Goethe-Universitat Theodor-Stern-Kai 7
D – 60590 Frankfurt am Main Тел.: + + 49 69 6301 6833 Schoefer@em.uni-frankfurt.de
Ulrike Sonnenberg-Schwan, Clin. Psych.
Wasserturmstr. 20
D – 81827 Munich Тел.: + 49 89 43766972
Mirko Steinmueller, M.D.
University Hospital Giessen Department of Internal Medicine Infectious Diseases
Klinikstr. 36
D – 35392 Giessen Тел.: + 49 641 99 42674 Факс: + 49 641 99 42679
mirko.steinmuelle@innere.med.u ni-giessen.de
Susanne Tabrizian, M.D.
Universitatsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik fur Psychiatrie und Psychotherapie
Martinistrasse 52
D – 20251 Hamburg Тел.: + 49 40 42803 3221 Факс: + 49 40 42803 8013
Tabrizian@uke.uni-hamburg.de
16
Zahra Toossi, M.D. |
Ulrich A. Walker, M.D., Ph.D. |
Division of Infectious Diseases |
Medizinische Universitatsklinik |
Case Western Reserve University |
Abt. fur Rheumatologie und |
School of medicine |
Klinische Immunologie |
10900 Euclid Avenue |
Hugstetterstrasse 55 |
BRB 4th floor |
D – 79106 Freiburg |
Cleveland, Ohio |
Тел.: + 49 761 270 3384 |
USA |
Факс: + 49 761 270 3384 or -3306 |
Тел.: + 1 441 06 4984 |
ulrich.walker@klinikum.uni-freiburg.de |
zxt2@po.cwru.edu |
Jan-Christian Wasmuth, M.D. |
|
|
Mechthild Vocks-Hauck, M.D. |
Department of Medicine I |
KIK Berlin-Kuratorium fur |
University of Bonn |
Immunschwache bei Kindern |
Sigmund-Freud-Str. 25 |
Friedbergstr. 29 |
D 53105 Bonn |
D – 14057 Berlin |
Тел.: + 49 228 287 6558 |
Тел/факс: + 49 30 3547421 |
Факс: + 49 228 287 5034 |
kik@bln.de |
j-c.wasmuth@uni-bonn.de |
Bruce D. Walker, M.D., Ph.D. |
Michael Weigel, M.D., Ph.D. |
Partners AIDS Research Center |
Frauenklinik im Klinikum |
Massachusetts General Hospital |
Mannheim |
Bldg. 149, 13th Street, 5th floor |
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 |
Charlestown, MA 02129 |
D – 68167 Mannheim |
USA |
Тел.: + 49 621383 2286 |
Тел.: + 1 617 724 8332 |
Факс: + 49 621 383 3814 |
Факс: + 1 617 726 4691 |
michael.weigel@gyn.ma.uni-heidelberg.de |
bwalker@helix.mgh.harvard.edu |
Eva Wolf, Dipl. Phys. Univ., |
|
|
Thomas Weitzel, M.D. |
M.P.H. |
Institut fur Tropenmedizin |
MUC Research GmbH |
Charite, Humboldt-Universitat |
Karlsplatz 8 |
Berlin |
D – 80335 Munich |
Spandauer Damm 130 |
Тел.: + 49 89 558 70 30 |
D – 14050 Berlin |
Факс: + 49 89 550 39 41 |
Тел.: + 49 30 30116 816 |
|
Факс: + 49 30 30116 888 |
|
thomas.weitzel@charite.de |
|
|
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год |
17 |
|
Оглавление |
|
1. |
Введение....................................................................................................................... |
25 |
Пути передачи ВИЧ..................................................................................................................................... |
25 |
|
Естественное течение инфекции............................................................................................................. |
26 |
|
Классификация CDC ................................................................................................................................... |
27 |
|
Эпидемиология............................................................................................................................................. |
29 |
|
Заключение ................................................................................................................................................... |
29 |
|
Литература..................................................................................................................................................... |
30 |
|
2. |
Острая фаза ВИЧ-1-инфекции .............................................................................. |
33 |
Введение........................................................................................................................................................ |
33 |
|
Иммунологические и вирусологические изменения в острой фазе ВИЧ-инфекции .................. |
33 |
|
Клиническая картина................................................................................................................................... |
34 |
|
Диагностика................................................................................................................................................... |
35 |
|
Лечение.......................................................................................................................................................... |
36 |
|
Литература..................................................................................................................................................... |
36 |
|
3. |
Тестирование на ВИЧ............................................................................................... |
38 |
Как проводить тестирование..................................................................................................................... |
38 |
|
Диагностика ВИЧ-инфекции с помощью тестов на антитела к ВИЧ .............................................. |
39 |
|
Когда проводить тестирование? .............................................................................................................. |
44 |
|
Проблема «диагностического окна»........................................................................................................ |
45 |
|
Прямые тесты на ВИЧ ................................................................................................................................ |
45 |
|
Результаты теста......................................................................................................................................... |
46 |
|
Особый случай: дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами....................................... |
47 |
|
Особый случай: травма иглой и прочие контакты, чреватые заражением ВИЧ на рабочем |
||
месте............................................................................................................................................................... |
48 |
|
Практические сведения.............................................................................................................................. |
48 |
|
Интернет-ресурсы о тестировании на ВИЧ........................................................................................... |
50 |
|
Литература..................................................................................................................................................... |
50 |
|
4. |
Патогенез ВИЧ-1-инфекции.................................................................................... |
52 |
Структура ВИЧ.............................................................................................................................................. |
52 |
|
Цикл репликации ВИЧ................................................................................................................................. |
56 |
|
ВИЧ и иммунная система........................................................................................................................... |
61 |
|
Литература..................................................................................................................................................... |
65 |
|
5. АРТ в 2005 году........................................................................................................... |
69 |
|
1. |
История...................................................................................................................................................... |
69 |
2. |
Группы и описание антиретровирусных средств............................................................................. |
73 |
3. |
АРТ 2005–2006: будущее близкое и далекое................................................................................. |
102 |
4. |
Цели и принципы лечения................................................................................................................... |
124 |
5. |
Когда начинать ВААРТ?....................................................................................................................... |
138 |
6. |
Как начать ВААРТ? ............................................................................................................................... |
150 |
7. |
Когда менять ВААРТ?........................................................................................................................... |
169 |
8. |
Как изменить схему ВААРТ?............................................................................................................... |
174 |
9. |
Резервная терапия................................................................................................................................ |
179 |
18 |
|
|
10. Когда прерывать ВААРТ?.................................................................................................................. |
190 |
|
11. Наблюдение.......................................................................................................................................... |
199 |
|
6. |
Побочные эффекты АРТ....................................................................................... |
208 |
Желудочно-кишечные нарушения......................................................................................................... |
208 |
|
Нарушения со стороны ЦНС................................................................................................................... |
210 |
|
Периферическая полинейропатия......................................................................................................... |
210 |
|
Нарушения функции почек...................................................................................................................... |
211 |
|
Гепатотоксичность..................................................................................................................................... |
212 |
|
Изменения в анализе крови .................................................................................................................... |
214 |
|
Аллергические реакции............................................................................................................................ |
214 |
|
Лактацидоз................................................................................................................................................... |
216 |
|
Панкреатит................................................................................................................................................... |
217 |
|
Асептический некроз................................................................................................................................. |
217 |
|
Остеопения и остеопороз........................................................................................................................ |
217 |
|
Учащение кровотечений у больных гемофилией .............................................................................. |
218 |
|
