43. Охарактеризуйте покази для медико-генетичного консультування.

Що таке медико-генетичне консультування?

Медико-генетичне консультування – це процес обміну інформацією щодо проблем, пов’язаних з наявністю або ризиком виникнення генетичної хвороби в особи/родини. Під час консультації лікар має допомогти пацієнту/родині:

* проаналізувати медичну інформацію, включаючи встановлений діагноз, можливий перебіг хвороби та прийнятні методи лікування;

* оцінити ступінь впливу генетичних факторів на перебіг хвороби та ризик виникнення хвороби в певних членів родини;

* усвідомити альтернативи щодо зменшення ризику виникнення хвороби;

* вибрати найбільш прийнятний спосіб лікування відповідно до існуючого ризику, етичних, релігійних переконань, мети, що поставила перед собою особа/родина;

* забезпечити найкращий з існуючих спосіб лікування хвороби і/або поінформувати про способи зниження рекурентного ризику.

Що дає медико-генетичне консультування?

Медико-генетичне консультування дозволяє лікарям не тільки діагностувати хворобу, але й надавати пацієнтам конкретні рекомендації щодо лікування. Згідно з отриманими результатами, лікарі-генетики можуть направляти пацієнтів до спеціалістів вузького профілю, повідомляти їм про існування спеціальних дослідницьких програм, визначати родинні групи підтримки та надавати інформацію про освітні, громадські, соціальні служби і джерела фінансування для осіб з такими хворобами.Результати генетичної оцінки, як правило, повідомляються безпосередньо під час консультації(й), коли лікар-генетик пояснює діагноз, якщо він встановлений, характер та етіологію порушення, передісторію, прогноз, шлях успадкування та рекурентний ризик. Рівень консультації має відповідати освітньому рівню пацієнта. Лікар-консультант повинен відповідати на запитання якомога повніше. Стандартним вважається непрямий режим проведення генетичної консультації.

44. Що таке фармакогенетика?

Фармакогенетиці (грец. pharmakon ліки і генетика) - розділ медичної генетики та фармакології, що вивчає характер реакцій організму на лікарські засоби в залежності від спадкових факторів.

Цілі і методи фармакогенетиці

Фармакогенетиці вивчає генетичні особливості пацієнта, що впливають на фармакологічний відповідь. Ці генетичні особливості, як правило, являють собою поліморфні ділянки генів білків, що беруть участь у фармакокінетиці або фармакодинаміки лікарських засобів. До першої групи належать гени, що кодують ферменти біотрансформації і гени транспортерів, які беруть участь у всмоктуванні, розподіл та виведення лікарських засобів з організму. В даний час, активно вивчається роль генів, що контролюють синтез і роботу ферментів біотрансформації лікарських засобів, зокрема ізоферментів цитохрому Р-450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) і ферментів II фази біотрансформації (N-ацетілтрансферази, УДФ-глюкуронілтрансферази, тіопурінметілтрансферази, глутатіон SH -S-трансферази і т.д.). В останні роки розпочато вивчення впливу на фармакокінетику ЛС поліморфізму генів т.зв. транспортерів ЛС: транспортерів органічних аніонів (OATP-C, ВАТ-1, ВАТ-3), транспортерів органічних катіонів (ОСТ-1) і Р-глікопротеїну (MDR1). До другої групи віднесені гени, що кодують «молекули-мішені» ЛС (рецептори, ферменти, іонні канали) і гени, продукти яких залучені до патогенетичні процеси (фактори згортання крові, аполіпопротеїну і т.д.). Саме виявлення конкретних алельних варіантів цих генів і є суттю фармакогенетіческіх тестів. Очевидно, що застосування таких тестів дозволяє заздалегідь прогнозувати фармакологічний відповідь на ЛС, а, отже, індивідуалізовано підійти до вибору ЛЗ та його режиму дозування, а, в деяких випадках і тактику ведення пацієнтів. Тому фармакогенетиці розглядають одним з перспективних напрямків т.зв. персоналізованої медицини.

45. Що таке екогенетика?

екогенетіка (ecogenetics) - Розділ генетики людини, який досліджує роль генетичних факторів у реакції організму на різні агенти зовнішнього середовища.

Робоча гіпотеза екогенетікі припускає, що біохімічні особливості (біохімічна індивідуальність) визначають характер реакції організму на будь-який зовнішній вплив.

46. Охарактеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику двох спадкових захворювань (на вибір) з аутосомно- рецисивним типом успадкування.

Муковісцидоз

Етіологія, патогенез Патогномонічною є значне підвищення концентрації хлору і натрію в поті хворих. Припускають, що захворювання пов'язане з порушенням синтезу глікопротеїдів . У виділеннях слизових залоз з'являються продукти взаємодії глікопротеїдів і кальцію , що підвищують в'язкість секрету . Не виключають вплив середовищних факторів, наприклад таких, як забруднення навколишнього середовища , куріння, а також економічний стан сім'ї.

Симптоми При кишковій формі на перший план виступають ознаки порушеного всмоктування ( мальабсорбція ). Характерні здуття живота, рясний жирний стілець з гнильним запахом, біль у животі. Порушення розщеплення і всмоктування їжі ведуть до розвитку гіпотрофії . У частини хворих розвивається біліарний цироз печінки , який, однак, не реєструється при звичайних біохімічних обстеженнях.

У більшості хворих в першому півріччі життя з'являються зміни з боку органів дихання . Характерний нав'язливий коклюшеподобний кашель, рано з'являються запальні та обструктивні зміни в легенях. У дітей грудного віку розвивається пневмонія , що відрізняється важким перебігом і схильністю до абсцедуванням. У більш старших дітей спостерігаються затяжні бронхіти з вираженим бронхоспазмом . Типовим є розвиток пневмосклерозу з бронхозктазамі ( хронічна пневмонія ). У легенях постійно прослуховуються вологі дрібно - і среднепузирчатие хрипи , у всіх хворих виявляється емфізема .

Абсолютна більшість чоловіків страждають безпліддям через двостороннього відсутності сім'явивідної протоки , проте є повідомлення і про фертильних чоловіків з даними захворюванням .

