дно рота

До загальних симптомів також відноситься емфізема середостіння і шиї.

Визначається на початку захворювання тільки рентгенологічно, розповсюджуючись в підшкірну клітковину шиї і пальпаторно виявляється, емфізема стає грізною ознакою гострого медіастініту, що свідчить про розвиток в середостінні гнилісної або анаеробної інфекції. Так при передніх медіастінітах крепітуруюча припухлість з'являється на шиї в області яремної вирізки, при задніх – над ключицею і лише згодом розповсюджується по клітковині шиї.

В пізніші терміни перебігу гострих медіастінітів може виникати ще один симптом – поява пастозності на шиї або в ділянці грудної клітки.

Закінчуючи опис загальних симптомів, слід згадати ще про югулярний (поява глибокого втягування в області яремної вирізки при глибокому вдиху) і паравертебральний (поява ригідності довгих м'язів спини) симптоми В.А. Равіч-Щербо.

2. Розлади діяльності серцево-судинної системи завжди значні. Виникнення запалення в середостінні супроводжується різким почастішанням пульсу до 100-110 ударів в хвилину. Пульс стає м'яким, незабаром з'являється аритмія. При блискавичних формах – пульс падає і, навпаки, при сприятливому протіканні поліпшується характер пульсу.

Артеріальний тиск, як правило, падає. Особливо низьких цифр досягає падіння артеріального тиску при розвитку дегенеративних змін в серцевому м'язі і при ослабленні його функції. Одночасно відмічається ослаблення першого тону на верхівці серця у поєднанні з ослабленням другого тону над аортою.

Венозний тиск, як правило, у таких хворих підвищується. Це пояснюється механічною дією запальних інфільтратів або емфіземи на вени.

На перший план виступають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени, що виявляється венозним стазом в області голови, шиї, верхніх кінцівок. Розвивається ціаноз шкіри і слизових, напружуються яремні вени, на грудях з'являється підшкірна венозна мережа. Хворі скаржаться на різку задишку, головний біль, дзвін у вухах. При здавленні непарної і півнепарної вен виникає розширення міжреберних вен, з'являються випоти в порожнину плеври і перикарду.

При подразненні стовбурів блукаючого нерва, окрім змін характеру, ритму і частоти серцевих скорочень, може виникати спазматичний, дзвінкий, гавкаючий кашель, частіше нападоподібний, як при кашлюку, осиплість голосу, а іноді афонія.

Іншою групою проявів провідності вагусів, що змінилася, є дисфагія, блювота, порушення секреторної функції шлунку.

При здавленнях прикордонного симпатичного стовбура інфільтратом можна спостерігати симптом Горнера, анізокарію та ін.

Подразнення діафрагмальних нервів виявляється непереборною гикавкою, при значному здавленні - поява паралічу діафрагми на відповідній стороні.

При здавленні стравоходу виникають дисфагії. Зсуви і здавлення трахеї і головних бронхів виявляються картиною трахеобронхіальної непрохідності.

3. Фізікальне дослідження хворих для розпізнавання гострих медіастинітів дає надзвичайно мало. Перкусією іноді можна виявити розширення меж тупості в області грудини або паравертебрально. Аускультативно прослуховуються тільки зміни з боку серцевої діяльності.

4. Рентгенологічне дослідження доволі легко вирішує всі діагностичні сумніви, що стосуються здавлення і зсуву органів середостіння, сприяючи діагностиці гострих медіастінітів.

При гострому гнійному лімфаденіті рентгенологічно визначаються тільки збільшені до великих розмірів лімфатичні вузли (розширена тінь верхніх відділів середостіння має окремі випинання).

При виникненні абсцесів у верхніх або нижніх відділах середостіння з'являються опуклі тіні, округлої форми.

При прориві в порожнини, що містять повітря, з'являється горизонтальний рівень рідини.

При вогнепальних пораненнях, особливо сліпих, орієнтуючись на локалізацію чужорідного тіла, вдається точно встановити розташування гнійника.

При розвитку флегмон середостіння рентгенологічне дослідження найменш ефективне, оскільки зазвичай відсутнє скупчення гнійного ексудату і медіастінальна клітковина порівняно рівномірно інфільтрується гноєм. У цих випадках тінь середостіння трохи розширена.

За наявності перфорації стравоходу і трахеї на рентгенограмі визначаються бульбашки повітря. При наданні барієвої суспензії у випадках перфорації стравоходу спостерігається затікання барію в середостіння.

5. За наявності патологічних змін в стінках стравоходу або трахеобронхіального дерева або при прориві гнійників середостіння в їх просвіт, цінними діагностичними методами є езофагоскопія і бронхоскопія.

Останніми роками, як для діагностики гострих медіастінітів, так і для диференційної діагностики застосовується комп'ютерна томографія, а за допомогою УЗІ можна діагностувати наявність рідини в порожнині перикарду і плеври.

З лабораторних досліджень мають значення зміни в крові. Характерними є високий лейкоцитоз, різке зрушення формули вліво.