Побочные эффекты отдельных препаратов....................................................................................... |
218 |
|
Литература................................................................................................................................................... |
219 |
|
7. |
Липодистрофический синдром.......................................................................... |
223 |
Введение...................................................................................................................................................... |
223 |
|
Клиническая картина................................................................................................................................. |
223 |
|
ВААРТ, липодистрофический синдром и риск сердечно-сосудистых заболеваний.................. |
224 |
|
Патогенез..................................................................................................................................................... |
225 |
|
Диагностика................................................................................................................................................. |
227 |
|
Лечение........................................................................................................................................................ |
229 |
|
Литература................................................................................................................................................... |
232 |
|
8. Митохондриальная токсичность аналогов нуклеозидов......................... |
234 |
|
Введение...................................................................................................................................................... |
234 |
|
Патогенез митохондриальной токсичности......................................................................................... |
234 |
|
Клинические проявления......................................................................................................................... |
235 |
|
Мониторинг и диагностика....................................................................................................................... |
237 |
|
Лечение и профилактика митохондриальной токсичности.............................................................. |
238 |
|
Литература................................................................................................................................................... |
239 |
|
9. |
Исследование устойчивости ВИЧ..................................................................... |
242 |
Методы исследования устойчивости.................................................................................................... |
242 |
|
Основные положения................................................................................................................................ |
243 |
|
Интерпретация генотипической устойчивости.................................................................................... |
245 |
|
Выводы......................................................................................................................................................... |
249 |
|
Мутации лекарственной устойчивости ВИЧ........................................................................................ |
250 |
|
Литература................................................................................................................................................... |
253 |
|
10. |
Беременность и ВИЧ-инфекция......................................................................... |
257 |
Лечение ВИЧ-инфекции у беременных................................................................................................ |
257 |
|
Литература................................................................................................................................................... |
266 |
|
11. Антиретровирусная терапия у детей............................................................... |
268 |
|
Особенности ВИЧ-инфекции у детей.................................................................................................... |
268 |
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год |
19 |
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей младше 18 мес........................................................................ |
270 |
Диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка старше 18 мес..................................................................... |
271 |
Когда начинать АРТ................................................................................................................................... |
271 |
Общие вопросы лечения ВИЧ-инфекции у детей.............................................................................. |
273 |
Стратегия..................................................................................................................................................... |
274 |
Группы АРВ препаратов........................................................................................................................... |
275 |
Лекарственные взаимодействия............................................................................................................ |
278 |
Наблюдение для оценки эффективности лечения............................................................................ |
278 |
Замена терапии.......................................................................................................................................... |
278 |
Заключение ................................................................................................................................................. |
278 |
Литература................................................................................................................................................... |
279 |
12. Оппортунистические инфекции......................................................................... |
281 |
ВААРТ и оппортунистические инфекции.............................................................................................. |
281 |
Пневмоцистная пневмония...................................................................................................................... |
282 |
Церебральный токсоплазмоз.................................................................................................................. |
287 |
Цитомегаловирусный ретинит................................................................................................................ |
291 |
Кандидоз ...................................................................................................................................................... |
294 |
Туберкулез................................................................................................................................................... |
296 |
Инфекции, вызванные атипичными микобактериями....................................................................... |
306 |
Герпес........................................................................................................................................................... |
309 |
Опоясывающий лишай............................................................................................................................. |
310 |
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.......................................................... |
312 |
Бактериальная пневмония....................................................................................................................... |
315 |
Криптоспоридиоз........................................................................................................................................ |
316 |
Криптококкоз................................................................................................................................................ |
318 |
Сальмонеллезная септицемия............................................................................................................... |
321 |
Воспалительный синдром восстановления иммунитета ................................................................. |
322 |
Кахексия....................................................................................................................................................... |
325 |
Редкие оппортунистические инфекции................................................................................................. |
327 |
13. Путешествия и ВИЧ-инфекция............................................................................ |
334 |
Подготовка к путешествиям .................................................................................................................... |
334 |
Антиретровирусная терапия ................................................................................................................... |
334 |
Общие меры предосторожности............................................................................................................ |
334 |
Вакцинация.................................................................................................................................................. |
335 |
Профилактика малярии............................................................................................................................ |
335 |
Въездные правила и медицинское страхование................................................................................ |
336 |
Отдельные инфекции................................................................................................................................ |
336 |
Медицинские проблемы после путешествия...................................................................................... |
338 |
Литература................................................................................................................................................... |
339 |
Полезные ссылки....................................................................................................................................... |
339 |
14. Саркома Капоши....................................................................................................... |
341 |
Клиническая картина и диагностика...................................................................................................... |
341 |
Прогноз и классификация........................................................................................................................ |
342 |
Лечение........................................................................................................................................................ |
343 |
Местное лечение........................................................................................................................................ |
343 |
20 |
|
Химиотерапия............................................................................................................................................. |
