Современные концепции здорового питания детей разного возраста

Для обеспечения рационального сбалансированного питания ребенка в его рацион должны входить все основные пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, вода - в необходимом количестве и в правильном соотношении.

Белки (протеины) являются основными структурными элементами всех клеток и тканей организма. Энергетическая ценность белка пищи равна 4 ккал/г. Белки нельзя заменить другими компонентами пищи, что обусловлено наличием в них незаменимых аминокислот (триптофан, фенилаланин, метионин, лизин, треонин, валин, таурин, лейцин, изолейцин, гистидин). Наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхождения. При недостатке белка нарушается нормальное развитие ребенка, снижается иммунитет, увеличивается частота и тяжесть заболеваний, отмечается предрасположенность к рахиту, анемии, гипотрофии. Избыток белка в питании приводит- к увеличению продуктов его распада в организме, напряженности обменных процессов и увеличению нагрузки на выделительные органы.

Жиры (липиды) входят в состав клеток организма, принимают участие в обмене веществ, обеспечивают нормальное состояние клеточных мембран, иммунитета, играют роль запасного питательного, защитного, и теплоизоляционного материала. Жиры необходимы также для покрытия энергетических затрат организма. Энергетическая ценность жира 9 ккал/r, а доля «жировых» калорий в рационе (рудного ребенка достигает 60%; кроме того, важнейшее значение жиры имеют для развития нервной ткани. Липиды необходимы для мультипликации нейронов, формирования контактов между ними, миелинизации нервных волокон. Липиды определяют степень оптимальности формирования структур головного мозга и интенсивность их развития и дифференцировки. Главными из этих жировых веществ являются жирные кислоты классов омега-3 и омега-6, которые составляют значимую долю жира материнского молока. Жиры являются источником жирорастворимых витаминов и незаменимых, биологически активных полиненасыщенных жирных кислот, потребность в которых у детей первого года жизни особенно велика. При недостатке жира страдают все виды обменных процессов, рост и развитие ребенка, снижается иммунитет. Однако и избыток жира в рационе не безразличен для ребенка: он может привести к декомпенсации секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройству обменных процессов, сопровождающемуся повышенным выделением солей кальция и магния, отложением жира в организме.

Углеводы входят в состав нуклеиновых кислот, мембран клеток, соединительной ткани, а также являются основным легкоусвояемым источником энергии; в их присутствии улучшается использование белков и жиров пищи. Энергетическая ценность углеводов - 3,75 ккал/г. Основным углеводом молока является молочный сахар (лактоза). Недостаток углеводов приводит к нерациональному использованию белков в энергетических целях и вследствие этого к скрытой белковой недостаточности. Избыток углеводов в рационе ребенка вследствие дисбаланса состава питания ведет к гиповитаминозу В,, повышенному образованию жира, гидрофильности тканей, метеоризму.

Витамины - незаменимые пищевые вещества, играющие важную роль в регуляции обменных процессов, обеспечении нормальною развития детей и их иммунитета. Основными источниками витаминов служат пищевые продукты. Лишь немногие витамины могут образовываться микрофлорой кишечника (витамины К. группы В) или в коже под влиянием ультрафиолетового облучения (витамин Д). Для растущего организма ребенка особенно большое значение имеют жирорастворимые витамины (А, Д, Е), аскорбиновая кислота, витамины группы В.

Минеральные вещества входят в состав всех тканей организма, участвуют в формировании костей, процессах кроветворения, поддерживают на определенном уровне осмотическое давление и кислотно-щелочное состояние крови, являются составной частью ферментов, секретов, гормонов.

Кальций, фосфор, магний составляют основную часть костной ткани (в особенности кальций) и тесно связаны между собой в обменных процессах. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена влекут за собой ряд заболеваний: рахит, остеопороз, изменения со стороны зубов. Недостаток магния и цинка приводит к снижению иммунитета, появлению трофических изменений на коже, эндокринным расстройствам.

Натрий, калин, хлор участвуют в регуляции водного и минерального обмена, кислотно-щелочного состояния, поддержании осмотического давления крови.

Железо входит в состав гемоглобина, принимает участие в окислительно-восстановительньгх процессах организма.

Таким образом, недостаточное обеспечение детей разного возраста железом, селеном, йодом, цинком, кальцием и другими макро- и микроэлементами может привести к развитию нарушений формирования интеллекта, скелета, репродуктивной сферы или снижению физической трудоспособности.

И. М. Воронцов сформулировал основные принципы диетологии развития, суть которых заключается в следующем:

• принцип «физиологической адекватности питания» - максимальная степень соответствия пищевого продукта тем возможностям кусания, жевания, глотания, переваривания, всасывания и метаболизма, которыми обладает ребенок данного возраста;

• принцип «мультикомпонентной сбалансированности питания», т.е. полноценности качественного состава пищи — продолжение и подтверждение концепции сбалансированного питания, введенной в диетологию академиком А.А.Покровским;

• принцип «нутриентной обеспеченности» - развитие организма может быть адекватным только при наличии всех химических субстанций, как способствующих построению тканей, так и тех, которые принимают участие в регуляции пластических процессов. Обеспеченность должна обязательно предшествовать и сопровождать все

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы».

Режим и питание беременной женщины и кормящей матери

Для обеспечения хорошей лактации и оптимального состава грудного молока большое значение имеет режим дня и правильное питание беременной и кормящей женщины.

Режим дня беременной женщины и кормящей матери должен включать умеренную физическую нагрузку, достаточный отдых (общая продолжительность ста не менее 7-8 часов в сутки), ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 часов. Молодую мать следует оберегать от стрессов, поддерживать в семье спокойную обстановку и положительный эмоциональный настрой.

В первой половине беременности потребность будущей матери в энергии составляет 2500-3000 ккал в день, во второй половине повышается до 2700-3200 ккал, для кормящих матерей она составляет 3000-3500 ккал. Беременная женщина в первой половине должна подучать белков не менее 1,5 г на кг массы тела в сутки, во второй половине - до 2,0 г, причем 60% за счет протеинов животного происхождения. Потребность в жирах составляет 100 г в сутки (из них доля растительного масла достигает 15-20%). Количество углеводов в рационе женщины в первой половине беременности должно составлять 500-520 г в сутки, с уменьшением до 300-350 г во второй половине беременности. Рекомендуется ограничивать потребление сахара, кондитерских изделий, пшеничного хлеба, макаронных изделий. В то же время рацион беременной должен включать разнообразный ассортимент овощей и свежих фруктов в связи с увеличением потребности в витаминах, некоторых макро- и микроэлементах, гемопоэтических факторах. Потребность беременных в витаминах значительно превышает обычную физиологическую норму, составляя: витамина С - 75 мг, витамина А - 2 мг, витамина В - 2 мг, витамина В - 2 мг, витамина РР - 20 мг, витамина В - 2 мг, витамина В - 3 мкг, витамина Е - 20 мг. витамина Д - 500 ME.

Следует также учитывать, что переедание и злоупотребление некоторыми продуктами - такими, как молоко, шоколад, апельсины и др. вредны для будущей матери и ее ребенка, поскольку могут способствовать развитию аллергии.

Для уменьшения задержки жидкости, профилактики отеков и гипертонии следует ограничить прием соленой пищи: во второй половине беременности количество соли не должно превышать 5 г в сутки.

Кормящей женщине, если она здорова, особая диета не нужна, просто ее пища должна быть полноценной, вкусной и разнообразной. Не следует злоупотреблять солеными и копчеными блюдами. Горчицу, хрен, острые приправы лучше избегать. Лук и чеснок придают молоку неприятный вкус, поэтому ребенок может отказаться от кормления грудью.

Рацион кормящей матери должен включать белков 110-120 г, жиров до 120 г, углеводов 500-520 г. Общая калорийность рациона - 3200-3500 ккал, то есть на 700-1000 ккал больше, чем в период до кормления грудью.

В суточный рацион кормящей матери могут входить 200 г мяса, птицы или рыбы, 40-50 г твердого неострого сыра, 1 яйцо, литр молока, 150 г творога, 50 г сметаны, 30 г сливочного масла и 35 г растительного масла, 500-700 г разнообразных овощей (из них не более 200 г картофеля), 200-300 г свежих фруктов и ягод. Количество хлеба (пшеничного, ржаного, печенья) не должно превышать 500 г.

Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери рекомендуется 5-6 разовое питание. Кроме того, примерно, за 25-30 минут до очередного кормления ребенка полезно выпить полстакана чая с молоком, сока, компота, молока. Общее количеегво употребляемой жидкости может достигать 2 литров (на 1 л больше по сравнению с привычным потреблением жидкости до кормления ребенка грудью). Водный режим устанавливается соответственно потребности матери в воде. Однако нельзя рекомендовать матери насильно пить больше, чем она хочет, так как это не ведет к увеличению лактации.

Категорически запрещается курить, пить спиртные напитки и пиво. Беременная женщина и кормящая мать должны отказагься от всех вредных привычек! Никотин и алкоголь угнетают лактацию, изменяют вкус молока, негативно влияют на центральную нервную систему и другие органы ребенка.

Лекарства в период кормления грудью. Применение лекарств, если в этом возникает необходимость, должно строго регламентироваться лечащим врачом. С молоком матери в организм ребенка могут попадать различные медикаменты, принимаемые кормящей женщиной. Жирорастворимые медикаментозные препараты переходят в грудное молоко в большей концентрации, чем водорастворимые, неионизированные -больше, чем ионизированные, слабощелочные - больше чем кисло-реагирующие. Хотя с: молоком выделяется не более 1% дозы, полученной матерью, при длительном применении в организме ребенка препарат может накапливаться в значительных количествах, так как элиминация лекарственных препаратов из его организма, а также их обезвреживание протекает замедленно и слабее. В первые дни жизни некоторые медикаменты могут быть "конкурентными" билирубину, это способствуег нарастанию уровня билирубина в крови ребенка и усиливает токсическое его действие. Абсолютно противопоказаны цитостатические препараты. Весьма активными являются гормоны, их аналоги и ингибиторы гормонов, назначаемые кормящей матери. Через молоко матери гормональные препараты вызывают различные гормональные расстройства у ребенка. Поэтому при лечении кормящей женщины можно использовать только те гормональные препараты, которые разрушаются в пищеварительном тракте ребенка (инсулин, адреналин, адренокортикотропный гормон). Многие антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), проникая в молоко, могут быть причиной кишечного дисбактероза у грудного ребенка, медикаментозной аллергии, усиливать аллергические проявления и т.д.

Концентрация некоторых препаратов в молоке (эритромицин, дифенин. хлоридин, алкалоиды и др.) может превышать их концентрацию в крови матери в 1,5-3 раза Кофеин, снотворные (барбитураты), салициловый натрий, ацетилсалициловая кислота (аспирин), препараты брома, йода, ртути могут попадать в грудное молоко и при внутреннем применении матерью. Из слабительных в грудное молоко переходят и ускоряют перистальтику у ребенка производные антрахинона, содержащиеся в листьях сениы, препаратах крушины, а также их синтетические аналоги (фенолфталеин). Используемый при лечении матери стрептомицин может вызвать ототоксическое действие и у ребенка, а тетрациклин может поражать зачатки зубов. Особенно сильное воздействие оказывают на ребенка медикаментозные препараты, получаемые матерью, в период новорожденное™, что может отражаться и на дальнейшем развитии малыша.