При диференційній діагностиці слід виключити ряд захворювань. Серед них пневмонію, гострий плеврит, ексудативний перикардит, нагниваючу тератому або кісту середостіння. З інших захворювань - туберкульоз грудних хребців з натічними абсцесами в середостінні, рак стравоходу і кореня легені з розпадом. Диференційний діагноз між медіастінітом і запаленням легенів проводиться порівняно легко. Гостра пневмонія може бути виключена на підставі даних фізикального обстеження хворого, наявності вологих хрипів, бронхіального дихання, притуплення в області пневмонічного вогнища. Значну користь для розпізнавання пневмонії дасть і рентгенологічне дослідження легень.

Важче диференціюються медіастініт і гострий плеврит. Прикордонна з середостінням локалізація випоту дає при перкусії парастернальне або паравертебральне притуплення, характерне і для медіастініту. Правда, на відміну від абсцесу середостіння, де ділянка притуплення має овальну форму, при медіастінальному плевриті притуплення має подовжену, довгасту форму. Крім того, при плевриті в області притуплення визначається ослаблення дихального шуму, чого немає зазвичай при медіастініті. Діагноз значно полегшує рентгенологічне обстеження.

У клінічній картині ексудативного гнійного перикардиту, з яким потрібно диференціювати гострий медіастініт, увагу лікаря повинні привернути симптоми, не властиві картині медіастініту. Серед них явища тампонади серця, відсутність серцевого поштовху, шум тертя перикарду, збільшення меж серцевої тупості і її незвичайна конфігурація, а також зміни електрокардіограми.

З новоутворів середостіння, з якими доводиться диференціювати, слід згадати тератоми і дермоїдні кісти, особливо при їх нагноєнні. Повільне зростання останніх, циклічність в прояві суб'єктивних відчуттів хворих, дані рентгенологічного дослідження зазвичай приводять до правильного діагнозу. І, нарешті, абсолютно неважкий диференціальний діагноз між гострим медіастінітом і натічним абсцесом при туберкульозі грудних хребців, між гострим медіастінітом і раком кореня легені або стравоходу, де головну роль в діагнозі грають рентгенологічні ознаки названих захворювань.

Лікування.

В даний час більшість авторів дотримуються активної хірургічної тактики при гнійному вогнищі середостіння у всіх хворих, незалежно від форми клінічного протікання, оскільки відомо, що смертність серед не оперованих складає від 70 до 100% всіх хворих.

Оперативних доступів до середостіння запропоновано багато. Вибір хірургічного доступу визначається локалізацією патологічного процесу:

Шкірні розрізи, вживані при медіастінітах.

а) доступи при передніх медіастінітах: 1) шийна медіастінотомія,

2) надгрудинний розріз за Разумовським, 3) розріз за Маделунгом,

4) черездіафрагмальна медіастінотомія.

б) хірургічні доступи за Насиловим при задніх медіастінітах.

Надгрудинна шийна медіастінотомія за Разумовським при верхньопередніх медіастінітах.

а) Хворий лежить на спині з валом під лопатками. Проводять поперечний розріз завдовжки не менш 10-12 см трохи вище за рукоять грудини. Розтинають поверхневі шари і другу фасцію шиї, тупим шляхом розшаровують надгрудинний Найефективніше тотальне видалення абсцесу разом з капсулою. При пункційному методі лікування проводять повторне відсмоктування гною з порожнини абсцесу з подальшим промиванням її антисептичними розчинами і введенням антибіотиків. шар, не ушкоджуючи яремну венозну дугу, роз’єднують третю фасцію і пальцем проникають за грудину в переднє середостіння. При розтині і випорожненні гнійника порожнину його багато разів промивають і дренують.

б) Шийна бічна медіастінотомія при локалізації гнійника у верхніх верхньобокових відділах середостіння (при пораненні шийного відділу стравоходу, розповсюдженні донизу заковтувальних абсцесів). Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валом, голова його повернена управо. Проводять розріз завдовжки 10-12 см по передньому краю лівого грудинно-ключично-сосковидного м'язу, починаючи від рукояті грудини. Пошарово розтинають шкіру, клітковину, поверхневу і другу фасції шиї. Разом з м’язом назовні відводять судинно-нервовий пучок. Пальцем обережно створюють канал, проникаючи вглиб і донизу позаду стравоходу, в напрямку до заднього середостіння. Розкривають гнійник, промивають і дренують рану.

Зовнішньоплевральна задня медіастінотомія за Насиловим при деяких обмежених задніх медіастінітах.

Зовнішньоплевральна задня медіастінотомія за Насиловим при деяких обмежених задніх медіастінітах, зберегла актуальність, хоча сам по собі доступ досить травматичний, а оперативна рана дуже глибока і не завжди забезпечує достатнє дренування звичайними способами. При операції хворий лежить на животі. Відповідно локалізації гнійника по задній поверхні грудей викроюють прямокутний клапоть у вигляді стулки, основою обернений латерально. Відкидають його назовні і розшаровують довгі м'язи спини. Підокісно резекують 2-4 ребра впродовж 5-7 см. Перетинають міжреберні м'які тканини, що залишилися, ретельно зупиняють кровотечу з міжреберних артерій і вен. Обережно відшаровують назовні паріетальну плевру. Слідуючи по параплевральній клітковині. Знаходять гнійне вогнище, спорожняють його і промивають антисептичним розчином.