344 |
Иммунотерапия .......................................................................................................................................... |
345 |
Наблюдение и дальнейшая помощь..................................................................................................... |
346 |
Литература................................................................................................................................................... |
346 |
15. Лимфомы.................................................................................................................... |
348 |
Системные неходжкинские лимфомы (НХЛ)....................................................................................... |
349 |
Первичная лимфома ЦНС....................................................................................................................... |
356 |
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)............................................................................................ |
358 |
Многоочаговая болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов)......... |
360 |
16. Первичное обследование ВИЧ-инфицированного..................................... |
362 |
Первичный расспрос и консультация ................................................................................................... |
362 |
Лабораторные исследования.................................................................................................................. |
363 |
Физикальное и инструментальные исследования............................................................................. |
363 |
17. ВИЧ и вирусы гепатитов B и C: смешанная инфекция.............................. |
365 |
ВИЧ и вирус гепатита C: смешанная инфекция................................................................................. |
365 |
ВИЧ и вирус гепатита B: смешанная инфекция ................................................................................. |
374 |
18. Заболевания кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных....................... |
382 |
Введение...................................................................................................................................................... |
382 |
Дерматологическое обследование и лечение ВИЧ-инфицированных........................................ |
384 |
Влияние ВААРТ на болезни кожи и слизистых................................................................................... |
385 |
Заключение ................................................................................................................................................. |
386 |
Самые частые кожные болезни у ВИЧ-инфицированных................................................................ |
387 |
Поражения кожи и слизистых, обусловленные антиретровирусными препаратами................ |
395 |
Литература................................................................................................................................................... |
396 |
19. ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).. |
402 |
Сифилис....................................................................................................................................................... |
402 |
Гонорея......................................................................................................................................................... |
404 |
Хламидийные инфекции .......................................................................................................................... |
405 |
Мягкий шанкр.............................................................................................................................................. |
406 |
Остроконечные кондиломы..................................................................................................................... |
407 |
20. ВИЧ-инфекция и болезни сердца...................................................................... |
408 |
Ишемическая болезнь сердца (ИБС).................................................................................................... |
408 |
Сердечная недостаточность................................................................................................................... |
409 |
Экссудативный перикардит..................................................................................................................... |
411 |
Аритмии........................................................................................................................................................ |
411 |
Приобретенные пороки сердца.............................................................................................................. |
411 |
Другие болезни сердца............................................................................................................................. |
412 |
Литература................................................................................................................................................... |
412 |
21. ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия.............................................. |
414 |
Этиология, патогенез, классификация ................................................................................................. |
414 |
Диагностика................................................................................................................................................. |
414 |
Лечение........................................................................................................................................................ |
415 |
Практические выводы............................................................................................................................... |
419 |
Литература................................................................................................................................................... |
419 |
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год |
21 |
22. ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей................................... |
421 |
Анамнез........................................................................................................................................................ |
421 |
Легочные осложнения ВИЧ-инфекции.................................................................................................. |
423 |
Литература................................................................................................................................................... |
425 |
23. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия......................... |
427 |
ВИЧ-энцефалопатия................................................................................................................................. |
427 |
ВИЧ-миелопатия........................................................................................................................................ |
430 |
Литература................................................................................................................................................... |
431 |
24. Нервно-мышечные заболевания....................................................................... |
433 |
Полинейропатия и полирадикулопатия................................................................................................ |
433 |
Миопатия...................................................................................................................................................... |
439 |
Литература................................................................................................................................................... |
440 |
25. Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных................................ |
441 |
Депрессия.................................................................................................................................................... |
441 |
Психозы........................................................................................................................................................ |
445 |
Неотложная помощь при психических расстройствах...................................................................... |
447 |
Литература................................................................................................................................................... |
448 |
26. ВИЧ-инфекция и желание стать родителями................................................ |
449 |
Введение...................................................................................................................................................... |
449 |
Консультирование перед зачатием....................................................................................................... |
450 |
ВИЧ-инфекция у мужчины ....................................................................................................................... |
451 |
ВИЧ-инфекция у женщины....................................................................................................................... |
452 |
ВИЧ-инфекция у обоих партнеров......................................................................................................... |
453 |
Психосоциальные аспекты...................................................................................................................... |
453 |
Заключение ................................................................................................................................................. |
453 |
Литература................................................................................................................................................... |
455 |
27. Постконтактная профилактика (ПКП) ............................................................... |
456 |
Заражение ВИЧ.......................................................................................................................................... |
456 |
Риск заражения ВИЧ................................................................................................................................. |
456 |
Эффективность и проблемы ПКП.......................................................................................................... |
457 |
Показания к ПКП ........................................................................................................................................ |
457 |
Возможные осложнения ПКП.................................................................................................................. |
458 |
Экстренные меры....................................................................................................................................... |
458 |
Начало ПКП................................................................................................................................................. |
