Методология терапевтической гипотермии

Лечение гипотермией следует начинать как можно скорее для пациентов с возможным ишемическим поражением, поскольку со временем эффективность гипотермии как нейрозащитного средства снижается. Многие данные по моделям на животных позволяют считать, что чем раньше проводится гипотермия, тем лучше исход для испытуемого.^[16] Однако лечение гипотермией даёт частичный эффект, даже если его начать через 6 часов после коллапса.^[17] За пациентами, вводимыми в состояние гипотермии, необходимо пристально следить. Клиницисты должны постоянно помнить о связанных с гипотермией побочных эффектах. Эти побочные эффекты включают аритмию, снижение порога коагуляции, повышение риска инфекции и увеличение риска нарушения баланса электролитов. Медицинские данные позволяют предполагать, что эти побочные эффекты можно смягчить только при соблюдении необходимого протокола. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения, поскольку тяжесть побочных эффектов гипотермии увеличивается при снижении температуры тела пациента.^[17] Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C (90 °F).^[17] Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи. Когда температура тела падает ниже определённого порога, обычно около 36 °C (97 °F), пациент начинает дрожать.^[5] Вне зависимости от методики, используемой для введения гипотермии, пациенты начинают дрожать при падении температуры ниже этого порога.^[5]К препаратам, которые чаще всего используют для предотвращения дрожи при лечении гипотермией, относятся десфлуран и петидин (меперидин или демерол).^[5] Клиницисты должны медленно и непрерывно согревать пациента, чтобы избежать вредных всплесков внутричерепного давления.^[17] Чтобы избежать повреждений, согревание пациента должно происходить со скоростью не более 0,17 °C в час, либо стадия согревания от 33 до 37 °С должна длиться не менее 24 часов. Действительно, большинство летальных случаев, вызванных лечением гипотермией, происходит на протяжении стадии согревания, но эти летальные случаи можно легко исключить с помощью медленного и аккуратного согревания.^[18]

Методы осуществления терапевтической гипотермии

Медицинские методы введения гипотермии распадаются на две категории: инвазивные и неинвазивные.

Инвазивные методы осуществления терапевтической гипотермии Охлаждение через катетер

Специальные охлаждающие (теплообменные) катетеры вводят в бедренную вену. Охлаждённый физиологический раствор циркулирует через покрытую металлом трубку или баллон. Физиологический раствор охлаждает весь организм пациента, снижая температуру крови пациента. Катетеры снижают температуру со скоростью в интервале 1,5-2,0 °C в час. С помощью применения сложного устройства управления удается устанавливать с помощью катетеров температуру тела в пределах 1 °C от целевого значения. Такая точность позволяет врачам избежать многих трудностей, связанных со слишком глубоким уровнем гипотермии. Более того, катетеры позволяют повышать температуру с постоянной скоростью, что позволяет исключить вредное влияние повышения внутричерепного давления. Побочные эффекты, связанные с этой методикой, включают кровотечение, инфекции, прокол сосуда и тромбоз глубоких вен.^[19] Особенно опасны инфекции, вызванные охлаждающими катетерами, поскольку реанимируемые пациенты крайне подвержены осложнениям при инфекциях.^[20]Кровотечение также создаёт существенную опасность для пациента в связи со сниженным порогом коагуляции за счёт гипотермии. Этот риск тромбоза глубоких вен, вероятно, является самым главным осложнением. В одном исследовании обнаружили, что частота тромбоза глубоких вен увеличивается на 33 %, если катетер остаётся в пациенте до 4 дней и на 75 %, если катетер оставляют в пациенте на 4 дня и более.^[21]Тромбоз глубоких вен можно представить как образование сгустков крови в глубокой вене, обычно бедренной вене. Это проявление становится смертоносным, если сгусток переносится в лёгкие и вызывает лёгочную эмболию. Более того, катетер закрывает доступ врачу к бедренной вене, которую обычно используют для множества других, необходимых медицинских операций, включая ангиографию венозной системы и правых отделов сердца. В отличие от неинвазивных методов, которыми могут пользоваться медицинские сестры, установку катетеров охлаждения должен проводить врач, хорошо подготовленный и знакомый с методикой. Задержка между моментом определения, что пациент может получить выгоды от такого лечения, и прибытием интервенционного радиолога или другого врача для установки катетера, может свести к нулю выгоды более быстрого охлаждения, обеспечиваемого методами с вмешательством.