Класифікація Існує кілька клінічних форм муковісцидозу : легенева, кишкова, змішана (легенево-кишкова) і меконіальний ілеус у новонароджених . Крім того, відомі абортивні і стерті форми хвороби.

Діагноз При бактеріологічному стрептококом і синьогнійної паличкою . Рентгенологічне дослідження виявляє емфізему, різко посилений і деформований легеневий малюнок, при загостреннях хвороби виявляються інфільтративні, вогнищеві і порожнинні тіні. При бронхографії знаходять деформацію і розширення бронхів у зоні обмеженого пневмосклерозу і поширені бронхіальні деформації.

Для підтвердження діагнозу використовують визначення концентрації хлоридів у поті біохімічним методом, що дозволяє кількісно визначити концентрацію хлору і натрію в потовій рідини. У більшості здорових дітей концентрації натрію я хлору в поті не перевищують 40 ммоль / л, а нерідко не досягають і 20 ммоль / л. У разі прикордонних значень (40-60 ммоль / л) потрібно повторне проведення потовій проби. Діагностичними вважаються значення, що перевищують 60 ммоль / л, хоча у більшості дітей, хворих на МВ, концентрація хлору виявляється вище 80 ммоль / л.

Для виявлення зниженою протеолітичної активності калу застосовують рентгенопленочний тест (переварювання суспензією калу желатини рентгенівської плівки). При копрологіческом аналізі виявляється стеаторея . В останні роки для цілей масового обстеження новонароджених застосовують меконіальний тест на альбумін , зміст якого визначають за допомогою кольорової реакції або (краще) імунохімічних методів. Діти, у яких вміст альбуміну в меконій перевищує 20 мг / г сухої маси, вважаються підозрілими на муковісцидоз та підлягають спеціальному обстеженню (потова проба) і диспансерному спостереженню . Патогномонічною морфологічним ознакою хвороби є кістозний фіброз підшлункової залози .

При проведенні тесту велика ймовірність отримання хибнопозитивних результатів, тому потових пробу рекомендується повторити. Помилки зазвичай пов'язані з такими технічними похибками, як недостатнє очищення шкірних покривів, неакуратність при зборі поту, транспортуванні та зважуванні фільтрів , визначенні концентрації електролітів. Щоб уникнути помилок і як наслідок - гіпо - (до 30%) і гіпердіагностика , потові пробу необхідно проводити у медичних центрах і лабораторіях , в яких накопичено достатній досвід регулярного проведення таких досліджень (ие менше 3-4 аналізів на тиждень).

Антенатальна діагностика ґрунтується на аналізі мутації гена ТРБМ у зразках ДНК, взятих із матеріалу плода.Цей матеріал отримують шляхо біопсії хоріона(І триместр), амніоцентезу(ІІтр), кордоцентезу. Основою прямої ДНК-діагностики МВ плода є аналіз найпоширенішої мутації Р508

У разі прикордонних результатів потового тесту потових пробу слід повторити 2-3 рази. Крім того, доцільна ДНК - діагностика . При позитивному результаті потовій проби, а також при виявленні мутацій гена ТРБМ(при прикордонному результаті потовій проби) дитині ставиться діагноз МВ. У сумнівних випадках можуть допомогти додаткові методи обстеження - аналіз калу на панкреатичну еластазу 1, мікроскопічне копрологіческое дослідження , комп'ютерна томографія або рентгенографія органів грудної клітини , посів мазка з зіва на мікрофлору .

Диференціальний діагноз проводять з кашлюк , астматичним бронхітом , бронхоектазів , целіакію , дісахарідазной недостатністю .

Враховуючи спадковий характер муковісцидозу та відсутність специфічних його ознак, це захворювання необхідно виключити у кожної дитини з хронічною пневмонією або синдромом мальабсорбції . Додатковим критерієм є наявність в сім'ї хворих з хронічною патологією легень, кишечника, цирозом печінки .

Лікування Існує безліч підходів до лікування МВ, багато розробляються генетиками , але в даний час перевага віддається традиційної комплексної терапії включає заходи щодо попередження хронічної колонізації інфекції, насамперед Ps. aeruginosa, а також інтенсивна антибактеріальна терапія.

З протизапальних засобів застосовують кортикостероїди (системне та місцеве застосування), а також макроліди . Терапія обструктивного синдрому при МВ включає застосування бронхорасширяющих засобів та муколітиків з обов'язковою кінезитерапії, а також протизапальні препарати, в тому числі антибіотики , стероїдні і нестероїдні засоби, макроліди та ін

При синьогнійної інфекції підтверджено ефективність цефтазидиму в комбінації частіше з аміноглікозидами. При розвитку резистентності та / або його неефективності добре зарекомендували себе фторхінолони (їх доцільно застосовувати в комбінації з аміноглікозидами та / або цефалоспоринами III і IV покоління, так як їх використання у вигляді монотерапії швидко веде до розвитку резистентності ), цефепім ( Максипім ) ​​- цефалоспориновий антибіотик IV покоління (також найбільш ефективний в комбінціі), тикарцилін, Тиментин, іміпенем, Мерон . Застосовуються також нових антибактеріальні препарати інгяляціонного впровадження, зокрема тобраміцину та коліміцина, що мають позитивний досвід застосування.

При комбінації кінезітерапії з бронхолітиками і муколітичними засобами, лідером є дорназа альфа ( Пульмозім ), яка володіє потужним муколітичних дією, а також протизапальними і протимікробними властивостями.

Призначення висококалорійної дієти з нормальним вмістом жирів і збагаченої білками і з застосуванням сучасних замісних ферментів покращує масо-ростові показники та стан бронхолегеневої системи пацієнтів .

Усім новонародженим з МВ, що мають клінічні прояви кишкового синдрому або низькі показники фекальної еластази 1, показана замісна терапія микросферические панкреатичними ферментами під контролем копрограми , частоти і характеру стільця, щомісячної надбавки маси тіла. Обов'язковим є призначення жиророзчинних вітамінів .