459 |
Проведение ПКП........................................................................................................................................ |
460 |
Литература................................................................................................................................................... |
461 |
28. Описание препаратов ............................................................................................ |
462 |
Абакавир (ABC)........................................................................................................................................... |
462 |
Азитромицин ............................................................................................................................................... |
463 |
Ампренавир................................................................................................................................................. |
464 |
Амфотерицин B .......................................................................................................................................... |
466 |
Атазанавир .................................................................................................................................................. |
467 |
Атоваквон..................................................................................................................................................... |
468 |
Ацикловир.................................................................................................................................................... |
469 |
22
Валганцикловир.......................................................................................................................................... |
470 |
Вориконазол................................................................................................................................................ |
471 |
Ганцикловир................................................................................................................................................ |
472 |
Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) ........................................................... |
472 |
Дапсон........................................................................................................................................................... |
473 |
Даунорубицин, липосомный.................................................................................................................... |
473 |
Делавирдин................................................................................................................................................. |
474 |
Диданозин (ddI)........................................................................................................................................... |
475 |
Доксорубицин, липосомный..................................................................................................................... |
476 |
Зальцитабин (ddC)..................................................................................................................................... |
477 |
Зидовудин (AZT)......................................................................................................................................... |
478 |
Изониазид.................................................................................................................................................... |
479 |
Индинавир.................................................................................................................................................... |
480 |
Интерлейкин-2 ............................................................................................................................................ |
481 |
Интерферон альфа 2a/2b ........................................................................................................................ |
482 |
Итраконазол................................................................................................................................................ |
483 |
Кивекса® ....................................................................................................................................................... |
484 |
Кларитромицин........................................................................................................................................... |
484 |
Клиндамицин............................................................................................................................................... |
485 |
Комбивир® .................................................................................................................................................... |
485 |
Ламивудин (3TC) ........................................................................................................................................ |
486 |
Лопинавир.................................................................................................................................................... |
487 |
Невирапин.................................................................................................................................................... |
489 |
Нелфинавир................................................................................................................................................ |
490 |
Пентамидин................................................................................................................................................. |
491 |
Пириметамин .............................................................................................................................................. |
492 |
Рибавирин.................................................................................................................................................... |
493 |
Ритонавир.................................................................................................................................................... |
494 |
Рифабутин................................................................................................................................................... |
496 |
Рифампицин................................................................................................................................................ |
498 |
Саквинавир.................................................................................................................................................. |
499 |
Ставудин (d4T)............................................................................................................................................ |
500 |
Сульфадиазин............................................................................................................................................ |
501 |
Тенофовир................................................................................................................................................... |
502 |
Типранавир.................................................................................................................................................. |
503 |
Тризивир®.................................................................................................................................................... |
504 |
Триметоприм/сульфаметоксазол (котримоксазол)............................................................................ |
505 |
Трувада®...................................................................................................................................................... |
506 |
Флуконазол.................................................................................................................................................. |
506 |
Фосампренавир .......................................................................................................................................... |
507 |
Фоскарнет .................................................................................................................................................... |
509 |
Цидофовир.................................................................................................................................................. |
510 |
Эмтрицитабин (FTC).................................................................................................................................. |
511 |
Энфувиртид (T-20)..................................................................................................................................... |
511 |
Эритропоэтин.............................................................................................................................................. |
512 |
Этамбутол.................................................................................................................................................... |
513 |
Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год |
23 |
Эфавиренз................................................................................................................................................... |
514 |
29. Лекарственные взаимодействия....................................................................... |
516 |
Механизм метаболических лекарственных взаимодействий.......................................................... |
516 |
Важные лекарственные взаимодействия............................................................................................. |
517 |
Заключение ................................................................................................................................................. |
520 |
Препараты................................................................................................................................................... |
522 |
Лечение ВИЧ-инфекции 2005 год www.HIVMedicine.com
Под редакцией Кристиана Хоффмана, Юргена К. Рокстро и Бернарда Себастьяна Кампса‚ Flying Publisher
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
Составитель: редакционный комитет Евразии
Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятая на специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2001 году, обязывает государствачлены реализовать в оговоренные сроки всесторонние целевые задачи по обеспечению профилактики, лечения, ухода и поддержки в связи с распространением ВИЧ, с тем, чтобы остановить и положить начало сокращению глобальной эпидемии к 2015 году1. Важный прогресс был достигнут в расшрении доступа к лечению. В 2001 году в странах с низким и средним уровнем доходов антиретровирусное лечение получали 240 000 человек, в то время как в 2005 году эта цифра составляла 1,3 миллиона человек; 21 страна выполнила или превысила целевые показатели, установленные в инициативе “3 к 5”, которые предусматривали предоставление лечения по крайней мере 50 процентам всех нуждающихся2.