Нижня трансабдомінальна медіастінотомія за Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастінітах.

Нижня трансабдомінальна медіастінотомія за Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастінітах. Черевну порожнину розкривають верхньосерединним розрізом. Розтинають трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і управо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагітальний розріз діафрагми від стравохідного отвору. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і виведення дренажу ретельно ушивають розріз діафрагми навколо нього для створення повного герметизму і умов для подальшого видалення патологічного ексудату з середостіння. Піддіафрагмальний простір також дренується.

Шийна медіастінотомія.

а) розтин гнійника: 1) щитовидна залоза, 2) стравохід, 3) трахея;

б) черезшийне дренування заднього середостіння за Каншиним.

Будь-яку операцію закінчують дренуванням середостіння. Основним методом, впродовж багатьох років, є метод дренування за допомогою марлевих тампонів, силіконових трубок і гуми з рукавички. У першу добу післяопераційного періоду марлеві серветки формують канал для подальшого повноцінного відтоку гнійного вмісту. Видалення марлевих дренажів проводять на 5-7 добу післяопераційного періоду, оскільки до цього часу вони втрачають дренажну функцію і сприяють затримці гнійного ексудату. Після їх видалення дренування здійснюється шляхом введення гуми з рукавички.

В післяопераційному періоді найбільш сприятливі умови для дренування середостіння створює постійна аспірація гнійного вмісту. Метод був запропонований P. Lilienthal (1923), але не набув широкого поширення через технічну недосконалість і недостатню евакуацію гною з клітковини середостіння.

Н.Н. Каншин і М.М. Абакумов розробили метод дренування і проточного промивання з тривалою аспірацією двохпросвітними дренажами. Дренажні трубки виводяться поза хірургічною раною, сама рана ушивається для створення герметичності порожнини дренування.

Сприятливіші умови для промивання порожнини отримані при фракційній аспірації. Гнійну порожнину заповнюють розчином антисептика, а за наявності густого гною - розчинами протеолітичних ферментів. Дренажну трубку перекривають. Після експозиції аспірацією видаляють вміст з порожнини гнійника. Таку процедуру повторюють кілька разів в добу, витрачаючи до 2-3 літрів антисептика.

Медіастініт протікає дуже важко. Протягом 3-5 діб після операції велике значення надають достатньому знеболенню, з цією метою призначають наркотичні і ненаркотичні анальгетики до 4-6 разів на добу.

Інфузійна терапія проводиться з метою дезінтоксикаціії відшкодування втрати рідини, білків, електролітів.

Вельми важливу роль грає не тільки парентеральне і ентеральне живлення, яке здійснюють через зонд, гастростому або єюностому. Проведення такого ентерального живлення показане при медіастінітах, причиною яких послужили пошкодження стравоходу.

Кожному хворому в післяопераційному періоді обов'язково призначається антибактеріальна терапія з підключенням не менше 3 антибактеріальних препаратів, що впливають на анаеробну і аеробну флору: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, препарати метронідозолового ряду та ін. При встановленні вигляду і чутливості збудника проводять корекцію терапії.

Велика увага приділяється заходам підвищення загальної неспецифічної реактивності організму. У першу добу післяопераційного періоду проводять імунозамінну терапію, що включає нативну плазму, лейкоцитарну масу, полівалентний імуноглобулін, перфузат ксеноселезінки. Крім того, з метою «протезування» функції імунокомпетентних органів застосовуються методи екстрокорпоральної детоксикації, такі як: плазмоферез, плазмосорбція, лімфосорбція та ін. При поліпшенні стану пацієнта призначається імуностимулююча терапія згідно даних імунограми.

І, нарешті, важливе значення приділяється проведенню симптоматичної терапії.

Але до теперішнього часу летальність хворих гострим гнійним медіастінітом залишається досить високою. Шляхи її зниження - своєчасне хірургічне втручання і проведення комплексного лікування в післяопераційному періоді.

СЕПСИС

Сепсис (грець. sеpsis гниття) загальне інфекційне захворювання нециклічного типу, що викликається постійним або періодичним проникненням в кровоносне русло різних мікроорганізмів і їх токсинів в умовах неадекватної резистентності організму. Розрізняють первинний і вторинний сепсис. Первинним (або криптогенним) вважають сепсис, при якому не виявляються вхідні ворота збудників інфекції і первинне гнійне (септичне) вогнище. Передбачається, що розвиток первинного сепсису пов'язаний з дрімаючою, що дрімає. Вторинний сепсис (хірургічний, отогенний, урологічний, гінекологічний та ін.) виникає на тлі виявленого первинного гнійного вогнища.

ФАЗИ:

1. Гнійно-резорбтивна гарячка;

2. Початкова фаза сепсису;

3. Септицемія;

4. Септикопіемія;

5. Хронічний сепсис.

Копия vs_04