Прогноз Залишається серйозним, летальність досягає 50%. Найбільш ефективними методами профілактики є медико-генетична консультація, а також раннє виявлення хвороби в періоді новонародженості , хоча в цьому випадку мова йде не про профілактику хвороби, але про попередження її тяжких ускладнень .

З плином часу і збільшенням стажу хвороби у 10-25% хворих розвивається цироз печінки , що ускладнюється портальною гіпертензією . У певної частини хворих розвивається легенево-серцевий синдром ( хронічне легеневе серце ). Радикальним методом лікування таких хворих є пересадка печінки, легенів

Фенілкетонурія - тяжке спадкове захворювання, яке характеризується головним чином ураженням нервової системи.

Етіологія і патогенез. В результаті мутації гена, що контролює синтез фенілаланінгідроксилази, розвивається метаболічний блок на етапі перетворення фенілаланіну в тирозин, внаслідок чого основним шляхом перетворення фенілаланіну стає дезамінування і синтез токсичних похідних - фенілпіровіноградной, феніл-молочної та фенілоцтової кислот. У крові і тканинах значно збільшується вміст фвнілаланіна (до 0,2 г / л і більше при нормі 0,01-0,02 г / л). Істотну роль в патогенезі хвороби відіграє недостатній синтез тирозину, який є попередником катехоламінів і меланіну. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Клінічна картина. Ознаки фенілкетонурії виявляються вже в перші тижні і місяці життя. Діти відстають у фізичному та нервово-психічному розвитку; відзначаються млявість, надмірна сонливість або підвищена дратівливість, плаксивість. У міру прогресування хвороби можуть спостерігатися епілептиформні напади - розгорнуті судомні і бессудорожние типу кивків, поклонів, здригувань, короткочасних відключень свідомості. Гіпертонія окремих груп м'язів проявляється своєрідною "позою кравця" (підібгані ноги і зігнуті руки). Можуть спостерігатися гіперкінези, тремор рук, атаксія, іноді парези по центральному типу. Діти нерідко біляві зі світлою шкірою і блакитними очима, у них часто відзначаються дерматити, екзема, підвищена пітливість зі специфічним (мишачим) запахом поту і сечі. Виявляється схильність до артеріальної гіпотенеіі. При відсутності лікування розвивається ідіотія або Імбецильність, глибока психічна інвалідність.

Діагноз. Надзвичайно важливо встановити діагноз у доклінічній стадії або принаймні не пізніше 2-го місяця життя, коли можуть проявитися перші ознаки хвороби. Для цього всіх новонароджених обстежують за спеціальними профамма скринінгу, що виявляє підвищення концентрації фенілаланіну в крові вже в перші тижні життя. Кожну дитину, у якого виявляються ознаки затримки розвитку або мінімальна неврологічна симптоматика, необхідно обстежити на патологію обміну фенілаланіну. Використовують мікробіологічний та флюорометричні методи визначення концентрації фенілаланіну в крові, а також пробу Фелінга на фенілпіровиноградну кислоту в сечі (додаток декількох крапель 5% розчину треххлористого заліза і оцтової кислоти до сечі хворого приводить до появи зеленого забарвлення плями на пелюшки). Ці та інші подібні методи відносяться до категорії орієнтовних, тому при позитивних результатах потрібне спеціальне обстеження з використана їм точних кількісних методів визначення вмісту фенілаланіну в крові ц сечі (хроматографія амінокислот, використання аміноаналізаторов тощо), що здійснюється централізованими біохімічними лабораторіями.

Діти вимагають спеціального спостереження та лікування в медико-генетичних центрах (кабінетах поліклінік).

Диференціальний діагноз проводять з внутрішньочерепної родовою травмою, внутрішньоутробними інфекціями.)

Лікування. При підтвердженні діагнозу біохімічними методами необхідний переклад дітей на спеціальну дієту, з обмеженням фенілаланіну, що при ранній діагностиці гарантує нормальне нервово-психічний розвиток дитини. Молоко та інші продукти тваринного походження з дієти виключають і призначають білкові гідролізати (цімогран, лефанолак, берлофен, гіпофенат), які стають головними продуктами харчування, забезпечують потребу в білку. Білкові гідролізати вводять з фруктовими та овочевими соками, пюре, супами. Лікування проводять під контролем вмісту фенілаланіну в крові, домагаючись підтримки його рівня в межах 0,03-0,04 г / л. Суворе обмеження білків тваринного походження потрібно протягом перших 2-3 років життя.

Профілактика. Велике значення має спеціальне спостереження за сім'ями ризику, тобто за такими сім'ями, де вже були діти з фенілкетонурію. Новонароджені з цих сімей повинні бути піддані обов'язковому біохімічному дослідженню та при показаннях-раннього лікування. Виявлення та лікування дітей за програмами масового скринінгу також дозволяє попередити розвиток важкої психічної інвалідності.

Запропоновано ДНК-зонд для пренатальної діагностики фенілкетонурії в родинах високого ризику.

47. Охарактеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику двох спадкових захворювань (на вибір) з аутосомно- домінантним типом успадкування.

М'язова дистрофія Дюшена

М'язова дистрофія Дюшена (МДД) - це серйозне рецесивне захворювання, зчеплене з Х-хромосомою, яке характеризується швидким прогресуванням м'язової дистрофії, яка в кінцевому підсумку призводить до повної втрати здатності рухатися та смерті хворого

Це захворювання уражає приблизно 1 особу з 4000, тобто – це найбільш поширений тип м’язової дистрофії. Зазвичай, на МДД хворіють лише чоловіки, хоча жінки можуть іноді бути носіями захворювання. Якщо ж батько хворий на МДД, а мати є носієм, або теж хвора, то в такому випадку на м’язову дистрофію Дюшена може захворіти жінка. Розлад викликається мутацією в гені дистрофіну, який у людей розташований на Х-хромосомі (Xp21). Ген дистрофіну кодує діяльність білка дистрофіну, який є важливою структурною складовою м'язової тканини. Дистрофін забезпечує структурну стійкість дистрофін-асоційованого-глікопротеїнового комплексу (ДАГ комплексу), який розташований на клітинній мембрані.