Несмотря на достигнутые успехи, в глобальном масштабе антиретровирусные препараты по-прежнему получает лишь одня пятая всех нуждающихся в них3. Охват антиретровирусной терапией (АРТ) в Европе и Центральной Азии составляет 16 процентов на конец 2005 года, что означает 24 000 человек, получающих антиретровирусное лечение по отношению к оценочному количеству 1 400 000 людей, в ней нуждающихся4. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), антиреторвирусную терапию в Российской Федерации получало около 5 000 человек в конце 2005 года, при оценочном количестве нуждающихся в АРТ – 99 0005. В Украине около 3 000 из 53 000 нуждающихся, по оценкам ВОЗ, получало АРТ на конец 2005 года6. Доступ к антиретровирусному лечению представителей уязвимых групп, в частности потребителей иньекционных наркотиков (ПИН), недостаточен. Так, в России, доля ПИН в общем количестве людей, получающих АРТ составляет 10 процентов (около 90 процентов ВИЧ-инфицированных в России – ПИНы), в Украине этот показатель составляет 30 процентов (при 70 процентах ПИН к общему количеству ВИЧ-инфицированных) 7. Данные свидетельствуют о необходимости увеличить охват антиретровирусным лечением в регионе для обеспечения универсального доступа к лечению всех, кто в нем нуждается.
В этих условиях очень важно для медицинских специалистов иметь достаточный объем информации об опыте лечебной помощи при ВИЧ/СПИДе. Данная книга является прекрасным, современным обзором существующих взглядов на этиопатогенез, диагностику
илечение ВИЧ инфекции. Глубокий анализ существующих научно-исследовательских работ
ипрактических рекомендаций сочетается с краткостью и доступностью изложения. Информация о лечении ВИЧ-инфекции представлена по состоянию на 2005 год.
Имеются существенные различия между системами оказания медицинской помощи в СНГ, Западной Европе и США, а также возможностями клинического ведения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Различия в экономических условиях и возможностях лечения, роли государственных и неправительственных организаций, структурах социальной поддержки‚ требуют опредленной адаптации изложенного в книге материала к реальным условиям СНГ. Несмотря на данные различия, ознакомление с опытом коллег из Западной Европы и США представляет значительный научный и практический интерес для специалистов Евразии.
Вбольшинстве стран СНГ тактика обследования и лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИДом регламентируется Протоколами ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004) и принятыми национальными стандартами. Поэтому изложенный материал, можно рассматривать как всеобьемлющую монографию, а не как непосредственное практическое руководство.
Книга может быть рекомендована медицинским работникам различных специальностей практического здравоохранения, преподавателям медицинских вузов и факультетов повышения квалификации‚ а также всем‚ кто работает в сфере оказания помощи людям‚ живущим с ВИЧ.
1
ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ
В главе представлена информация о путях передачи ВИЧ, естественном течении ВИЧ-инфекции, приведена клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная Центрами контроля и профилактики заболеваний США (CDC, 1986 г.), общие данные по эпидемиологии ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире по состоянию на 2004 год.
При общей положительной оценке представленного материала следует отметить, что в большинстве стран СНГ чаще используется клиническая классификация ВОЗ8. Однако данный факт не снижает важности представленной классификации Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC). Последние данные ЮНЭЙДС об эпидемиологической ситуации в странах Восточной Европы и Центральной Азии свидетелствуют о том, что в 2005 году в регионе насчитывалось около 1,5 миллиона взрослых и детей, живущих с ВИЧ, при этом показатель распространенности ВИЧ среди взрослых составил в среднем 0,8 процента в регионе. Число взрослых и детей умерших от СПИДа составило в среднем 53 000 по состоянию на 2005 год9.