Если без употребления лекарств, опасных для здоровья ребенка, невозможно обойтись, то кормление временно прекращается, но лактация должна поддерживаться. Однако всегда следует помнить, что прекращение вскармливания ребенка грудью может быть для него значительно более небезопасным, чем большинство лекарств.

Лактация, количественный и качественный состав женского молока

Лактация - физиологическая функция женского организма, которая проявляется после рождения ребенка. Это сложный нейрогуморальный процесс, зависящий от многочисленных факторов. Грудное молоко для новорожденного является аналогом пуповинной крови, обеспечивая его питательными веществами уникального качества и усвоения, информационными и регулирующими веществами (гормоны, гормоноподобные субстанции, регулирующие пептиды, простагландины, интерлейкины и др.).

Состав молока непостоянен даже у одной матери и зависит от многих факторов, влияющих на концентрацию тех или других нутриентов. В этом плане следует учитывать генетические факторы, этнические особенности техники кормления/ количество предшествовавших родов, интервалы между родами, характеристику пищевого рациона физиологическим особенностям малыша в ходе адаптации новорожденного к внеутробному существованию.

В табл.2 представлен сравнительный состав грудного (женского) и коровьего молока.

Таблица 2

Сравнительный состав грудного и коровьего молока (в 100 мл)

Ингредиенты	Женское	Коровье	Ингредиенты	Женское	Коровье
Белки, г	0,9-1,3	2,8-3,2	Натрий, мг	17,0	77.0
Сывороточные	65-80	20	Калий, мг	50,0	143,0
Казеин, %	35-20	80	Микроэлементы:
Лакгальбумин,	26,0		Железо, мг	0,05	0,04
Лактоглобулин,		30,0	Цинк, мг	0,12	0,40
Жиры, г	3,9-4,5	3,2-3,5	Иод, мкг	6,0	12,0
Линолевая	13,0	1.6	Селен, мкг	1,5-2,0	4,0
ПНЖК/НЖК	0,40	0.04	Витамины:
Отношение	10:1-7:1	0,9:1	А, мг	0,06	0,03
Углеводы, г	7.2	4,8	Е, мг	0,24	0,06
Минеральные соли:			С, мг	5,2	1,1
Кальций, мг	34,0	120,0	В2 мкг	14,0	43,0
Фосфор, мг	14,0	95,0	В2, мкг	37,0	156,0
Са/Р	2,1-2,4	1,2- 1,3

Как видно из табл. 2, коровье молоко существенно отличается по своему составу от женского молока В нем значительно выше общее содержание белка, прежде всего казеина, а также кальция, фосфора, калия, натрия, цинка и, напротив, существенно ниже относительный уровень линолевой кислоты, витаминов Е, С, А и содержание углеводов. Важно подчеркнуть, что различия касаются не только количественного, но и качественного состава пищевых веществ.

В первую очередь это относится к составу белков: женское молоко характеризуется преобладанием в нем так называемых сывороточных белков, в основном лактоальбумина, и более низким уровнем казеина (бета-лактоглобулина). Их соотношение в зрелом молоке составляет 80:20 соответственно. Напротив, в коровьем молоке доминирует казеин, составляющий до 80% от общего содержания белков. Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более легкое расщепление пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения.

В женском молоке выше содержание полинснасыщенных жирных кислит (ПНЖК) и, прежде всего, линолевой кислоты (0,4-0.5 г/100 мл против 0,09 г/100 мл в коровьем молоке), а также омега-ЗПНЖК, относящихся к числу незаменимых факторов питания, необходимых младенцу для построения и адекватного функционирования биологических мембран, формирования головного мозга и сетчатки глаза, образования ряда классов простогландинов, а также других представителей эйкозаноидов (тромбоксанов, проетоциклинов). При этом соотношение (омега-6 и омега-3 ПНЖК в женском молоке является оптимальным и составляет 10:1-7:1 (против 0.9:1 в коровьем молоке).

Женское молоко характеризуется оптимальной жирно-кислотной структурой триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающей высокую усвояемость входящих в их состав жирных кислот, а также наличием значительного количества карнитина -витаминоподобного соединения, способствующего внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот в организме младенцев. В женском молоке, в отличие от коровьего, содержится холестерин (10,0-19,0 мг/100 мл), участвующий в становлении процессов адекватной регуляции его собственного метаболизма в организме детей и профилактике их нарушений в старшем возрасте.

Женское молоко содержит достаточное количество важных для организма витаминов. В женском и коровьем молоке содержится относительно много витамина А (состоящего преимущественно из ретинола и Р-каротинов), который способствует нормальному росту тела, волос, ногтей, а также активизирует защитную функцию кожи и слизистых оболочек против вредного влияния на них разных негативных причин.

В женском молоке, в отличие от коровьего, высокое содержание L-токоферола (витамина II), который предупреждает нарушение обмена жиров, белков, некоторых минеральных солей, а также разрушение ретинола (каротина) и других витаминов, обеспечивает прочность мышечной ткани, нормализует ее тонус.

Содержание витаминов С и Д в коровьем молоке невысокое. В женском молоке содержание этих витаминов достаточное при условии, что женщина получает соответствующие продукты и на протяжении достаточного времени находится на солнце. Витамин Д, который находится в женском молоке, предупреждает развитие рахита. Однако количество этого витамина в нем недостаточное, поэтому для профилактики рахита всем детям назначают дополнительно эргокальциферол.

Кроме названных витаминов, молоко матери содержит также аскорбиновую кислоту и все витамины группы В. Однако в коровьем молоке содержание тиамина (В,) 2 раза, рибофлавина (В₂) 3 раза, пантотеновой кислоты (В₃) в 3-4 раза, биотипа (В₈) в 5-6 раз и цианокобаламина (В₁₂) в 10-11 раз больше, чем в женском молоке. Но при термической обработке активность этих витаминов резко снижается, что обусловливает необходимость ранней витаминизации пищи детей.

Зрелое грудное молоко имеет низкое содержание протеинов (1,13-2,07 г в 100 мл, в среднем 1,2-1,5 г/100 мл), аминокислот всего 0,8-0.9 в 100 мл. Однако протеины грудного молока по составу очень близки к протеинам тканей ребенка и поэтому легко усваиваются и редко вызывают аллергические реакции. Белки грудного молока содержат все необходимые для развития ребенка аминокислоты. Фракция глобулинов принимает участие в формировании иммунитета против многих инфекционных заболеваний.

Фундаментальной особенностью усвоения белков в раннем возрасте является всасывание некоторой части нерасщепленного белка, что является важнейшим феноменом иммунологической адаптации.

Количество жиров в течение 15 дней от начала лактации значительно возрастает и колеблется в пределах от 2 г до 4-4,5 г (в среднем 3,5 г) на 100 мл молока. Если количество протеинов молока не зависит от рациона матери, то концентрация жиров тесно связана с их количеством в продуктах питания матери. Усвоение жиров женского молока значительно эффективнее, чем коровьего, не только благодаря полиненасыщенным кислотам, которые не синтезируются у детей первого года жизни, но и за счет наличия фермента липазы, под влиянием которой жиры частично расщепляются еще во рту и желудке ребенка. Это, в свою очередь, облегчает работу печени и поджелудочной железы, ферментативная активность которых еще недостаточна.

Жиры женского молока являются значительным источником энергии и обеспечивают приблизительно 50% энергетических затрат. Кроме этого они влияют на процессы миелинизацин нервной системы и ее развитие.

По данным ВОЗ (1985 г.) в грудном молоке содержится 18 жизненно важных и незаменимых микроэлементов: кобальт, хром, медь, йод, фтор, железо, марганец, молибден, кадмий, цинк и др., отсутствие или недостаток которых вызывает развитие патологических состояний. Общее содержание минеральных веществ в женском молоке (2,1 г/ л) меньше, чем в коровьем (7,2 г/л). Но биодоступность большинства микроэлементов женского молока значительно выше, чем коровьего. Железо находится в связанной с белками и липидами форме, поэтому усваивается в организме ребенка значительно лучше (до 70%), чем железо коровьего молока (не более 30%). У детей, получающих грудное молоко, реже развиваются анемии по сравнению с детьми, вскармливаемыми адаптированными смесями. Большое биологическое значение имеет медь, которая входит в состав ферментов (цитохромоксидазы и др.), гормонов (адреналин, норадреналин) и биогенных аминов (гистамин, серотонин, дофамин), влияет на рост, развитие, обменные процессы, гемоглобинообразование, фагоцитарную активность лейкоцитов, пигментацию, остеогенез и другие процессы жизнедеятельности. По сравнению с коровьим молоком, в женском молоке меди содержится в 5 раз больше и биодоступность ее выше.

Значительную роль в развитии ребенка играют кальций и фосфор. Их содержание в женском молоке хотя и ниже, чем в коровьем, но соотношение кальция и фосфора в женском молоке (2:1) является идеальным и оптимальным для ребенка, поскольку обеспечивает их лучшую резорбцию и минерализацию костной ткани. Более высокая резорбция кальция из женского молока обусловлена также высокой концентрацией лактозы, низким Ph пищеварительного канала и составом жирных кислот.

Для полноценного усвоения белков, жиров, минеральных веществ и витаминов важную роль играют углеводы. Основной углевод грудного молока - лактоза, которой в женском молоке больше, чем в молоке животных. Существуют и качественные отличия в изомерном строении молочного сахара: в женском молоке содержится (З-лактоза, в коровьем - а-лактоза. р-лактоза женского молока в противоположность а-лактозе усваивается в тонкой кишке, где стимулирует рост грамположителыюй бактериальной флоры, синтез витаминов группы В, действует на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая количество лецитина. Под дейсгвием фермента лактазы лактоза расщепляется на глюкозу и гатактозу с выделением значительного количества энергии Галактоза необходима для построения нервных клеток мозга, а также для формирования мукогюлисахаридов роговицы глаза. Замечено, что дета, получающие грудное молоко, в психоэмоциональном отношении и нервно-психическом развитии опережают сверстников, находящиеся на искусственном вскармливании. Добавки в виде молочных смесей в пищу ребенка ослабляют полезное действие лактозы.

Грудное молоко, а также молозиво, содержат особый вид углеводов — бифндус-фактор, относящийся к олнгоамииосахарам. Это важнейший в функциональном отношении компонент, стимулирующий рост и развитие сапрофитной для грудного ребенка бактериальной флоры - bac. Bifidum. Концентрация бифидус-фактора в грудном молоке досгигает 0,7%. Активность его в материнском молоке в 40 раз выше, чем в коровьем. Бифидус-факор взаимодействует с лактозой, с иммунными компонентами; стимулируя рост и развитие бифидобактерий, способствует формированию местного иммунитета.

Грудное молоко содержит целый ряд ферментов, среди которых наибольшее значение имеют лизоцим, лигша, амилаза и биотинидаза. Лизоцим содержится в женском молоке в значительно более высокой концентрации, чем в крови. А в молозиве его в 300 раз больше, чем в коровьем молоке. Лизоцим обладает высоким бактерицидным действием и препятствует развитию экссудативных воспалительных процессов как местных, так и на системном уровне. Липаза женского молока наряду с существенным участием в процессах усвоения пищевого жира, действует разрушающе на лямблии, патогенные амебы и трихомонады. Амилаза женского молока в 10-60 раз активнее амилазы крови. Благодаря этому ферменту дети могут усваивать крахмал практически в любом периоде раннего возраста. Биотинидаза женского молока особенно активна в молозиве. Конечная роль этого фермента в физиология адаптационных процессов новорожденного ребенка еще окончательно не установлена.