Симптоми захворювання, зазвичай з'являються у дітей чоловічої статі до 5 років і можуть проявитися у ранньому дитинстві. Першими ознаками хвороби є прогресуюча проксимальна слабкість м'язів ніг і тазу, пов'язана з втратою м'язової маси. Поступово ця слабкість поширюється на руки, шию та інші частини тіла. Ранні ознаки розладу можуть також включати псевдогіпертрофію (збільшення м’язів литки і дельтовидних м'язів), низьку витривалість і труднощі при стоянні без сторонньої допомоги, зазвичай, особа також не може самостійно піднятися сходами. У процесі прогресування захворювання м’язова тканина поступово замінюється жировою і фіброзною тканинами (в особи розвивається фіброз). Для допомоги при ходьбі, у віці 10 років може бути необхідним застосування спеціальних підтяжок, але більшість пацієнтів вже від 12 років не можуть пересуватися без інвалідного візка.

Пізніше виникають наступні ознаки розладу: аномалії розвитку кісток, які призводять до деформації скелета, в тому числі до викривлення хребта.

У зв'язку з прогресивним погіршенням роботи м'язів, особа втрачає можливість рухатися, що, зрештою, може призводить до паралічу. Щодо відхилень у психічному розвитку, то їх наявність залежить від кожного конкретного випадку, але якщо певні відхилення і присутні, то вони несуттєво впливають на розвиток дитини, адже з часом порушення не прогресує. Середня тривалість життя хворих на МДД варіює від підліткового віку до 20 – 30 років. Відомі випадки, коли уражена особа доживає до 40 років, але, на жаль, такі випадки – виняткові. Патогенез

М'язова дистрофія Дюшена обумовлена мутацією в гені дистрофіну, локус якого Xp21. Дистрофін відповідає за з’єднання цитоскелету кожного м'язового волокна до основної базальної пластинки (позаклітинного матриксу) через білковий комплекс, який складається з багатьох субодиниць. Відсутність дистрофіну призводить до проникнення надлишкового кальцію у сарколему (клітинну мембрану).

Як наслідок зміни цих сигнальних шляхів вода наповнює мітохондрії, які після цього розриваються. При дистрофії скелетних м'язів, мітохондріальна дисфункція призводить до посилення стресу викликаного цитозольно-кальцієвим сигналом і посилення виробництва стрес-індукованих активних форм кисню (АФК). У цьому складному каскадному комплексі, який включає в себе кілька реакцій ще до сьогодні не зрозуміло до кінця, чому через пошкодження сарколеми збільшуються прояви окисного стресу, який зрештою призводить до смерті клітини. М'язові волокна зазнають некрозу і, зрештою відбувається заміна м’язової тканини жировою і сполучною.

Симптоми

Основним симптомом м'язової дистрофії Дюшена - є м'язова слабкість, яка в першу чергу пов'язана із атрофією м’язів, а саме скелетної м’язової тканини. В першу чергу атрофуються м'язи стегон, тазу, плечей і литкові м'язи. М'язова слабкість виникає також у руках, шиї та в інших частинах тіла, але зазвичай не так рано, як в нижній частині тіла. Литки часто збільшені. Зазвичай, симптоми з'являються у віці до 6 років, але можуть вперше проявитися ще в ранньому дитинстві.

Інші фізичні симптоми розладу:

- незграбна (важка) хода, кроки або біг (як правило, пацієнти, ходять на пальцях (на носочках), через підвищений тонус литкових м’язів). Крім того, така манера ходити, є своєрідною адаптацією до поступової втрати функцій колін;

- уражена особа часто падає;

- постійна втома;

- у хворого виникають труднощі при здійсненні таких рухових навичок як біг чи стрибки;

- посилення поперекового лордозу, яке призводить до атрофії (зменшення розмірів) м’язів згиначів стегна. Це впливає як в загальному на поставу, так і на манеру ходити та бігати, зокрема;

- м'язові контрактури, які суттєво зменшують функціональність ахілового і підколінного сухожилля, оскільки кількість м'язових волокон зменшується і характерним є виникнення фіброзу м’язів;

- прогресування труднощів при ходьбі;

- деформація м'язових волокон;

- псевдогіпертрофія (збільшення) язика і литкових м'язів, яка спричинена заміною м’язової тканини жировою та сполучною;

- підвищений ризик нейроповедінкових розладів (таких як Синдром дефіциту уваги і гіперактивності (СДУГ), розлади аутистичного спектру),

- труднощі з навчанням (дислексія) і не прогресуючі відхилення у певних когнітивних функцій (зокрема, таких як короткострокова словесна пам'ять), які, як вважають вчені, виникають через відсутність або порушення функціонуванння дистрофіну в мозку;

- можлива втрата здатності ходити (зазвичай у віці до 12 років);

- скелетні деформації (у деяких випадках виникає сколіоз);

Ознаки та тестування

Як вже було сказано, атрофія м'язів при МДД починається у вигляді м’язової слабкості в ногах і тазовому поясі, потім переходить до м'язів плечей і шиї, після чого, пошкоджує м'язи рук та дихальні м'язи. Важливою видимою ознакою на початку розвитку захворювання є збільшення литкових м’язів (псевдогіпертрофія). Поширеним явищем є кардіоміопатія, але розвиток серцевої недостатності або аритмій (захворювання пов'язані з порушеннями ритму серця, послідовності і сили скорочень серцевого м'яза) зустрічаються досить рідко.