ГЛАВА 2. ОСТРАЯ ФАЗА ВИЧ-1 ИНФЕКЦИИ
Данная глава описывает иммунологические и вирусологические изменения в острой фазе ВИЧ-инфекции, клиническую картину, особенности диагностики и лечения. Представленная информация представляет несомненный интерес для специалистов СНГ и необходима для понимания всего последующего материала данной монографии.
ГЛАВА 3. ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ
Данная глава не содержит серьезных изменений по сравнению с изданием 2003 года. В главе представлена информация о том, как проводить тестирование на ВИЧ, обсуждена диагностика ВИЧ-инфекции с помощью тестов на антитела к ВИЧ и прямых тестов, проблема “диагностического окна”, особенности интерпретации результатов. Значительный интерес представляет обсуждение тестирования на ВИЧ детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, а также при травме иглой и прочих контактах, связанных с риском заражения на рабочем месте. Важным является предоставление информации об интернет-ресурсах о тестировании на ВИЧ.
ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Авторы подчеркивают, что хорошее понимание иммунопатогенеза является основной предпосылкой для рационального улучшения терапевтической стратегии, разрабоки иммунотерапевтических средств и профилактических вакцин. Надо отметить, что настоящая глава является результатом анализа большого числа современных публикаций ведущих специалистов, в ней квалифицированно и компактно излагаются современные понятия патогенеза ВИЧ инфекции.
Очень интересным нам представляется тот факт, что авторы, рассматривая тот или иной патофизиологический механизм ВИЧ инфекции, дают обоснование соответствующего терапевтического вмешательства.
Авторы исчерпывающим образом описывают структуру ВИЧ и организацию его генома. Также, подчеркнута роль каждого его гена gag, pol, env, и генов ранее известных как
«допольнительные» (vif, vpu, vpr, tat, rev и nev).
Вглаве авторы компетентно рассматрывают цикл репликации ВИЧ. Обсуждается структура
ироль CD4 как основного рецептора для проникновения ВИЧ в клетку. Особенно подчеркнута роль хемокин рецепторов, как ко-рецепторов для проникновения ВИЧ. С высоким профессионализмом обсуждаются CCR5 и CXCR4 хемокин рецепоры соответсвенно для M- и T-тропных штаммов ВИЧ, необходимые для проникновения вируса в клетку и их натуральные лиганды. Освещается важная роль gp41в слиянии мембран. Также, отмечено лекарственное средство - пептид T20, которое связывает gp41 и является первым представителем нового класса – ингибиторов слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной.
Вданной главе также обсуждается чрезвычайно интригующая, на наш взгляд, гипотеза о мутации генетического фактора хозяйна (макроорганизма) - CCR5, которая может предотвратить заражение лиц, имеющих контакт с ВИЧ. Авторы представляют
2
результаты исследований показывающие, что лица с генетическим дефектом CCR5 устойчивы к инфицированию М-тропным штаммом ВИЧ. На лимфоцитах таких лиц не экспрессирован CCR5 вследствие делеции 32 пар нуклеотидов в гене CCR5. Гомозиготная мутация связана с резистентностью к ВИЧ, тогда как гетерозиготная - ассоцирована с медленным прогрессированием заболевания. А у больных с быстрым прогрессированием часто определяются штаммы, которые используют CXCR4. Авторы отмечают возможность блокирования CCR5, как цель для терапевтического вмешательства.
В главе описаны процессы после проникновения вируса в клетку и их различия при покое клетки и ее активировании. Обратная транскрипция, интеграция, сборка вируса, отпочковывание и созревание рассматрывается детально. И снова, рассматрывая стадии размножения вируса, авторы представляют эти стадии как потенциальные цели (мишени) для терапевтических средств.
Обсуждаются латентно инфицированные клетки – резервуары вируса. Подчеркнуто, что именно латентный резервуар обусловливает невозможность полной ерадикации вируса у лиц принимающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Особо подчеркивается высокая частота мутации ВИЧ и его псевдовиды (quasispecies). Высокая мутагенность является одной из причин развития резистентности к антивирусным препаратам. С высоким профессионализмом обсуждается ВИЧ и иммунная система. Подчеркивается роль дендритных клеток, как антигенпредставляющих клеток, их взаимодействие с Т и В клетками, описывается лимфатическая система – место активной репликации вируса.
Глава включает в себя обсуждение HLA системы. Авторы дают примеры результатов исследований показывающих связь HLA типа с быстрым или медленным прогрессированием заболевания. Рассмотрены также клеточный и гуморальный иммунный ответ на ВИЧ. Подчеркивается протективная роль CTL, характеризуются Th1 и Th2 типы иммунного ответа.
Авторы заключают, что улучшенное понимание иммунопатогенеза ВИЧ инфекции привело к разработке новых терапевтических подходов и антивирусных препаратов. Однако, самая важная проблема – разработка эффективной вакцины - остается нерешенной. Таким образом, требуется более глубокое распознавание нопатогенеза ВИЧ инфекции.
Мы полагаем, что настоящая глава во многом будет способствовать улучшению знания работников здравоохранения в странах СНГ. Из-за ограниченных возможностей научных исследований ознакомление с опытом западных экспертов и результатов исследований является единственным путем изучения достижений в сфере патогенеза ВИЧ инфекции. Поэтому, глава весьма ценна для специалистов стран СНГ и может быть успешно использована ими в практической и исследовательской работе.