В состав грудного молока входят гормоны (стероиды, факторы роста и др.). Кроме этого, в грудном молоке, и, особенно в молозиве, в достаточной концентрации содержатся неопиатные пептиды (бомбезин, нейротензин). Это физиологические адаптогены,

матери, образ ее жизни, социальный и экономический статус семьи, индивидуальный психофизиологический настрой матери во время кормления.

Наибольшие изменения в составе грудного молока отмечаются в первые дни и месяцы лактации (табл. !). Лактация подразделяется на несколько стадий.

Молозиво — секрет грудной железы в течение первых 3-4 суток после родов. В первый день количество молозива невелико, иногда только несколько капель. В последующие дни количество молозива постепенно увеличивается. Оно густое, желтоватого цвета, имеет особенно важное значение в ранней адаптации и противоинфекционной защите новорожденного.

Переходное молоко выделяется в течение индивидуально разных сроков после родов (до 14-20 дня лактации). Раннее переходное молоко продуцируется с 4-го до 6-7 дня лактации. Позднее переходное молоко выделяется более чем у половины родильниц до 13-14 дня. Набухание молочных желез и «прилив молока» обычно бывает в позднем_, переходном периоде.

Таблица 1

Содержимое белков, жиров, углеводов и солен в грудном молоке разной зрелости

Виды молока	Белок, г/л	Углеводы, г/л	Жиры, г/л	Соли, г/л	Калорий­ность, ккал/л
Молозиво	100-80	40-53	16-30	8,1-4,8	1500
Переходное молоко	23 - 14	57-66	29-35	2,4 - 3,4	1100
Зрелое молоко	15-12	73-75	33 - 36	1,8-1,2	700

Зрелое молоко вырабатывается к концу первой недели только у 5-10% матерей (как правило, повторно родивших), у 70-80% родильниц - с 15 дня.

Для отличия особенностей состава и свойств молока на протяжении одного кормления применяют термины «раннее» и «позднее» молоко. Раннее молоко (переднее) выделяется в начале кормления, позднее (заднее) — в конце его. Раннее молоко имеет голубой оттенок, вырабатывается в большем количестве, обеспечивает ребенка необходимым количеством воды, углеводов и других питательных веществ. Позднее молоко имеет более насыщенный белый цвет, более густое, в нем больше жира -основного источника энергии. Поэтому важно не прерывать сосания ребенком груди, чтобы он получил и переднее, и заднее молоко.

Материнское молоко обеспечивает ребенка всем комплексом необходимых ему питательных веществ, содержание и соотношение которых отвечает возрастным регулирующие ответ организма новорожденного ребенка на болевые раздражения, особенно после родового стресса. Они создают охранный режим, стимулируют гасгроинтестинальную подвижность. Практически это анальгетики, уменьшающие волевые реакции младенца, регулируют температуру и реакции, сосудистый тонус, способствуют более эффективному прохождению адаптационных процессов.

Большое значение имеет и то, что молозиво и молоко ребенок получает из груди теплым, почти стерильным. Возможность проникновения в его организм патогенных микроорганизмов очень ограничена и зависит от некоторых патологических состояний к личной гигиены матери.

Иммунобиологическая роль женского молока

Женское молоко играет наиважнейшую роль в формировании противоинфекционного иммунитета у грудных детей. С ним в организм ребенка регулярно поступает ряд особых биологически активных веществ, которые обеспечизают передачу так называемого пассивного иммунитета от матери к ребенку. В женском молоке вьйвлены иммуноглобулины классов G, А, М. Но среди них особенно важное значение имеет секреторный иммуноглобулин A (SIgA), который вырабатывается непосредственно в молочных железах и составляет около 90% общего уровня IgA женского молока.

Специфические иммунные свойства женского молока усиливаются иммунологически активными клетками - макрофагами и лимфоцитами, которые переносятся в молочные железы с током крови, и оттуда переходят в молоко.

К другим факторам зашиты женского молока относятся железосодержащий белок лактоферин, ферменты лизоцим и лактопероксидаза, а также противовирусный фактор интерферон. Лактоферин стимулирует фагоцитоз и активность комплемента Биологическая роль лизоцима связана с бактерицидной активностью и положительным бифидогениым влиянием на микрофлору кишечника. Таким образом, материнское молоко целой системой защитных и противоинфекционных факторов, которые формируют местный и общий иммунитет против болезнетворных микроорганизмов в самый поражаемый период жизни ребенка, когда его собственная иммунная система развита еще совсем слабо и не может обеспечить полноценную защиту.

Противопоказания и затруднения при вскармливании ребенка грудью

Стойкими противопоказаниями к раннему прикладыванию ребенка к груди являются:

1. Глубокая степень недоношенности,

2. Оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов.

3. Асфиксия новорожденного, .

4. Родовая травма с нарушением мозгового кровообращения,

5. Гемолитическая болезнь новорожденного (несовместимость ребенка и матери по системе АВО или по резус-фактору).

При наличии врожденных аномалий обмена (фенилкетонурия, галактоземия и др.) ребенок вообще не кормится грудью.

Стойкими противопоказаниями со стороны матери к кормлению ребенка грудью являются: все хронические заболевания матери в стадии декомпенсации: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, крови, эндокринная патология, а также злокачественные новообразования, наличие послеродового психоза, активная форма туберкулеза, ВИЧ-инфицированность.

Временными противопоказаниями со стороны здоровья матери могут быть:

1. Кесарево сечение (в стадии наркоза),

2. Острые кишечные и другие инфекционные заболевания (тифы, менингит, рожа, вирусный гепатит, сепсис и т.п.) в остром периоде,

3. Гнойный мастит.

При наличии Rh-конфликта матери и ребенка кормление материнским молоком начинается по исчезновению в нем резус-агглютининов.

Затруднения при вскармливании ребёнка грудью

А. Со стороны ребенка:

1. незаращение верхней губы - «заячья iy6a» и твердого неба - «волчья пасть)/;

2. анкилоглоссия — укороченная уздечка языка;

3) прогнатизм - неправшшный прикус, когда нижняя челюсть мала (передний прогнатизм) или слишком велика (задний прогнатизм);

4. молочница ротовой полости, стоматит;

4. заложенность носа, насморк. Б. Со стороны матери:

1. тугая грудь, лактостаз - застой молока;

2. неправильная форма сосков молочных желез — маленькие, инфантильные, плоские, втянутые, остроконечные;

3. ссадины и трещины сосков;

4. мастит;

5. галакторрея - самопроизвольное вытекание молока;

6. гипогалактия — недостаточное количество молока у матери.

Нарушения лактации

Молоко начинает прибывать у матери с 3-4 дня после родов и его объем нарастает по мере увеличения потребности ребенка: к 4-5 месяцу среднесуточный объем достигает 1 л и более. Уменьшение объема выделяемого молока называется гипогалактией. Гипогалактия у матери является основной (до 90 % случаев) среди причин перевода детей на искусственное вскармливание. Выделяют следующие виды гипогалактий:

ПЕРВИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ:

в встречается редко;

• вследствие нейрогуморальных нарушений в организме матери;

• при недоразвитии молочных желез:

• вследствие перенесенных воспалительных заболеваний молочных желез. , ВТОРИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ:

• ранняя - на 2-3-й неделе жизни ребенка;

• поздняя - на 4-й неделе жизни ребенка и позднее; !

Вторичная гипогалактия развивается:

1. вследствие переутомления, неправильного питания, психологическими перегрузками, социально-экономическими неурядицами, и т.д.

2. вследствие неправильных техники и режима кормления ребенка;

3. вследствие неправильного ухода за молочными железами (трещины, эрозии, мастит) и др.

СТЕПЕНИ ГИПОГАЛАКТИИ определяют по разности между необходимым и фактическим суточным количеством молока, которое выделяется молочными железами, высасывается ребенком и сцеживается после каждого кормления: I степень — дефицит молока до 25% _;

2. степень - дефицит молока до 50%

3. степень — дефицит молока до 75%

4. степень-дефицит молока свыше 75%. . .'_:

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ У МАТЕРЕЙ:

1. Рациональное питание женщины и питьевой режим;

2. Пребывание на свежем воздухе не менее 2 часов в день;

3. Ежедневная утренняя гимнастика беременной;

4. Подготовка молочных желез к кормлению грудью; '

5. УФО (за 4-5 недель до родов, начиная с 1/8 биодозы и постепенно до 1-2 биодоз); ^:

6. Иглорефлексотерапия;

7. Благоприятные взаимоотношения с окружающими, доброжелательное отношение всех близких к беременной и молодой маме;

8. Проведение массажа молочных желез до и после кормления;

9. Воздушные ванны (10-15 мин); 10.Частое прикладывание ребенка к груди;

11.Правильная техника вскармливания с соблюдением гигиеничных мероприятий и сцеживание остатков молока;

12. Поощрение ночного кормлении (гормон пролактин, который стимулирует образование молока, наиболее активно проявляет свое действие в ночное время).

Для улучшения молокоотдачи рекомендуется за 20 - 30 минут до кормления ребенка выпить горячий сладкий чай с молоком, компот, отвар шиповника.

Первые признаки недостатка объема грудного молока - изменение поведения ребенка.

Лечение первичной гилогалактии включает в себя, в первую очередь, терапию эндокринного заболевания, в частности, использования пролактина (по 5-6 ед. 2-3 раза в сутки). Лечение вторичной гипогалактин - это прежде всего устранение причин, ее вызывающих (нормализация режима питания с увеличением объема потребляемой жидкости в среднем на 1 л по сравнению с привычным объемом; оптимизация психологического климата в семье, исключение стрессов: обеспечение достаточного отдыха молодой мамы и т.д.). Полезны теплый душ с растиранием махровым полотенцем спины, плеч; массаж; настои трав мелисы, тысячелистника, укропа, тмина, аниса, фенхеля, грецких орехов. Поможет также использование необходимых терапевтических средств. К ним относятся никотиновая кислота (40-50 мг - 2-3 раза в день, после еды матери за 15 минут до кормления ребенка), токоферол (по 15 мг 2 раза в день), апилак (0,01 г 3 раза в день) в течение 15 дней, микродозы йода, глютаминовая кислота, витамины группы В (В_ь В₂). Положительно влияют на лактацию массаж, теплый душ, тепловые обвертывания молочных желез, УВЧ, УФО, акупунктура.

У многих кормящих женщин через 1—1,5 месяца после родов может развиться «лактационный криз» — кратковременное уменьшение объема лактации, что сопровождается уменьшением образования молока. Кормящая мать ощущает снижение «прилива» молока, «пустую» грудь. Данное состояние обычно обратимое и обусловлено физиологической послеродовой гормональной перестройкой женского организма.' Иногда лактационные кризы могут возникать неоднократно. Необходимы терпение и усилия по восстановлению нормальной лактации. На 3, 7 и 12 месяцах могут возникать «голодные кризы», обусловленные интенсивным ростом ребенка и его потребности в молоке, превышающей фактический объем лактации.