- наявність симптому Говерса відображає більш важкі порушення м’язів нижніх кінцівок. Можна говорити про наявність симптому коли дитина допомагає собі встати з допомогою рук: спочатку, дитина стає рачки (спираючись на підлогу ногами і руками), а потім тримаючись руками ноги, контролює напрямок свого руху;

- хворі на МДД діти, часто втомлюються швидше і мають менше сили ніж їхні однолітки;

- дуже високий рівень креатин-кінази (КФК-ММ) у крові теж може стати показником розвитку та прогресування захворювання;

- при проведення електроміографії (ЕМГ) видно, що слабкість організму викликана пошкодженням м'язової тканини, а не пошкодженням нервової провідності;

- генетичне тестування може виявити генетичні порушення в гені Xp21;

- м'язова біопсія з подальшим гістологічним, імуногістохімічним чи імуноблотінговим дослідженням) або генетичне тестування (з допомогою аналізу крові), підтверджує відсутність дистрофіну.

Діагностика

ДНК-тест

Мязово-специфічна ізоформа гену дистрофіну складається з 79 екзонів. Тестування ДНК та його аналіз, як правило, дають змогу визначити тип мутації екзона або ж визначити які екзони пошкоджені. Аналіз ДНК у більшості випадків підтверджує попередню діагностику іншими методами.

Біопсія м'язів

Якщо при аналізі ДНК жодних мутацій не виявляється, то можливим є проведення м'язової біопсії. Для цієї процедури з допомогою спеціального інструмента беруть маленький зразок м'язової тканини і, використавши спеціальний барвник, визначають наявність/відсутність у м’язовій тканині дистрофіну. Повна відсутність білка вказує на наявність цього захворювання.

Пренатальне тестування

Якщо один або обоє батьків є "носіями" цього захворювання, то існує ризик того, що їх ще ненароджена дитина буде уражена цим розладом. Для визначення того, чи буде майбутня дитина хворою на МДД, використовують методи пренатальної діагностики. На сьогодні ці методи доступні лише для визначення деяких нервово-м'язових розладів. Різні пренатальні тести можуть проводитися приблизно у терміні 11 тижнів вагітності.

Дослідження з допомогою біопсії хоріона (CVS) можна проводити на 11-14 тижнях, амніоцентез можна використовувати після 15 тижня, забір крові плоду можливий приблизно на 18 тижні. Батьки повинні уважно вивчити всі можливі методи і, можливо, з допомогою генетичного консультанта вибрати найбільш оптимальний для себе варіант. Якщо тестування буде здійснене на ранніх термінах вагітності, то це дасть змогу достроково припинити вагітність, у випадку наявності захворювання у плода, проте, при застосуванні таких методів, збільшується ризик викидня при наступних вагітностях, ніж при тих методах, які застосовуються пізніше (близько 2%, в порівнянні з 0,5%).

Лікування

Жодних відомих ефективних препаратів для лікування м'язової дистрофії Дюшенна, не існує. Хоча згідно з останніми дослідженнями стовбурових клітин існують перспективні вектори, які можуть замінити пошкоджені м'язові тканини. Проте, на даному етапі лікування, як правило, симптоматичне і спрямоване на покращення якості життя хворої особи.

Воно включає в себе:

- вживання таких кортикостероїдів як преднізолон і дефлазакорт для збільшення енергії і сил та полегшення важкості деяких симптомів;

- рандомізовані контрольовані дослідження показують, що використання бета 2-агоністів збільшує м'язову силу, але не сповільнює процес прогресування захворювання. Час контролю за тими особами, які вживали бета 2-агоністи складає близько 12 місяців, отже, результати цих випробувань не можуть бути екстрапольовані на більший період часу;

- рекомендується помірна фізична активність, дозволяється займатися плаванням. Бездіяльність (наприклад, постільний режим) може посилити прогресування захворювання;

- для підтримки м'язової сили, гнучкості та функціональності суглобів важливою є фізіотерапія;

- використання ортопедичних пристосувань (наприклад, інвалідних колясок) може покращити здатність хворого рухатися і самостійно забезпечувати свої потреби. Використання так званих знімних стяжок, які фіксують гомілку під час сну дає змогу відкласти початок контрактур (обмеження рухів суглобів).

- у міру прогресування захворювання необхідним стає використання спеціальних респіраторних механізмів, які дають змогу забезпечити нормальний процес дихання.

Центром по контролю та профілактиці захворювань (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) були розроблені загальні багатопрофільні стандарти (принципи) допомоги хворим на МДД. Ці принципи були опубліковані у двох частинах у журналі The Lancet Neurology в 2010 році.

Прогноз

М'язова дистрофія Дюшена пошкоджує усі скелетні м’язи, м’язи серця та дихальні м'язи (на більш пізніх стадіях). Особи з МДД як правило живуть лише до підліткового віку або ж помирають у віці 30-40 років. Останні досягнення в області медицини, дають змогу сподіватися на збільшення тривалості життя хворих на цей розлад.

Фізіотерапія

Фізіотерапія при МДД в основному спрямована на хворих дітей та на розвиток їхнього максимального фізичного потенціалу. Мета фізіотерапії полягає в наступному:

- мінімізувати розвиток контрактур і деформацій шляхом розробки відповідної програми для збереження еластичності м’язів, а також можлива розробка програми фізичних вправ;

- передбачити та мінімізувати появу вторинних фізичних ускладнень;

- контролювати дихальні функції та надання інформації щодо того, які техніки та методи дихальних вправ необхідно застосовувати, щоб очистити дихальні шляхи від виділень;

- проходити щотижневі або щомісячні курси масажу, для того, щоб полегшити негативні відчуття та біль, які виникають при захворюванні.

Сімейна гіперхолестеринемія (СГ) є аутосомно-домінантним захворюванням,

Етіологія: икликане дефектом гена, що кодує структуру і функцію рецептора до апопротеїнів В/Е. У хворих з гетерозиготною формою СГ, що зустрічається в загальній популяції з частотою один випадок на 350-500 чоловік, функціонує половина В/Е рецепторів, у зв’язку з чим рівень ХС виявляється підвищеним приблизно в 2 рази (до 9-12 ммоль/л).

Клініка:гперхолестеринемія виникає з моменту народження і зберігається все життя. У переважній більшості випадків виявляється ГЛП ІІа типу (ізольована гіперхолестеринемія), однак у деяких хворих може бути ГЛП ІІв типу (підвищення рівня ХС і ТГ).