ГЛАВА 5. АРТ В 2005 ГОДУ
Глава посвящена вопросам антиретровирусной терапии и состоит из одиннадцати последовательных, взаимосвязанных и взаимодополняющих разделов, охватывающих все важнейшие аспекты современной терапии ВИЧ-инфекции.
Вразделе 1 ярко и наглядно изложена история АРТ и освещены новейшие достижения
всфере ее лечения. Раздел 2 содержит детальную информацию о группах современных антиретровирусных препаратов. Подробнейшим образом рассмотрены особенности, преимущества и недостатки отдельных препаратов и их комбинаций, в том числе— фармакокинетические и фармакодинамические аспекты, патогенез побочных эффектов. Раздел 3, озаглавленный как «АРТ 2005-2006: будущее близкое и далекое», посвящен новейшим достижениям и перспективам в области ВААРТ. В разделе 4 всесторонне обозначены и рассмотрены цели ВААРТ: клинические, вирусологические, иммунологические, эпидемиологические, с точки зрения которых определяется успех или неудача лечения. Авторы акцентируют внимание на том, что главной целью ВААРТ является продление жизни пациента, которую необходимо сохранить как можно более полноценной и здоровой. Содержание раздела 5 является исчерпывающим ответом на вопрос, вынесенный в его заглавие: «Когда начинать ВААРТ?». В нем наглядно показано, насколько важно, помимо клинических данных, учитывать такие факторы как возраст пациента (поскольку с возрастом значительно снижается способность иммунной системы к восстановлению, больным старше 50 лет показано более раннее начало лечения), показатели числа CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки (ВН), которыми определяется
3
индивидуальный риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и показания к лечению. При принятии решения о времени начала ВААРТ необходимо сопоставлять риск развития СПИДа с риском отдаленных последствий лечения—побочных действий препаратов и лекарственной устойчивости. Вот почему авторы сочли необходимым привести показания к началу АРТ из американских, английских, германо-австрийских и других европейских рекомендаций, которые единодушны в том, что лечение необходимо начинать у всех пациентов с клинически выраженной ВИЧ-инфекцией, а также у всех пациентов с числом CD4 лимфоцитов менее 200 мкл-1, независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции. Многочисленные когортные исследования не выявили достоверных различий между результатами лечения, начатого при числе CD4 лимфоцитов в диапазоне от 200 до 350 мкл- 1 или более 350 мкл-1. Потому на сегодняшний день сделан вывод о недостаточности данных, чтобы «чаша весов отклонилась в пользу раннего начала лечения».
Встранах с ограниченными ресурсами, согласно рекомендациям ВОЗ, лечение следует начинать в IV клинической стадии ВИЧ-инфекции (согласно классификации ВОЗ) вне
зависимости от количества CD4-лимфоцитов, а также в III стадии ВИЧ-инфекции, при количестве CD4 <350 мкл-1 и в любой стадии ВИЧ-инфекции, если CD4 <200 мкл-1.
Даже когда показания к ВААРТ бесспорны, ключевым фактором является готовность пациента к лечению. За вопросом «Когда?» закономерно следует вопрос «Как начать ВААРТ», которому посвящен раздел 6, включающий основные рекомендованные стартовые схемы ВААРТ , подробно рассмотрены типичные ошибки в начале лечения. В разделе 7 освещены вопросы, касающиеся замены схемы ВААРТ. Причинами такого клинического решения, как показывает опыт, могут стать острые побочные эффекты, риск отдаленных побочных эффектов, вирусологическая неудача лечения. Вопросу о том, как изменить схему ВААРТ, посвящен раздел 8. В разделе рассмотрены основные принципы изменения схемы ВААРТ в двух важнейших случаях: вирусологическая неудача лечения и упрощение режима лечения. Авторы всесторонне осветили и аспекты упрощения режима лечения.
Эффективны ли схемы «поддерживающей» терапии?». Определение резервной терапии дано в разделе 9, хотя единого мнения по этому вопросу пока нет. Некоторые специалисты говорят о резервной терапии только после неудачи лечения препаратами всех трех классов. Другие – при переходе к схемам второго ряда. По мнению авторов, резервная терапия – это лечение ВИЧ-инфекции после хотя бы одной неудачи схемы ВААРТ, включающей ИП. В разделе также представлены практические советы проведения резервной терапии. Раздел 10 освещает современный взгляд на перерывы ВААРТ при лечении хронической ВИЧинфекции. Поскольку в большинстве случаев прерывания терапии происходит без ведома врача, чрезвычайно важно глубоко изучать их последствия. Раздел 11 посвящен специфическому мониторингу течения ВИЧ-инфекции без лечения и на фоне ВААРТ, а именно - исследованиям вирусной нагрузки и числа лимфоцитов CD4, регулярным осмотрам и определению сывороточной концентрации антиретровирусных препаратов. Такие немаловажные аспекты как исследование лекарственной устойчивости и первичное обследование пациента рассмотрены в отдельных главах.