Правила кормления грудью

При вскармливании ребенка грудью следует соблюдать следующие правила:

1. Перед каждым кормлением меть должна чистыми руками обмыть грудь кипяченой водой.

2. Сцедить несколько капель молока из выводных протоков железы и начинать кормить ребенка.

3. Ребенок губами должен захватывать не только сосок, но и область ареолы.

При каждом прикладывании к груди мать должна быть сосредоточенной, так как это момент наиболее тесного общения с младенцем; он способствует повышению лактации и благотворно влияет на организм малыша

5. Не рекомендуется во время кормления ребенка проводить туалет и менять пеленки.

6. Длительность каждого кормления грудью должна быть не более 30 минут. Здоровые дети сами регулируют продолжительность кормления. «Ленивым сосунам» для насыщения необходимо 20-30 минут, для «активных» оказываются достаточными 10-15 минут. Во вречя кормления и те. и другие съедают приблизительно одинаковое количество молока.

7. После кормления целесообразно подержать ребенка в вертикальном положении 5-10 минут во избежание аэрофагии.

8. После окончания кормления необходимо полностью сцедить остатки молока из груди и обсушить ее чистой мягкой тканью во избежание мацерации сосков, сосок защитить марлевой салфеткой.

9. Если у матери молока недостаточно, то после кормления одной грудью, при полном ее опорожнении (!), ребенку обязательно следует предложить вторую грудь, а следующее кормление начинать с той груди, которой закончилось предыдущее.

NB! Определенные трудности возникают при вскармливании близнецов. В этом случае детей прикладывают к груди поочередно. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго ребенка сначала следует приложить к этой же груди для более полного ее опорожнения, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той груди, из которой мать кормила второго ребенка. Как правило, при кормлении двойни у матери не хватает молока, и дети 1гуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве грудного молока. Учет количества высосанного молока проводится путем контрольных взвешиваний детей до кормления и после него.

10. Не следует часто мыть грудные железы с мылом, поскольку происходит удаление жировой смазки с кожи в области сосков и ореол, а это способствует появлению трещин

Режим кормления ребенка

Здоровых новорожденных детей (с оценкой по шкале Апгар 8-!0 баллов) следует прикладывать к груди матери, при отсутствии противопоказаний с ее стороны, в возможно ранние сроки после рождения (Приказ Министра Здравоохранения Украины На 4 от 5,01.96 г.) - в течение первых 30-60 минут после рождения, на 2-3 минуты, независимо от того, есть ли у матери молоко.

Первое прикладывание ребенка к груди в настоящее время осуществляют одновременно с процедурой кожного контакта в два этапа. На первом этапе ребенок выкладывается обнаженным на живот матери еще до окончания пульсации пуповины. Сразу же после первичной обработки пуповины и обтирания ребенок вновь возвращается на грудь и живот матери так, чтобы голова новорожденного находилась между грудными железами. Для кожного контакта, который должен продолжаться не менее 30 минут, новорожденного лучше не мыть водой и отложить до его конца процедуру обработки глаз ребенка. Мать и ребенка укрывают стерильными простынями и одеялом, согревают и оставляют в покое. Среди новорожденных есть дети, которые сразу отыскивают сосок матери и начинают сосать; некоторые отдыхают 20-30 минут. Если ребенок на протяжении 20-30 минут не может сосать, то только тогда ему нужна помощь в этой процедуре. Можно помочь ребенку, стимулируя поисковые движения губ и головы мягким поглаживанием кожи около ротика.

Таким образом, раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает продолжение биологического контакта матери и ребенка, эмоциональное удовлетворение женщины, пробуждение инстинкта материнства; обусловливает повышение содержания пролактина в сыворотке крови, увеличение количества молока и продолжительность лактации, т.е. повышает эффективность лактации. Прикосновение, губ ребенка к соску повышает выработку окситоцина, что способствует отделению плаценты и остановке кровотечения. Но главное - это адаптация новорожденного в условиях новой не стерильной среды с помощью колонизации кожного покрова и слизистых оболочек пищеварительного тракта микроорганизмами матери, в молозиве и молоке которой содержатся антитела к этим микроорганизмам. Чем раньше ребенок получит противомикробные факторы молозива, тем меньше будет его обсеменение условно-патогенной флорой окружающей среды.

В последние годы получил распространение принцип свободного вскармливания, когда ребенка кормят по его требованию, а не по расписанию. Согласно методике «свободного кормления» ребенок постепенно вырабатывает свой индивидуальный ритм — «график» приема пищи с постоянными достаточно продолжительными отрезками времени между отдельными кормлениями.

В родильном доме число кормлений новорожденного ребенка составляет в среднем 8-10, а в некоторых случаях даже 15-20 в сутки, в том числе включая и ночные прикладывания к груди.

В настоящее время не запрещается, и даже, наоборот, поощряется ночное кормление ребенка. Оно дает ребенку дополнительную возможность для закрепления сосательного рефлекса. Кроме того, ночью выделяется больше пролактина, чем днем, что стимулирует лактацию. Обычно, до 1-1,5 месяцев у ребенка устанавливается индивидуальный ритм кормления, и он сам отказывается от кормления ночью.

Придерживаясь «свободного вскармливания», мать должна научиться различать голодный плач ребенка от беспокойства по другим причинам. Если мать не может приспособиться к «свободному вскармливанию», то следует вернуться к кормлению ребенка в определенные часы. Это будет способствовать выработке четкого ритма деятельности пищеварительных желез, улучшению аппетита и общего состояния ребенка.

Обычно, здоровых детей первые 5-6 месяцев кормят через 3-3,5 часа, то есть 6-7 раз в сутки с 6-7-часовым перерывом, а после введения прикорма устанавливается 5-разовое кормление (через 4 часа с интервалом 8 часов).

Расчёт приблизительного объема питания, необходимого ребенку первого года жизни

Здоровый ребенок сам регулирует необходимый ему объем грудного молока. Основной показатель достаточности питания - правильное физическое и нервно-психическое развитие ребенка.

Существует несколько способов расчета объема питания детям первого года жизни.

Для расчета суточного объема молока (Vc) ребенку первых 7-10 дней жизни применяют следующие формулы:

1) Формула Финкельштейна-Тура: Vc = 70 х п (при Мр < 3200),

Vc = 80 х. п (при Мр > 3200), где п - возраст ребенка в днях, Мр - масса при рождении.

2) Формула Г.И.Зайцевой: Vc = 2%Mp x n,

где обозначения те же. После 10 дней жизни до года суточный объем рациона определяют:

1) методом Гейбнера и Черни (объемный метол). Согласно этому методу суточный объем рациона составляет

от 2 недель до 2 мес. - 1/5 от массы тела,

от 2 до 4 месяцев - 1/6 от массы тела,

от 4 до 6 месяцев - 1/7 от массы тела,

от 6 до 9 месяцев - 1/8 от массы тела,

от 9 до 12 месяцев - 1/9 от массы тела.

Однако следует помнить, что объем рациона ребенка первого года жизни не должен превышать 1000 мл в первое полугодие и 1200 мл - к концу второго полугодия.

NB! Для детей с большой по возрасту массой тела объемный суточный метод расчета отличается от традиционного: с 10 дня количество суточного питания составляет 1/6 массы тела, далее 1/7,1/8 и к одному году - 1/10 массы тела.

2) методом М.С.Маслова (калорийный метод). Этот метод наиболее точен, позволяет индивидуализировать расчет объема суточного рациона ребенка и чаще используется в тех случаях, когда масса тела не соответствует возрастной норме (пара-, гипотрофия, недоношенные дети). Он основах! на том, что суточная потребность ребенка в калориях на 1 кг массы составляет

• в возрасте до 3 мес. - 120 ккал

• в возрасте от 4 до 6 мес. - 115 ккал

• в возрасте от 7 до 9 мес. -110 ккал

• в возрасте от 10 до 12 мес. - 100 ккал,

а калорийность 1 литра грудного молока составляет 700 ккал. Следует подсчитать суточную потребность ребенка в килокалориях и, сравнив с калорийностью 1 литра молока, найти необходимый его объем. Однако этот метод можно применять только до введения в рацион прикорма, поскольку нельзя приравнять калорийность блюд прикорма калорийности грудного молока.

Пример: ребенок в возрасте 2 мес, имеющий массу 4900 г, должен получить 120 ккал на 1 кг массы в сутки, т.е.

120 х 4,9 = 588 (ккал).

1000 мл грудного молока содержат 700 ккал,

Х мл 588 ккал,

X = (588 х 1000): 700 = 840 (мл),

Питьевой режим ребенка

Вода - важнейшая составная часть организма человека. В ее присутствии осуществляются все процессы обмена веществ. Общее содержание воды в организме и ее распределение в тканях с возрастом изменяется. Чем меньше возрасг, тем больше в организме относительное содержание воды. У новорожденных оно составляет 80% от массы тела, в возрасте одного года — 66%, у взрослого человека - 60%.

В связи с естественными потерями жидкости через почки, кожу и выдыхаемый воздух, для поддержания баланса воды в организме необходимо постоянно пополнять его за счет жидкости, содержащейся в пище, питьевой воде или напитках. У новорожденных и грудных детей обмен воды характеризуется особенно высокой напряженностью и нестабильностью. Это обусловлено незрелостью систем, регулирующих водно-солевой баланс, и может приводить к чрезмерным потерям воды и минеральных солей, например, вследствие перегревания малыша, заболеваний., сопровождающихся высокой лихорадкой, при поносах, рвоте и т.д.

Состояние водно-солевого баланса и риск его нарушения в большей мере зависят от характера вскармливания ребенка.

Грудное молоко матери создает максимально благоприятные условия для водно-солевого равновесия в организме малыша. Поэтому в первые месяцы жизни при исключительно грудном вскармливании и оптимальных условиях жизни (температура окружающей среды 22-24°С, умеренная относительная влажность, исключение чрезмерного укутывания ребенка, активное сосание, отсутствие заболеваний) нет необходимости дополнительно поить ребенка водой. В грудном молоке для малыша имеется достаточное количество жидкости (88% из 100 мл молока).

При искусственном вскармливании, особенно неадаптированными молочными смесями, в организме ребенка образуегся значительно больше конечных продуктов обмена веществ (шлаков). Для их выведения требуется больше жидкости, чем поступает с пищей. Поэтому малыши, находящиеся на искусственном и смешанном вскармливании, требуют дополнительного введения жидкости.

После введения прикорма все дети требуют дополнительного введения воды или слабо заваренного чая (желательно, с лимонным соком), фруктового или овощного отвара. В настоящее время в магазинах детского питания есть специальные чаи для малышей, приготовленные в удобной гранулированной форме с экстрактами экологически чистых лекарственных растений — ромашки, фенхеля, композиций разных трав. Потребность в дополнительном количестве жидкости очень индивидуальна. Она составляет от 50 до 200 мл в день (в среднем - объем одного кормления), но в жаркое время года может быть и большей.

Жидкость следует давать ребенку с ложечки малыми порциями между кормлениями (но не перед самым кормлением) или ночью, если ребенок проснулся.В жидкость для питья не рекомендуется добавлять сахар

Потребность ребенка первого года жизни в основных пищевых ингредиентах (нутриентах)

При естественном вскармливании ребенок ежедневно должен получать пищевые ингредиенты в следующих количествах (в расчете на 1 кг массы тела): белки до введения прикорма- 2-2,5 г; после введения прикорма в возрасте 4,5—6 мес. - 2.5-3 г. с 7 мес. - 3,0-3,5 г. Это объясняется увеличением в пищевом рационе содержания белка коровьего молока, мяса, растительных белков, усвояемость которых ниже белка женского молока.