Патогномонічною ознакою гетерозиготної форми СГ є ксантоматоз, тобто відкладення ефірів ХС у сухожиллях (ахіловому, екстензора кисті), що призводить до їхнього потовщення. Може виявлятися і ліпідна дуга роговиці. Передчасно розвивається ІХС: у чоловіків – до 40-50 років, у жінок – на 10 років пізніше. Дієтичну і медикаментозну терапію СГ варто починати в ранньому дитячому віці і проводити протягом усього життя.

Гомозиготна форма СГ зустрічається вкрай рідко – з частотою один випадок на 1 мільйон населення. У таких хворих зовсім відсутні рецептори до апопротеїнів В/Е, у зв’язку з чим рівень. Звичайно ІХС у них розвивається до 20-літнього віку. Для пацієнтів з гомозиготною СГ характерна наявність не тільки ксантоматозу сухожиль, але й еруптивних ксантом на сідницях, колінах, ліктях, слизовій оболонці порожнини рота. Медикаментозна терапія неефективна, застосовують плазмаферез, плазмосорбцію, трансплантацію печінки.

Діагностика: на основі визначення рівня холестерину(ХС може досягати 20-40 ммоль/л),

Ліпопротеїдів крові,типових ознак(гіперхолестеринемія і поява в дитячому віці ксантом на шкірі, сухожилках, ліпоїдна дуга рогівки). При необхідності ЕКГ, сонографія судин.

Синдром (хвороба) Марфана (Marfan syndrome) належить до групи спадкових коллагенопатій - захворювань сполучної тканини людини і має поліорганних прояви. Первинні ознаки захворювання в органах опорно-рухового апарату описані французьким педіатром А. Марфаном. У подальшому значна патологія виявлена в органах зору і серцево-судинної системи склали класичну тріаду. Проте менш яскраво виражені зміни визначені в інших органах: бронхо-легеневої системи, шкірі, твердої мозкової оболонці. Медико-генетичні та молекулярно-генетичні дослідження виявили мутацію гені, що кодує метаболізм колагену сполучної тканини й зумовлюють клінічні прояви захворювання.

хвороба виникає через дефектний ген в 15 хромосомі(внормі цей ген відповідає за виробництво спеціального протеїну (фібріліну)), Особливо багато фібріліну знаходиться в аорті, зв'язках, які тримають кришталик ока на місці, і в кістках. Очевидно, люди з синдромом Марфана мають в цих тканинах мало фібріліну (або ж він змінений), що змушує тканини розтягуватися через нездатність витримувати нормальний тиск.

Клініка і діагностика синдрому Марфана

Найбільш яскравими звертають на себе увагу, є ортопедичні прояви синдрому Марфана. За сучасною класифікацією Ghent Nosology синдром Марфана визначається по великих і малих критеріям клінічних симптомів в органах скелета, зору, серцево-судинної та дихальної системи, шкірі, твердій мозковій оболонці, а також генетичних проявів мутації в гені фібриліну-1 (FBN1) аутосомы 15q21. 1 спадкуванні маркерного гаплотипи ДНК.

З ортопедичних проявів синдрому Марфана по Ghent Nosology є великі критерії: кілевідная і воронкоподібне груди III-IV ступеня, сколіоз III-IV ступеня, арахнодактілія, плоскостопість, розгинальні контрактура ліктьових суглобів, високий зріст, мікросоматіческій тип розвитку, доліхостеномелія, диспропорція розмірів тіла. До малих критеріям патології скелета належить: воронкоподібне груди I-II ступеня, сколіоз I-II ступеня, гіпермобільного суглобів, високе небо, нерівні зуби, «пташине" обличчя. Патологія органів зору виявляється великими критеріями - ектопією кришталика (після 40 років), малими критеріями - сплощення рогівки, збільшенням аксіальної осі ока (міопією), гіпоплазією райдужної і цилиарной м'язи. Патологія серцево-судинної системи виявляється: великими критеріями - дилатацією кореня аорти, розширенням синуса Вальсальви, розшаровує аневризмою аорти (після 40 років); малими критеріями - пролапсом мітрального клапана, дилатацією легеневої артерії (після 40 років), кальцифікація мітрального кільця (після 40 років ). З патології бронхо-легеневої системи та шкіри великі критерії відсутні. Малі критерії - апікальної бульозна емфізема і спонтанний пневмоторакс, атрофічні стриї та рецидивуючі грижі. Великим критерієм є Ектазій твердої мозкової оболонки, рахішізіс поперекових хребців. Генетичні великі критерії представлені вище.

Для діагностики синдрому Марфана по Ghent Nosology необхідно мінімум наявність по одному великому критерієм у двох системах і одного малого в третій. Зміни у твердій мозковій оболонці і генетичні ознаки є додатковими критеріями.

48. 0характеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику двох спадкових захворювань (на вибір) зчеплених зі статтю.

Гемофілія А успадковується за рецесивним зчепленим з Х-хромосомою типом, на неї хворіють тільки чоловіки. Гем. А пов»язана з дефіцитом коагулянтної частини фактора VIII. Жінки, що успадковують Х-хромосому від батька, який хворіє на гемофілію, і одну Х-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії. Всі особи чоловічої статі, які народилися від батька, що страждає на гемофілію А, народжуються здоровими, усі дочки – кондукторами гемофілії. Сини жінок-кондукторів гемофілії можуть успадкувати від матері здорову Х-хромосому, народитися здоровими і в подальшому не передавти захворювання нащадкам. Можливість виникнення гемофілії у синів таких матерів дор. 50 %, а їхні дочки у 50 % випадків стають кондукторами захворювання. Жінки-кондуктори гемофілії мають знижений рівень VIII фактора, але не страждають на кровоточивість. У виняткових випадках можливе захворювання на гемофілію А жінками. Така ситуація може виникнути, якщо батько хворої страждає сна гемофілію, а мати є кондуктором гемофілії.

Клінічна картина характеризується: тривалими кровотечами після порушення цілісності шкірних покривів та слизових оболонок; схильністю до вогнищевих масивних крововиливів (гематом) у підшкірну клітковину, м»язи, суглоби, внутрішні органи після мінімальних травм.