Вцелом, глава представляет несомненный интерес для врачей, осуществляющих лечение больных ВИЧ-инфекцией, и отражает современный взгляд на многообразные аспекты антиретровирусной терапии. Информация еще более ценна тем, что подкреплена ссылками на множество исследований, в том числе когортных, рандомизированных, данными мета-анализа клинических исследований с участием большого количества пациентов.
Динамизм развития подходов к лечению ВИЧ-инфекции требует от современного врача не только следовать принципам доказательной медицины, но и постоянно повышать уровень профессиональных знаний. Свобода выбора, как справедливо подчеркивают авторы, не означает его случайность. В странах СНГ выбор средств для стартовой терапии ограничен схемами первого ряда, регламентированными национальными протоколами по лечению, которые по многим позициям основаны на рекомендациях ВОЗ. Изменения схемы ВААРТ производятся при возникновении тяжелых побочных эффектов. Регламентированы схемы второго ряда, применяемые при неэффективности ВААРТ, выбор которых также ограничен. Объем и частота обследований пациента с ВИЧ-инфекцией регламентированы национальными протоколами по лечению. Обосновано важное прогностическое значение систематического врачебного наблюдения с обязательным контролем клинических, иммунологических и вирусологических (при возможности) показателей. Становится доступным исследование количества CD4 для определения показаний к ВААРТ и контроля иммунологической эффективности лечения, желательным и доступным становится
4
исследование ВН с целью контроля эффективности лечения в странах с ограниченными ресурсами. Исследование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам становится доступным в популяционных исследованиях. Практические советы по подбору схем ВААРТ первого ряда, принципам замены схем лечения полезны при актуализации и разработке национальных клинических протоколов по антиретровирусному лечению. Не исключается индивидуальный подход в конкретных клинических ситуациях. Все это еще раз доказывает необходимость систематического углубления и обновления знаний в области лечения ВИЧ-инфекции, что особенно актуально в условиях расширения доступа к АРТ в регионе.
ГЛАВА 6. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АРТ
В главе приводятся сведения о наиболее типичных побочных эффектах ВААРТ. Представлена также характеристика частоты, времени возникновения, дозозависимости, степени тяжести различных побочных эффектов, в связи с механизмом действия, биохимическими процессами и метаболизмом отдельных препаратов, их групп и сочетаний, с учетом лекарственных взаимодействий.
Особый интерес для практических врачей представляет информация, касающаяся дифференциальной диагностики побочных эффектов ВААРТ с другими причинами схожих симптомов. Авторы также обосновали тактику и определили методы лечения побочных эффектов, в том числе оценку возможности продолжения ВААРТ, необходимости отмены всей схемы лечения или же замены отдельных ее составляющих. Справедливо подчеркивается, что не всегда легко отличить побочные эффекты ВААРТ от проявлений самой ВИЧ-инфекции или нежелательных явлений, спровоцированных применением других лекарственных препаратов, используемых при лечении оппортунистических инфекций.
Особое значение приобретает подготовка пациента к лечению, квалифицированное консультирование о возможных побочных эффектах. Будучи осведомленным о появлениях тех или иных проблем и путях их разрешения, пациенты реже отказываются от терапии и лучше выполняют назначения.
Согласно рекомендациям авторов, все пациенты, в том числе не предъявляющие жалоб, должны постоянно наблюдаться и регулярно обследоваться у врача. Частота визитов к врачу, включая частоту и объем обследований, регламентированы национальными протоколами по лечению ВИЧ-инфекции. Применение ограниченного числа стандартных схем первого и второго ряда, регламентированных протоколами по лечению, позволяет врачу и пациенту быть лучше подготовленными к возникновению и лечению наиболее типичных неблагоприятных реакций, обусловленных побочными эффектами ВААРТ. Так как в большинстве стран СНГ схемы ВААРТ первого ряда основаны на ННИОТ, необходимо уделить особое внимание возможным ранним побочным эффектам, возникающим в первые недели и месяцы лечения. Чрезвычайно важным является положение главы о том, что большинство пациентов хорошо переносят ВААРТ на протяжении многих лет.
ГЛАВА 7. ЛИПОДИСТРОФИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Данная глава посвящена липодистрофическому синдрому, который занимает особое место среди побочных эффектов АРТ, сложен и недостаточно изучен, представляет серьезную угрозу для сердечно-сосудистой системы из-за метаболических нарушений, последствия которых пока в точности не известны. Рассмотрены патогенез, диагностика, профилактика и лечение липодистрофического синдрома в свете современных представлений. Отсутствие четких единых клинических критериев липодистрофического синдрома отражает изменчивость его клинических проявлений, с одной стороны, а с другой
– усложняет диагностику и сравнительные клинические исследования.
По данным популяционных и проспективных исследований распространенность липодистрофического синдрома оценивается в 30-50%, а через 18 месяцев после начала АРТ – 17%. Риск липодистрофии растет в прямой пропорциональной связи с длительностью АРТ, возрастом пациента и степенью иммунодефицита. Хотя авторы отмечают, что липодистрофия встречается как на ранних, так и поздних стадиях ВИЧ-инфекции, у детей, взрослых, и даже после постконтактной профилактики (ПКП).
Возникновение липодистрофии, по мнению авторов, возможно при лечении любыми комбинациями АРВ-препаратов, но наиболее часто при лечении схемами, содержащими
5