Потребность в жире детей первого гола жизни на 1 кг массы тела в сутки определяется возрастом: в течение первых 3 мес. жизни - 6.5 г, с 4 до 6 мес. - 6 г, с 7 до 9 мес. - 5,5 г, с 10 до 12 мес. - 5 г. Такая потребность сохраняется независимо от вида вскармливания.

Потребность детей первого года жизни в углеводах составляет 12-14 г/кг в сутки при всех видах вскармливания (см. приложение 1).

Соотношение пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы) при естественном вскармливании составляет 1 : (2,5-3) : (5,5-6), а после введения прикорма - 1:2:4. Это обеспечивает сбалансированное питание ребенка первого года жизни.

Введение пищевых добавок и прикормов при естественном вскармливании

Мать должна кормить ребенка грудью как можно дольше - до годовалого возраста, а если есть возможность, то и после года. Уникальные биологические свойства грудного молока полезны малышам и в этом возрасте. Но исключительно «молочный» период жизни ребенка, когда грудное молоко полностью удовлетворяет все пищевые и энергетические потребности, продолжается не более 4.5-5 месяцев. К этому возрасту малыши заметно подрастают, у них удваивается масса тела, увеличивается двигательная активность, и соотвегственно увеличиваются энергетические затраты. Исключительно молочная пища уже не может удовлетворить все увеличивающиеся потребности. С этого возраста дети нуждаются в дополнительном питании - прикорме. Изменения происходят и в самом организме ребенка: пищеварительная система становится все более зрелой, способной к перевариванию не только жидкой, молочной, но и другой, более плотной пищи. А через 2-3 месяца появятся первые молочные зубы: постепенно вырабатываются навыки сначала измельчать, перетирать пищу и только потом ее проглатывать.

Существует специальная программа, предусматривающая постепенное введение в рацион питания детей отдельных продуктов и блюд прикорма вместо грудного молока Во время введения в рацион ребенка новых продуктов и блюд прикорма обращают особое внимание на состояние его здоровья, аппетит, массу тела, наличие явных или потенциальных (семейных) аллергических реакций на те или иные продукты, склонность к нарушениям со стороны органов пищеварения (срыгивания, метеоризм, кишечные колики), частоту и характер стула.

Поэтому программа прикормов, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, может в чем-то измениться, но не во вред полноценности состава рациона.

В качестве первого дополнения к грудному молоку ребенку с 3-3,5 месяцев дают соки, начиная с 5-6 капель и постепенно доводя до 4-6 чайных ложек в сутки. Целесообразность введения фруктовых, ягодных и овощных соков определяется богатым содержанием в них витаминов, минеральных солей, микроэлементов, а также их свойствами стимулировать ферментативные системы и секреторную деятельность пищеварительного тракта, способствовать нормализации кислотно-основного равновесия.

NB! Соки всегда вводятся только после кормления ребенка, поскольку они содержат сахара, щелочные радикалы (а значит, способствуют уменьшению кислотности желудочного содержимого; понижают аппетит). Сок дают из ложечки, что значительно облегчает в дальнейшем обучение ребенка навыкам самостоятельной еды.

Суточный объем соков высчитывается по формуле

n х 10 , где п - возраст ребенка в месяцах.

Таким образом, к концу первого полугодия ребенок должен получать 50-60 мл сока, к концу года — 100-120 мл. которые распределяются на 2-3 приема. Избыточное введение соков нежелательно: избыток жидкости, витаминов и минеральных веществ обусловливает нарушение обменных процессов, повышение гидрофильности тканей, склонность к манифестации аллергического диатеза

Начинать введение соков лучше с яблочного (наиболее индифферентного), затем можно вводить грушевый, черносмородиновый или вишневый соки. Следующими могут быть сливовый, клюквенный, абрикосовый, персиковый, гранатовый, морковный, тыквенный, свекольный соки. Затем разрешается давать ребенку томатный, цитрусовые (апельсиновый, мандариновый, лимонный), клубничный, малиновый.

Но соки из цитрусовых следует вводить очень осторожно: они высоко аллергичны. Лучше всего из них дети переносят сок лимона.

Свежие клубничный и земляничный соки на 1-м году лучше не давать: эти ягоды трудно промываются, дают сильные аллергические реакции.

Не рекомендуется на первом году жизни и виноградный сок - он усиливает брожение, способствует развитию метеоризма.

При выборе сока для ребенка следует учитывать особенности моторики его пищеварительного тракта: закрепляющим действием обладают содержащие дубильные вещества соки вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный; лимонный сок уменьшает метеоризм; послабляющим действием - морковный, сливовый, апельсиновый, абрикосовый; улучшают функцию пищеварительных желез — капустный,' клубничный, земляничный соки, поэтому их назначают при понижении аппетита, гипотрофии.

Если объем сока, вводимого в рацион малыша, достиг 20 мл, можно начать введение другого сока. Однако нельзя забывать, что ребенок нуждается в постепенной адаптации к каждому виду сока. В то же время, разнообразие соков в рационе обогащает питание ребенка различными витаминами и микроэлементами.

Соки для малыша лучше готовить непосредственно перед употреблением. При этом следует помнить, что капустный, яблочный и морковный соки содержат асксрбиназу, поэтому их не следует смешивать с другими соками.

При отсутствии свежих фруктов, ягод и овощей можно использовать консервированные соки, предназначенные специально для питания грудных детей, приготовленные из экологически чистого сырья и защищенные от бактериологического и химического загрязнения. Среди них следует отметить соки производства фирмы «Сэмпер» (Швеция), которые не содержат сахара, обогащены витамином С и железом; соки фирм «Нутриция» (Голландия), «Нестле» (Швейцария), «Хипп» (Австрия), Симферопольского консервного завода.

Фруктовое пюре (яблочное, банановое, абрикосовое или сливовое) назначают с 4 месяцев, начиная с ¹/₂ чайной ложки и в течение 10-14 дней доводят до объема 15-20 мл.

NB! Суточное количество фруктового пюре в рационе ребенка вместе с соком не должно превышать объема, определенного по формуле (п х 10).

Для приготовления пюре используют свежие спелые фрукты, готовят непосредственно перед употреблением. Особое внимание хочется обратить на бананы, которые не только содержат витамины группы В, микроэлементы, но и обладают антимикробной активностью по отношению к стафилококку, кишечной палочке и другим бактериям.

В рационе ребенка первого года жизни могут использоваться специальные фруктовые пюре промышленного производства. Так, например, фруктовые пюре «Сэмпер», которые назначаются с 4 месяцев - чернослив, абрикос обладают послабляющим действием, черника - закрепляющим, а яблоко, малина с черной смородиной, манго нормализуют работу желудочно-кишечного тракта. С 5 месяцев ребенку можно дать пюре манго и банан, клубнику десерт, нормализующих работу кишечника, или сочетание киви, абрикоса и груши, обладающее послабляющим действием.

NB! Объем соков и фруктового пюре, который ребенок получил в течение дня, не учитывается в общем объеме его суточного рациона.

С введением соков, а затем и фруктовых пюре начинается переход от исключительно жидкой к более густой пище. Поэтому некоторые авторы называют данный период «обучающим прикормом».

Под термином прикорм понимают введение ребенку новой пищи, более концентрированной и качественно разнообразной, которая постепенно и последовательно заменяет кормление материнским молоком. Прикорм постепенно готовит ребенка к отлучению от груди, дает возможность небольшим по объему количеством пищи обеспечить организму ребенка после 4-6 месяцев необходимое количество белков, жиров и углеводов.

По мнению И.М. Воронцова и соавторов, показания к введению густого прикорма устанавливаются на основе признаков неудовлетворенности получаемым объемом молока:

1. Возраст 5 месяцев и более.

2. Угасание рефлекса "выталкивания" (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жеванию.

4. Состоявшееся или текущее прорезывание части зубов.

5. Уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщению.

6. Зрелость функций ЖКТ, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения.

В качестве первого прикорма в 5-5,5 месяцев в одно из дневных кормлений ребенку назначают жидкое овощное пюре из смеси разных овощей с нежной клетчаткой — картофеля, моркови, капусты в соотношении 2:1:1. Картофель не должен составлять более 1/2 общего объема блюда, гак как он содержит много крахмала и беден кальцием. После 6-месячного возраста можно использовать и другие овощи: шпинат, спаржу, кабачки, тыкву, зеленый горошек, огородную зелень. Очень полезны детям морковь, томаты, свекла. В тыкве, капусте, кабачках содержится углеводов относительно меньше, чем в других овощах. Это надо учитывать при кормлении детей с избыточной массой тела.

По каплям в воде вводят растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое) из расчета 1 чайная ложка (3,0 г) на 150,0 пюре. Вместо соли добавляют лимонный или клюквенный сок ('/₂-1 чайная ложка).

В качестве прикорма можно использовать и овощные и фруктово-овощные пюре, приготовленные в промышленных условиях. По мнению ряда авторов (И.Я. Конь, 1998; ИЛ. Бабий, Н.Л. Аряев, 2002 и др.), предпочтение следует отдавать консервированным продуктам для прикорма (овощным пюре, инстантным кашам, мясным и мясо-овощным консервам). Это объясняется тем, что в сложившихся в России и на Украине условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарно-гигиенического уровня населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую гарантию качества и безопасности. Среди обилия овощных консервов для детского питания хочется выделить продукцию фирмы «Сэмпер» (Швеция). Овощные пюре Сэмпер изготавливаются из отборных овощей, прошедших тщательный экологический контроль, яе содержат искусственных консервантов и ароматизаторов, обогащены необходимыми витаминами и микроэлементами. Пюре приготовлены из одного или нескольких овощей. Они по разному действуют на работу желудочно-кишечного тракта, что указано на этикетке баночки и позволяет индивидуально подобрать их гарантированный химический состав, безопасность и обогащение основными витаминами, кальцием и железом.

Очень полезны для ребенка молочно-крупяные каши с фруктовыми или овощными добавками (сок или пюре из моркови, тыквы, яблок, бананов и др.). Примерами таких каш промышленного производства являются каши Humana: фруктово-молочная с кукурузно-рисовыми хлопьями, молочная Бурбон-ваниль с кукурузно-рисовыми хлопьями, яблочно-банановая с сухариком и кукурузно-рисовыми хлопьями, молочная Вишня-банар? с рисовыми хлопьями, молочная Клубника-йогурт с рисовыми хлопьями; каши Semper: кукурузно-овсяпая, овсяная с яблоками, мультизлаковая с грушей, яблоком и малиной, фруктовая (.груша, банан, слипа) и др. Эти каши отличаются оптимальным содержанием разнообразных витаминов, минералов (железа, йода, кальция), не содержат кристаллического сахара, полезны для ребенка, легки в приготовлении, позволяют разнообразить питание малыша.

NB! Детям с недостаточной массой тела или нарушениями пищеварения каша может быть назначена как первый прикорм. В этом случае овощное пюре будет вторым прикормом.