Тривалі кровотечі, що не зупиняються при застосуванні місцевої гемостатичної терапії, є характерною ознакою гемофілії. Кровотечі виникають не одразу після травми, а через 1-1.5 години. Буває гематурія.

Крововиливи у м»які тканини займають 2 місце серед геморагічних проявів гемофілії. Вираженість крововиливів значно перевершує ступінь нанесеної трави. Спочатку виникає біль, інтенс. якого залежить від об»єму гематоми та залучення нервових стовбурів. Колір шкіри над гематомою спочатку в прші дні не змінений. Великі гематоми супроводжуються загальною р-цією організму: росте темпер. тіла, розв. анемія, збільш. ШОЕ.

Крововиливи у великі суглоби кінцівок т виникнення гемартрозів є одним з основних симптомів захворювання. Вони бувають після травми. Виникає біль, росте температура, розвивається асептичне запалення суглоба. Суглоб збільшується, набирає кулястої форми. Шкіра над ним гіперемована і гаряча на дотик. Рухи у суглобі та його пальпація різко болючі.

Діагноз: на підставі анамнезу, характерних клінічних симптомів та результатів лабораторного обстеження; аналіз даних родоводу виявляє навність чоловіків із кровоточивістю по материнській лінії.; лабораторні обстеження (коагулограма тощо)

ІХТІОЗ

Етіологія. Успадковується за рецесивним зчепленим з Х-хромосомою типом. Надають великого значення гіповітамінозу А, ендокринопатіям (гіпофункції щитоподібної залози, статевих залоз).

Клініка. Проявл. після 3-го міс. життя або пізніше (до 2-3 років). Шкіра суха, шорстка, зморщ., брудно-сірого кольору, вкрита лусочками. Зміни на шкірі найбільші на розгин. поверхнях кінцівок, ліктів, колін, а на шиї, згин. поверхнях ліктьових і колінних суглобів, у пахв. ділянці шкіра норм. У дітей шкіра обличчя не ураж., у дорослих лущиться, на долонях і підошвах малюнок у вигляді сітки, невелике лущення. На шкірі, особливо розгин. поверхні кінцівок, фолікулярний кератоз (дрібненькі, сухі вузлики).

Діагностика: клініко-генеалогічний метод дослідження; УЗД внутрішніх органів; загальний аналіз крові та сечі; консультація дерматолога, психоневролога; Rtg-графія трубчастих кісток.

49.Охарактеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику двох спадкових захворювань (на вибір), які маніфестують у дорослому віці

Хорея Гентінгтона - нейродегенеративне спадкове захворювання, що характеризується поступовим початком зазвичай у віці 35-50 років, поєднанням прогресуючих хореїчних гіперкінезів і психічних розладів (деменцією). Описана Гентингтоном в 1872 г.

Частота від 2 до 5 випадків на 100 000 населення. Етіологія Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом з високою пенетрантністю (80-85%). Чоловіки хворіють частіше.

Клінічна картина Захворювання починає проявлятися зазвичай у віці 30 років і старше. Першими симптомами можуть бути інтелектуальні розлади, надалі поступово розвивається деменція. Одночасно з'являються хореїчних гіперкінези: швидкі, неритмічні, безладні рухи в різних м'язових групах. Виконання довільних рухів утруднене внаслідок гіперкінезів і супроводжується низкою непотрібних рухів. Так, наприклад, при ходьбі хворі гримасують, жестикулюють, присідають, широко розставляють руки. Однак навіть при виражених гіперкінезах, особливо на початку хвороби, вони можуть свідомо придушувати їх. Мова утруднена і також супроводжується зайвими рухами. М'язовий тонус знижений. Парези кінцівок та інші вогнищеві неврологічні симптоми не визначаються. Нерідко спостерігаються ендокринні та нейротрофічні розлади. У 5-16% випадків діагностується атиповий акінетіко-ригідний варіант хореи Гентінгтона. Цей синдром розвивається у поєднанні з прогресуючою інтелектуальною деградацією і часто з помірно вираженим хореїчних гіперкінезом. З насильницьких рухів переважає хореоатетоз. Перебіг Захворювання неухильно прогресу. Загальна тривалість його 5-10 років з моменту виникнення перших ознак. Більш доброякісний перебіг відзначається при атипової акінетіко-ригідній формі.

Діагноз Діагноз може викликати труднощі в атипових випадках хореи Гентінгтона. Велике значення мають сімейний характер захворювання, виявлення інших вогнищевих симптомів ураження мозку, характер перебігу захворювання, зміни в цереброспинальной рідини та інші діагностичні критерії. На ЕЕГ відмічаються дифузні зміни біоелектричної активності мозку. МРТ виявляє розширення шлуночків і так зване вдавлення таламуса, якщо захворювання пов'язане з ураженням його дрібних клітин. При комп'ютерній томографії виявляють ознаки атрофії кори головного мозку. Є вказівки на можливість ранньої, доклінічної, діагностики захворювання на підставі дослідження чутливості лімфоцитів крові до рентгенівського випромінювання.

     Полікістоз нирок (ПКН) - рolycystic kidney disease (PKD) - це спадкове захворювання, що характеризується множинними гронами мішкоподібних утворень, що наповнені рідиною, які з часом призводять до збільшення розмірів нирок та порушення їх функції. Ці кісти руйнують ниркову тканину. ПКН може призвести до хронічної ниркової недостатності.         При полікістозі кісти розвиваються в обох нирках. Кісти можуть мати розмір з головку шпильки або досягати розміру грейпфруту. Коли розвиваються множинні кісти, нирки можуть збільшитись до розміру м'яча чи більше.        Етіологія:  полікістоз нирок "дорослого типу" передається за аутосомно-рецесивною ознакою (Аутосомно-домінантний полікістоз нирок (АДПКН), є найбільш поширеним серед спадкових хвороб, що становлять загрозу для життя. Також зустрічається,алевідносно рідше і є причиною високої смертності у перші місяці життя аутосомно- рецесивний полікістоз нирок (АРПКН)

  Клінічна картина  Часто захворювання діагностується випадково з приводу обстеження з інших причин. На ранній стадії хвороби (до 30 років) симптоми не проявляються. Фактично, у багатьох випадках діагноз АДПКН не ставиться на основі незначних або відсутніх симптомів. Часто першою ознакою АДПКН є високий тиск, кров у сечі чи відчуття важкості/болю у спині, боці, чи животі. Іноді першою ознакою є запалення сечових шляхів та/або камені у нирках.         Найбільш поширеною проблемою при АДПКН є хронічний біль. Зазвичай, біль відчувається у спині, боці та, іноді, у животі, може бути непостійним та слабким. Лише у невеликої кількості людей біль може бути постійним та досить сильним.