Яичный желток начинают вводить в рацион ребенка с 6 мес. Он содержит железо, жирорастворимые витамины, кальций, фосфор, ценный и легкоусвояемый белок. Начинают введение с t/8 желтка, добавляя его в овощное торе, и постепенно доводят до 1 /4 желтка 2-3 раза в неделю; к 7 мес — 1/4 желтка через день или J /2 2 раза в неделю, а с 8 мес - 1/2 желтка через день или 1 желток 2 раза в неделю.

С 6—6,5 мес можно назначить творог как источник полноценного белка и некоторых незаменимых аминокислот, а также солей кальция, фосфора. Дают его, начиная с 5,0 г, постепенно увеличивая до 20 г в сутки. К концу года количество творога в рационе не должно превышать 40-50 г. Однако в этом возрасте творог не обязательно давать всем детям, так как при его введении может возникнуть белковая перегрузка. Творог необходим детям с гипотрофией, отставанием в физическом развитии, рахитом, но противопоказан при малых размерах родничка, при аллергии.

Итак, в 6,5-7 мес ребенок получает уже два прикорма (обычно в 10.00 и 18.00), фруктовые соки и пюре, 1/2 яичного желтка. В этом возрасте ребенка следует приучать к чашке.

С 7-7,5 мес можно вводить мясной бульон, начиная с 5 мл. Этот объем следует увеличивать очень медленно и осторожно: к концу года объем бульона не должен превышать 50 мл.

Бульон богат экстрактивными веществами, обладающими не только стимулирующими функцию ЖКТ свойствами, но и аллергизирующим действием. Поэтому детям со склонностью к аллергическим реакциям бульон вводят гораздо позднее или не вводят совсем, ограничиваясь назначением супов ка овощных отварах. С момента введения бульона (обычно, перед пюре) начинается формирование "малюточного обеда". Через неделю от начала введения бульона в рацион вводится мясной фарш с 5 г до 20-30 г к концу месяца. Можно приготовить протертый овощной суп на мясном бульоне.

NB! Мясной фарш и яичный .желток - это два самостоятельных блюда, которые следует чередовать, включая в рацион питания в разные дин (если ребёнок получает целый .желток в день).

С 7 мес в руку ребенку можно дать сухарик. Это еще более расширяет и разнообразит рацион, а также приучает к навыкам жевания.

В этом же возрасте следует продолжать обучение навыкам самостоятельной еды

— ложку дать в руку.

В качестве третьего прикорма с 8—9 мес. в питание ребенка вводят кисломолочные продукты, специально предназначенным для детского питания (кефир, ацидофильное молоко, бифнвит и др.) вследствие их положительного иммунобиологического действия. Кефир лучше дать пить из чашки.

Вместе с кефиром можно дать сухое не сдобное печенье.

В возрасте 9 мес -10 мес фарш заменяют мясным суфле, фрикадельками. Можно 1-2 раза в неделю давать рыбу нежирных сортов (речная рыба - судак, щука, карп; морская — хек, минтай, треска, лосось) в виде фарша с овощным пюре.

В домашних условиях приготовление блюд прикорма из мяса или рыбы весьма трудоемко. Поэтому целесообразно использование консервированных продуктов промышленного производства, например, мясных блюд и мясо-овощных пюре Semper (телятина с картофелем и морковью, цыпленок с картофелем и овощами, индейка с картофелем, печень говяжья с овощами и сливками, фрикадельки из телятины в бульоне и др.). Эти блюда готовятся из высококачественного мяса, гарантированы or бактериального загрязнения. Рыбные блюда (камбала с картофелем, треска с картофелем, семга с картофелем) являются гордостью компании Semper: они готовятся из ценных сортов рыбы, являются источником легкоусвояемых белков, полиненасыщенных жирных кислот (в том числе омега-3), минеральных веществ (калия, магния, фосфора), витаминов A, D, Е).

В это время рацион ребенка включает два кормления грудью (в 6.00 и 22.00) и три прикорма.

Такой режим кормления ребенка предпочтительно сохранить до 1—1,5 лет. Если лактация матери уменьшается более быстро, то в возрасте 10-11 мес. заменяют утреннее кормление грудью цельным коровьим молоком, кефиром или другими молочными продуктами (четвертый прикорм), а к концу года ребенка полностью отлучают от груди.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственное вскармливание - это такой иид кормления, когда на первом году жизни ребенок вообще не получает грудного молока или доля последнего составляет менее 1/5 суточного объема рациона.

Отечественные и зарубежные нутрициологи называют перевод ребенка первых месяцев жизни на искусственное вскармливание экологической катастрофой - столь велики отличия женского молока от коровьего и искусственных смесей, особенно по биологическим свойствам.

Основным показанием к переводу ребенка на искусственное и смешанное вскармливание является гипо- или агалактия, частота которых в последние годы существенно возросла.

Гипогалактию связывают с занятостью кормящих матерей на производстве, учебой, отсутствием соответствующей психологической установки, социальными условиями и т.д.

Основой профилактики гипогалактии являются режим и диета кормящей матери, регулярное сцеживание грудного молока, соблюдение правил кормления грудью.

Искусственные смеси, применяемые для вскармливания детей первого года жизни

Основной вопрос организации искусственного вскармливания - проблема заменителей женского молока. При этом необходимо сразу же подчеркнуть условность этого термина, т.к. "заменить" женское молоко невозможно - его свойства уникальны. Тем не менее, при отсутствии у матерей молока врач вынужден искать ему "замену", и речь, следовательно, может идти лишь о том, чтобы эта "замена" в наибольшей степени соотвегствовала физиологическим потребностям малыша.

Основным продуктом питания при искусственном вскармливании являются питательные смеси, приготовленные из коровьего молока или (реже) из молока других животных.

К недостаткам коровьего молока следует отнести преобладание в нем грубодисперсных фракций белка (казеина) и его высокую антигенную активность. Удаление значительной части казеина повышает возможность переваривания и всасывания молока, приближая его по питательной ценности к грудному. Это делает возможным использование его в качестве заменителя женского молока для искусственного вскармливания детей.

Молочные смеси, используемые для искусственного вскармливания, подразделяются на две группы:

1) неадаптированные или простые;

2) адаптированные (частично адаптированные и высокоадаптированные) или сложные.

В каждой из этих групп выделяют две подгруппы:

а) сладкие:

б) кисломолочные.

Неадаптированные сладкие смеси, приготовленные из цельного коровьего молока путем его разведения, существенно отличаются по качеству от грудного молока. Для разведения используются 5% слизистые отвары круп (рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением 5% сахара.

В зависимости от соотношения в простой смеси молока и крупяного отвара различают смеси № 1 или А-смеси (I часть молока и 2 части отвара), №2 или Б-смеси (соотношение составных частей 1:!) и №3 или В-смеси (2 части молока и 1 часть отвара). Слизистые отвары способствуют более мелкому створаживанию коровьего молока, что облегчает его усвоение, уменьшают процессы брожения в кишечнике, улучшают солевой состав смеси. Однако пищевая их. ценность не велика, они являются адаптирующими (подготавливающими желудочно-кишечный тракт ребенка) к переходу на кормление коровьим молоком. Обогащение простых смесей 5% сахара необходимо, так как при разбавлении молока значительно уменьшаегся содержание сахара, количество которого в коровьем молоке меньше, чем в женском.

Кисломолочные смеси приготовляются из коровьего молока путем бактериальной ферментации. Они имеют ряд преимуществ перед нативными (сладкими) смесями:

1. более медленно и равномерно эвакуируются из желудка;

2. молочная кислота гидролизует жир и обеспечивает более нежное створаживание молочного белка;

3. накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, поэтому кисломолочные смеси лучше перевариваются;

4. очень ценно свойство кисломолочных смесей уменьшать брожение в кишечнике, подавлять и вытеснять болезнетворные микробы и гнилостную флору кишечника.

В то же время кисломолочные смеси обладают рядом недостатков:

1. они имеют повышенное содержание белка при дефиците некоторых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, галактозы;

2. при употреблении кисломолочных смесей отмечается повышенная экскреция с мочой аммиака, усиленное выделение солей;

3. их осмолярность выше, что может вызывать нарушения резорбции в просвете кишечника и учащение стула;

4. с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей грудного возраста затруднена, что ведет к развитию ацидоза.

Поэтому назначение особенно больших количеств кисломолочных смесей нецелесообразно. Более рационально чередовать кормления ребенка с ис­пользованием кисломолочных и сладких смесей. Таким образом, объем кисломолочных смесей в рационе не должен превышать 1/2. Среди неадаптированных кисломолочных продуктов для вскармливания детей первого года жизни наиболее широкое распространение получили кефир и его разведения рисовым отваром (Б-кефнр и В-кефир).

Ценным кисломолочным продуктом является биолахт. Он обладает преимуществами перед кефиром как по усвояемости, так и по профилактической ценности (предупреждает кишечные инфекции, аллергию). Для приготовления биоласта используется закваска из специальных штаммов молочнокислых бактерий, разновидность ацидофильных палочек, вследствие чего использование смеси в питании ребенка помогает устранить дисбактериоз. Биолакт содержит протеазу, липазу, амилазу, лизоцим и продукты расщепления белка, что способствует его хорошей усвояемости.

Смесь "Биолакт-2" имеет улучшенный состав, по сравнению со смесью "Биолакт", за счет коррекции витаминного Состава аскорбиновой и никотиновой кислотой, а также микроэлементов железа и меди.

NB1 Неадаптированные смеси неполноценны по содержанию аминокислот, жира, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов. Эти смеси не рекомендуется использовать в качестве основного источника питания на длительный срок. В случае лее их применения необходимо систематически проводить коррекцию рациона ребенка.

Адаптированные молочные смеси по составу в наибольшей степени

приближены к женскому молоку по всем его компонентам.

Современная классификация адаптированных молочных смесей представлена на табл. 5.

Все адаятированные молочные смеси по степени приближения их состава к грудному молоку можно разделить на три категории: высоко адаптированные, менее адаптированные и частично адаптированные. Причем, заменители грудного молока, в зависимости от степени адаптации, и сроков (по возрасту ребенка) применения делятся на «базисные формулы» (для детей от 0 до 6 месяцев), «последующие формулы» (для детей от 6 до 12 месяцев) и «нестандартные формулы» (для недоношенных и детей с малой массой тела при рождении). В названиях смесей, относящихся к «последующей формуле» обычноприсутствует цифра «2».

По сравнению с коровьим молоком в адаптированных молочных смесях снижено общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучший контакт с пищеварительными ферментами и вследствие этою более высокую степень переваривания и усвоения.

В молочных смесях этого класса оптимизирован также состав жирового компонента: молочный жир полностью или частично заменен смесью растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают так. чтобы обеспечить максимальное приближение жирно-кислотного состава молочных смесей к жирно-кислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, чем жир женского молока: в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПИЖК (линолевая, линоленовая, декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты).

Основным углеводом в большинстве адаптированных молочных смесей служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифилогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidns, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.

Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстрин-мальтозу, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях по сравнению с коровьим молоком общего количества солей, а также содержания кальция, калия, натрия, которые значительно выше в коровьем, чем в женском молоке, и, наоборот, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых ниже в коровьем, чем в женском молоке. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении нх детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям водно-электролитного баланса, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это является одной из причин, в силу которых в нашей стране неадаптированные молочные продукты не рекомендуются детям первых 6-8 месяцев жизни, а в США - на протяжении всего первого года.

С яругой стороны, оптимизация минерального состава молока предусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов, и прежде всего железа, цинка, меди, йода, фтора, содержание которых в коровьем молоке ниже, чем в женском. Еще более важно, что в женском молоке присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах в женском молоке (например, переносчик железа - гликопротеид лактоферрин).

Наряду с микроэлементами в адаптированные молочные смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К). Усвояемость витаминов из коровьего молока ниже, чем из женского, поэтому содержание их в смеси должно быть несколько выше, чем физиологические потребности ребенка в этих нутриентах.

Помимо указанных мнкронутриентов, во многие смеси вносят условно эссенциальную аминокислоту - таурин, необходимую детям первых недель и месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга: витаминоподобное соединение - карнитин, способствующий транспорту жирных кислот в митохондрии и их окислению; небольшие количества лецитина - как эмульгатора жиров смеси.

В последние годы к числу микронутриентов, обнаруженных в женском молоке и имеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды. которые являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей. В связи с этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этими соединениями.

Мы рассмотрели состав смесей, адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам. Среди них можно назвагь новое поколение отечественных смесей Детолакт-плюс и Детолакт-бифидус (Балтский молочноконсервный комбинат детских продуктов, Украина). К их числу относятся также такие хорошо известные сухие молочные смеси, как Humana-PRE, Humana-1, Humana-2 Folgemilch (Хумана, Германия), ), Semper Baby-1 и Baby-2, Bifidus (Семпер, Швеция), Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), NAN (Нестле, Швейцария), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Байт Нутришнл Интерн., США), Галия-1 (Данои, Франция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Тутгели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин.

В табл. 5 указана также группа казеиновых формул, к которым относятся, в частности, "Симилак" (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Голландия). Особенностью этих смесей является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в казеиновых формулах доминирует казеин, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. При этом казеин подвергают специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока, поэтому они могут использоваться в питании детей с первых дней жизни.

К числу жидких смесей относятся смеси АГУ-1 (сладкая и кисломолочная), выпускаемые в России (г. Москва). Обе смеси практически идентичны по своему составу, который максимально приближен к составу женского молока, в том числе я по содержанию микронутриентов. включая таурин. Однако кисломолочная смесь заквашена смесью бифидобактерий и ацидофильной палочки и вследствие этого сочетает в себе полезные для ребенка свойства адаптированной смеси и кисломолочных продуктов.

Необходимо отметить, что в соответствии с современными представлениями, готовые к употреблению смеси имеют бесспорные преимущества перед сухими смесями. Во-иервых^ их значительно легче использовать матерям (избегая процедуры восстановления сухих смесей) и при этом невозможно допустить ошибки в разведении сухих смесей, сопряженные с нарушением их состава, во-вторых, технологический процесс производства сухих смесей ведет к большим нарушениям нативности белковых молекул, чем процесс производства жидких смесей.

Следует кратко рассмотреть вопрос о частично адаптированных молочных смесях. Этот термин уже сам по себе указывает на особенности данной группы продуктов - в отличие от адаптированных смесей их состав лишь частично приближен к составу женского молока: в них снижено общее содержание белков. Но поскольку основой смесей служит казеин, усвояемость которого ниже, чем белков молочной сыворотки, то это снижение (до 5,8-2,0 г/100 мл) не столь значительно, как в адаптированных смесях (1,4-1,6 г/100 мл). В состав продуктов введены растительные масла, но степень оптимизации жирно-кислотного состава ниже, чем в адаптированных смесях. Частично адаптированные смеси обогащают не лактозой, а сахарозой, которая лишена многих важных свойств лактозы (в частности, ее бифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция); в них вносятся лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях. Тем не менее частично адаптированные смеси также могут использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономической обстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей.

К числу частично адаптированных смесей, хорошо известных отечественным педиатрам, относятся сухие смеси «Малютка» и «Малыш» (МКК, Хорол, Украина; МКК, Истра, Россия; МКК, Вылковысск, Белорусия), «Детолахт» и «Солнышко» (МКК, Балта, Украина), а также «Милумил» (фирма «Милупа», Германия), «Милазан» (фирма «Митгельальбе», Германия).

К частично адаптированным молочным смесям следует отнести также украинскую группу продуктов - «Виталакт-ДМ», «Виталакт обогащенный» и «Виталакт М» (модернизированный), «Ладушка». Но так как белковая основа этих продуктов -казеин/сывороточные белки существенно приближена к показателям грудного молока, то при дальнейшем усовершенствовании и других параметров технологии этих продуктов их можно будет квалифицировать, как высокоадаптированные молочные смеси.

Все перечисленный сухие молочные смеси - заменители грудною молоки, кроме отечественных, ныне существующих, являются инстантными, т.е. быстро растворимыми и

Не требующими кипячения.

Многие искусственные молочные смеси могут использоваться и для лечебного питания. При анемии применяются «Знфамил с железом:-/, «Семилах с железом», «Нутрилон-2». При непереносимости белка коровьего молока - «Детолакт-соя» (МКК, Балта, Украина); «Алсоя», «Фитовит», «Нутри-Соя», «Пепти-Юниор», детям с недостатком лактазы «Низколактозный нутрилон», «Энфамил Соя», «Хипп А», «Нутри-Соя», «Алсоял, «Фитовит», «AL-IIO», с аллергией - «Дншряика-К», «ALFARE». Детям с дизбактериозом кишечника показаны Детолакт-бифидус (МКК, Балта, Украина), «НАН», «Несложен», с синдромом систематической рвоты - «Нутрилон Антирефлюкс», нарушенным кишечным вскармливанием «Пенти-Юниор». «ALFARE», «Прегистамин», с малой массой тела и гипотрофией «ALPZEM», «Ненатал», «Энфалак», после перенесенного гастроэнтерита «AL-110», «ALFARE», «Дншрянка-К», детям с фенилкетоурией «Лофеналак», «Фенил-Фри». Очень интересную Программу лечебного и профилактического питания для детей предлагает компания «Humana» (см. приложение 2).

Определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого года жизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, в особенности в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническая оснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современные адаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях включает только детское молоко, кефир и творог. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. В самом крайнем случае при невозможности использования в питании малышей современных адаптированных или частично адаптированных смесей лучше вернуться к прежней практике применения В-смесей, т.е. разведении молока и кефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чем цельные молочные продукты. В этом случае безусловно необходимо дополнительное включение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма. Указанные рекомендации несомненно носят "авральный" характер и могут рассматриваться лишь как крайний и временный вариант.

Использование донорского грудного молока

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать, но определению ряда исследователей, как «метаболический стресс». Установлена взаимосвязь между искусственным вскармливанием и повышенным риском возникновения ожирения, диабета, кардиоваскулярных и других заболеваний. В связи с этим дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны находится под особым наблюдением педиатров. С целью отсрочки раннего и форсированного перехода на искусственное вскармливание рекомендуется, хотя бы частично, использовать донорское молоко, содержащее: белков - 8,8 г/л. жиров - 29 г/л,.углеводов - 75 г/л. Однако оно не может быть полноценным заменителем материнского молока по следующим причинам;

1. Сцеженное женское молоко, как правило, попадает к ребенку через 6-12 часов после сцеживания.

2. В теплое время года кислотность его повышается до 6-7 вместо 2-4 градусов по Тернеру.

3. Оно содержит значительное количество кишечной палочки. Поэтому такое молоко перед введением ребенку подвергается тепловой обработке - стерилизации или пастеризации. При этом часть белков денатурируется, меняется дисперсность молочного жира, солевое равновесие, количество витаминов снижается, ферменты инактивируются, в том числе и наиболее ценный - липаза; разрушаются иммуноглобулины.

Учитывая все сказанное, необходимо соблюдать ряд условий при получении. обработке и транспортировке донорского молока:

1. Доноры должны быть обследованы всесторонне.

2. Сцеженное молоко должно храниться в холодильнике,

3. Желательно сцеживать молоко в присутствии медицинского персонала.

При сравнении влияния грудного материнского молока и донорского молока на развитие ребенка отмечено, что разница в прибавке массы в 1,5-2 раза выше в том случае, если ребенок вскармливается грудью матери.

Установлено, что донорское стерилизованное молоко является ценным продуктом питания детей первых месяцев жизни, но вскармливание им по своей сути приближается к вскармливанию высокоадаптированными молочными смесями.

В настоящее время предпринимаются попытки создания специальных банков грудного молока. При этом предусматривается использование щадящих методов пастеризации с последующим замораживанием молока и хранением его в течение длительного времени (до 6 мес).

Техника и правила искусственного вскармливания

Искусственное вскармливание может иметь благоприятные результаты только при тщательном и точном выполнении всех правил искусственного вскармливания (А.Ф.Тур). Еще в 1847 году С.Ф. Хотовицкий писал, что правила искусственного вскармливания состоят "во всевозможном подражании кормления младенца молоком матери".

При организации искусственного вскармливания в рационе детей в качестве основного продукта следует использовать только одну адаптированную молочную смесь или сочетание сладких адаптированных смесей (3/4 - 2/3 рациона) с кисломолочными продуктами (1/4 - 1/3 рациона). Преимущественное использование кислых адаптированных продуктов допускается при различных заболеваниях (дисбактериоз, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергия и т.д.). Но и в этих случаях предпочтительно назначение специальных высоко адаптированны* смесей (см. приложение 2).

Суточный объем питания рассчитывается так же, как при естественном вскармливании, объемным методом на фактическую массу тела ребенка.

Смеси, используемые при искусственном вскармливании, дольше задерживаются в желудке, поэтому ребенок раньше (с 4 мес) переводится на 5- разовое кормление.

Смеси дают всегда стерильные и подогретые до 35 - 40°С. Отверстие соски делают небольшим - молоко должно вытекать через нею из опрокинутой бутылочки каплями. Бутылочку при кормлении нужно держать гак, чтобы горлышко ее все время было заполнено молоком, так как в противном случае ребенок заглатывает воздух, что ведет к обильному ермгиванию и рвоте.

При искусственном вскармливании неадаптированными смесями соки вводят с 1 — 1,5 мес, фруктовые пюре - с 2 мес, яичный желток - с 3 мес, творог - по показаниям с 1-2 мес. Введение прикорма осуществляют на 1 месяц раньше, чем при естественном вскармливании: первый назначают с 4-4,5 мес, второй прикорм - с 4,5-5 мес. Однако мясные блюда вводят в те же сроки, что и при естественном вскармливании: мясной бульон - с 7 Mtc, мясное пюре с 7 - 7,5 мес.

Сроки введения пищевых добавок и прикормов при вскармливании адаптированными смесями занимают промежуточное положение между естественным вскармливанием и искусственным вскармливанием неадаптированными смесями; но они могут быть такими же как и при естественном вскармливании.

Потребности дегей в калориях и иутриентах при искусственном вскармливания представлены в приложении 1.

Если ребенок вскармливается только адаптированными смесями, то его калорийная потребность практически идентична таковой при естественном вскармливании; потребность в белках 2,5-3 г/кг до 4 мес, 3-3,5 г/кг до 9 мес, в последующем — 3,5-4,0 г/кг. В связи с тем, что потребность в жирах и углеводах при всех видах вскармливания одинакова, соотношение нутриентов (Б:Ж:У) при искусственном вскармливании адаптированными смесями составляет 1 : (2,5-3): (5,5-6).

При вскармливании адаптированными молочными смесями витамин D дополнительно (с профилактической целью) не назначается, так как его содержание в смеси полностью удовлетворяет потребности ребенка.

В повседневной практике при искусственном вскармливании наиболее частыми ошибками являются:

1. Слишком частые изменения в пище, особенно у детей первых 3 месяцев. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызываетизменения в диете. Кратковременные и незначительные уплощения весовой кривой - явление физиологическое, надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться, поэтому необоснованно частое изменение диеты нередко ведет к срыву.

2. Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся расстройствам пищеварения, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.

3. Слишком упорное кормление одной и той же смесью, несмотря на длительное прекращение нарастания массы тела (в течение 1,5-2 нед.).

4. Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка и условий окружающей среды.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Это такой вид кормления, когда в суточном рационе ребенка количество грудного молока составляег от 1/5 до 4/5. В этом случае в связи с недостатком грудного молока ребенка докармливают молочными смесями.

В зарубежной литературе термина «смешанное вскармливание» ие существует, а в ситуации, когда наряду с грудным молоком ребенок получает молочные смеси, употребляется термин «дополнительное» вскармливание.

Смешанное вскармливание занимает промежуточное положение между естественным и искусственным вскармливанием и не имеет большого самостоятельного значения. Обычно смешанное вскармливание продолжается на протяжении непродолжительного срока: в первые 2-3 месяца жизни ребенка. В дальнейшем либо налаживается лактация и ребенок получает естественное вскармливание, либо переводится на искусственное вскармливание, что, к сожалению, встречается чаще.

Молочные смеси, которые используют для восполнения недостающего объема грудного молока, называют докормом. В качестве докорма используют те же молочные смеси, что и при искусственном вскармливании, отдавая предпочтение адаптированным смесям.

Эффективность смешанного вскармливания в значительной степени зависит от соотношения в суточном рационе количества грудного молока и смесей, используемьк для докорма. Если женское молоко составляет более 2/3-3/4 суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания приближается к естественному.

Наоборот, когда в рационе грудное молоко составляет менее 1/3, то эффективность смешанного вскармливания приближается к искусственному. Показаниями к смешанному вскармливанию являются:

1. недостаток молока у матери (гипогалактия);

2. некоторые заболевания матери, когда нет нужды отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число кормлений;

социальные факторы, когда мать в связи с работой или другими причинами должна отлучаться из дома, а количество сцеженного молока не позволяет полностью удовлетворить потребности ребенка; значительно реже - при некоторых патологических состояниях, которые требуют ограничения объема получаемого ребенком грудного молока (эритродермия. тяжелые и упорные проявления экссудативного диатеза и т.п.).

Укачанные причины могут быть временными и, когда они будут устранены, ребенка по возможности следует вновь вернуть к естественному вскармливанию. Клиническими симптомами голодания ребенка являются:

• уплощение или падение весовой кривой;

• бледность и сухость кожи, снижение тургора тканей;

•беспокойство, при продолжительном голодании ребёнок становится апатичным, равнодушным к окружающим;

• редкие мочеиспускания,

• изменения со стороны стула (обычно вначале задержан, или, наоборот, учащен, темно-зеленого цвета, слизистого характера, до и во время кормления).

Для того чтобы узнать, достаточно ли молока у матери, необходимо в разные часы провести контрольное кормление. Абсолютным показанием к контрольному кормлению являются признаки голодания ребенка.

Техника проведения контрольного кормления: Материальное обеспечение:

Г) электронные или медицинские весы;

2. комплект белья (пеленки, подгузники, ползунки и т.п.);

3. 0,5% раствор хлорамина. Ход выполнения:

** Протереть весы раствором хлорамина. ^v Запеленать ребенка.

* Взвесить до кормлению и записать вес.

•* Приложить ребенка к груди на 20-30 мин.

* Взвесить после окончания кормления, не меняя белья ребенка.

•* Разность в массе до и после кормления указывает на количество высосанного молока. Результат сравнить с должным объемом одного кормления, рассчитанным объемным методом.

В качестве докорма применяются такие же молочные смеси и в такие же сроки, как при искусственном вскармливании.

Техника проведения смешанного вскармливания

1. Докорм всегда дают после кормления грудью.

2. С целью сохранения лактации и для ее стимулирования целесообразно давать докорм после каждого кормления грудью. Менее целесообразна полная замена кормления блюдом докорма

3. Даже при небольшом количестве молока у матери кормление грудью следует продолжать как можно дольше.

4. Докорм вводится постепенно с таким расчетом, чтобы в течение 3-4 дней полностью обеспечить необходимое количество пищи.

Докорм лучше давать с ложечки или из чашки, так как применение рожка ведет к ухудшению акта сосания и угнетению лактации. При докорме из бутылочки соска должна быть достаточно упругой с 3-5 мелкими отверстиями.

6. Режим питания остается таким же, как при естественном вскармливании.

7. При смешанном вскармливании, так же как и при искусственном, потребность ребенка в калориях, белках, жирах и углеводах зависит от молочных смесей, используемых для докорма (см. приложение 1). При использовании адаптированных молочных смесей потребность остается такой же, как при естественном вскармливании. Если же в качестве докорма применяют неадаптированные смеси, то калорийность рациона повышается на 10% но сравнению с естественным вскармливанием. Потребность в белке при употреблении неадаптированных смесей составляет:

3,0 г/кг - если объем докорма не превышает 1/3 рациона,

3,5 г/кг - если объем докорма составляет 1/2 рациона,

4,0 г/кг — если объем докорма составляет 2/3 рациона и более.

8. Пищевые добавки и прикормы при смешанном вскармливании вводятся на две недели позднее, чем при искусственном вскармливании. Однако при использовании для докорма ребенка высокоадантированных смесей, сроки введения пищевых добавок и прикормов могут быть такими же, как и при естественном вскармливании.

При составлении диеты ребенку, находящемуся на смешанном вскармливании, надо принимать во внимание следующие обстоятельства. Обычно в утренние часы после ночного сна в груди у матери молока больше, чем в течение дня. поэтому первое кормление обычно может быть проведено грудным молоком в полном объеме, а в последующие кормления требуется назначение докорма

Пример: Ребенку 2,5 мес. Родился с массой 3300, длиной тела 52 см. В последнюю неделю стал беспокоен, не выдерживает промежутки между кормлениями, плачет, мало мочится, масса тела 5100 г. При контрольном кормлении высосал 80 мл молока. Должная масса = 3300+600+800+400=5100 Суточный объем питания = 5100/6=850 г

Объем разового кормления = 850/6=140 г. Объем докорма смесью 140,0-80,0 =60,0 г Ориентировочный суточный рацион питания данного ребенка представлен в табл. 6.

Таблица 6

Часы кормления	Продукты	Объем, г, мл
6.00	Грудное молоко	140,0
9.30	Грудное молоко Смесь "Детолакт" Яблочный сок	80,0 60,0 10,0
13.00	Грудное молоко Смесь "Детолакт"	80,0 60,0
16.30	Грудное молоко Смесь ''Детолакт" Яблочный сок	80,0 60,0 10,0
20.00	Грудное молоко Смесь "Детолакт"	80,0 60,0
2330	Грудное молоко Смесь "Детолакт"	80,0 60,0

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Дети с глубокой степенью недоношенности обычно не имеют сосательного и даже глотательного рефлексов. Поэтому таких детей кормят через зонд. По мере улучшения состояния, появления адекватного сосания, следует переводить ребенка на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать груди. Сначала прикладывают к груди на 1-2 кормления, а ео время остальных кормлений молоко дают из соски. Затем ребенка прикладывают к груди на каждое кормление, а если он устает, то докармливают из бутылочки.

Если масса недоношенного ребенка составляет 2000 г и более, то он кормится грудью матери. Число кормлений в сутки 7-8. Только при глубокой недоношенности число кормлений может быть увеличено до 10. Когда масса недоношенного достигнет 2500-4000 г, в возрасте 2-3 месяцев его можно перевести на 6-разовое кормление.

Безусловно, оптимальным для вскармливания недоношенного ребенка является молоко его матери. Однако в случае гипогалактии у матери недоношенного ребенка можно использовать донорское грудное молоко или адаптированные молочные смеси. Смеси «Малютка» или «Детолакт», а лучше - высокоадаптированные смеси «Деголакт-плюс», Humana НА-0 (специальное питание для недоношенных), Semper Baby 1 и др.-можно назначить ребенку с первого дня жизни, постепенно увеличивая объем, который к 10 дню достигает возрастной суточной нормы.

При определении объема рациона обычно исходят из индивидуальных особенноегей ребенка, массы при рождении, общего состояния. Недоношенный ребенок но сравнению с доношенным обладает повышенной энергией роста, вместе с тем выносливость к пище у него ниже, вместительность желудка мала, а активность соков пищеварительного тракта уменьшена. Все это требует очень точного определения количества пищи. Для этого объемный метод может быть применен с 2-х недель у детей, родившихся с I степенью недоношенности, и с 3-4 месяцев - при недоношенности II и Ш степени. Наиболее точные данные получают, применяя калорийный метод определения необходимого объема пищи.

В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8 дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14 дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жизни недоношенные дети должны получать 135-140 ккал/кг в сутки.

С 2-месячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении менее 1500 г до возраста 3 мес. калорийность пищи сохраняется прежней, т.е. 140 ккал/кг/сут. К возрасту 4-5 мес. все недоношенные дети получают 130 ккал/кг/сут.

При смешанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношенный ребенок, составляет 200 мл/кг/сут. При отсутствии сосательного и глотательного рефлекса жидкость ребенку также дают через зонд, введенный в желудок.

Потребность в белке у недоношенных детей на 1 кг массы тела в сутки составляет:

1) при естественном вскармливании: до 2 недель жизни - 2,0-2,5 г,

до 1 месяца — 2,5-3,0 г,

старше 1 месяца — 3,0-3,5 г;

2) при искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями: до 2 недель жизни - 2,5-3,0 г,

до 1 месяца - 3,0-3,5 г,

старше 1 месяца - 3,5-4,0 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей недоношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг/сут и не зависит от вида вскармливания.

Потребность в углеводах составляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.

Натуральные фруктовые и овощные соки начинают вводить с 2-месячного возраста в постепенно возрастающей дозировке - с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество до 1-2 чайных ложек. К 3 мес. ребенок должен получать 30 мл сока.

В возрасте 3 мес. детям дают фруктовое пюре, начиная с 1/3 чайной ложки в постепенно возрастающем количестве (до 30 г в 5 месяцев и 50 г во втором полугодии).

Творог при отсутствии специальных показаний следует вводить в рацион недоношенного ребенка на 3-м месяце жизни, начиная с Юг.

Яичный желток вводится с 4-месячного возраста.

Первый прикорм вводят с 5 мес. в виде овощного пюре. С целью профилактики анемии с 5,5 мес. можно постепенно вводить протертую печень до 5-10 г 2-3 раза в неделю.

В 6 мес. начинают давать второй прикорм в виде каши (5% гречневой, овсяной). С 7 мес. в рацион ребенка включают мясной бульон, а затем и мясной фарш. С 8-9 мес. целесообразно дополнять рацион ребенка печеньем и сухарями, вводить кисломолочные смеси.