Діагностика Це перш за все анамнез : повідомлення про АДПКН в історії родини, ознаки та симптоми, що часто зустрічаються при АДПКН, або в ході обстеження з інших причин в нирках були виявлені кісти. На даний момент існують три основних клінічних тести, що застосовуються для діагностики полікістозу нирок: УЗД, комп'ютерна томографія (КТ) чи магнітно- резонансна томографія (МРТ).         Найбільш надійним дослідженням є ультразвукове обстеження нирок. Маленькі кісти можна не побачити, але треба пам’ятати, що кісти розвиваються з віком. Таким чином, у випадку молодших пацієнтів, відсутність кіст не обов’язково свідчить про те, що хвороба не була успадкована. У ситуаціях, коли існують сумніви, більш детальну картину можна отримати за допомогою КТ чи МРТ. КТ є найкращим методом тоді, коли є підозри на певні ускладнення, наприклад, кровотечі у кісті чи камені у нирках. Обмеженням застосування як УЗД, так і КТ є те, що для того, щоб побачити кісти, вони мають бути достатньо великими.         На даний момент тест зчеплення генів є найбільш точним у тому випадку, коли кісти не можна побачити ані за допомогою УЗД, ані за допомогою комп’ютерної томографії. Зчеплення генів може визначити стан АДПКН у родинах з імовірністю 99%. Однак, тест на зчеплення генів досить дорогий; для цього тесту також необхідні зразки крові інших членів родини з АДПКН. Через це зчеплення генів зазвичай застосовується в тому випадку, коли недіагностований член родини хоче стати донором нирки для іншого члена родини, або якщо позитивний результат плоду може вплинути на результат.

50.Охарактеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику двох метаболічних захворювань (на вибір).

Фенілкетонурія (фенілпіровиноградна олігофренія) - Спадкове захворювання групи ферментопатий, пов'язане з порушенням метаболізму амінокислот, головним чином фенилаланина. Супроводиться накопиченням фенилаланина і його токсичних продуктів, що приводить до важкого ураження ЦНС, що виявляється у вигляді порушення розумового розвитку.

Етіологія

В більшості випадків (класична форма) захворювання пов'язане з різким зниженням або повною відсутністю активності печінкового ферменту фенилаланин-4-гидроксилазы, який в нормі каталізує перетворення фенилаланина на Тирозин. До 1% випадків фенілкетонурії представлено атиповими формами, пов'язаними з мутаціями в інших генах, що відповідають за кодування ферментів, що забезпечують синтез кофактора фенилаланингидроксилазы, - тетрагидробиоптерина (BH4) Захворювання успадковується по аутосомно-рецесивному типові

Клініка

Унаслідок метаболічного блоку активуються побічні дороги обміну фенилаланина, і в організмі відбувається накопичення його токсичних похідних - фенілпіровиноградної і фенілмолочної кислот, які в нормі практично не утворюються. Крім того, утворюються також майже повністю відсутні в нормі фенилэтиламин і ортофенилацетат, надлишок яких викликає порушення метаболізму ліпідів в головному мозку. Серед причин також передбачається дефіцит нейромедіаторів мозку, викликаний відносним зниженням кількості Тирозину і інших "великих" амінокислот, що конкурують з фенилаланином при перенесенні через гематоэнцефалический бар'єр, і пряму токсичну дію фенилаланина.

Діти з фенілкетонурією народжуються здоровими, але в перші місяці після народження в зв'язку зі вступом фенилаланина в організм з молоком матері розвиваються клінічні прояви: підвищена збудливість, гіперрефлексія, підвищений тонус м'язів, тремор, судорожні епілептиформні припадки, характерний «мишачий» запах. Пізніше розвиваються розумова відсталість, мікроцефалія. Оськільки порушення обміну фенилаланина веде до зниження рівня Тирозину, один з фенотипічних проявів фенілкетонурії - зниження рівня або припинення утворення меланіну, тому в хворих наголошується зменшена пігментація шкірних покривів, волосся, веселкової оболонки очей. Перебіг хвороби прогредиентное. За відсутності лікування розумова відсталість може досягати важкого ступеня.

Діагностика

Проводиться напівкількісним тестом, або кількісним визначенням фенилаланина в крові. При нелікованих випадках можливе виявлення продуктів розпаду фенилаланина (фенилкетонов) в сечі (не раніше 10-12 дня життя дитяти). Також можливе визначення активності ферменту фенилаланингидроксилазы в биоптате печінки і пошук мутацій в гені фенилаланингидроксилазы. У крові і тканинах значно збільшується вміст фвнилаланина (до 0,2 г/л і більш при нормі 0,01-0,02 г/л). Для діагностики 2 і 3 типи, пов'язаних з мутацією в гені кофактора, необхідні додаткові діагностичні дослідження. у віці від 2-4 місяців спостерігають млявість, судоми, екзема, мишачий запах

Алкаптонурія - спадкове захворювання, обумовлене порушенням функцій ферменту оксидази гомогентизиновой кислоти і що характеризується розладом обміну Тирозину і екскрецією з сечею великої кількості гомогентизиновой кислоти.

Етіологія

Алкаптонурія виникає унаслідок мутації гена, що кодує синтез оксидази гомогентезиновой кислоти. Дана патологія характеризується аутосомно-рецесивним типом спадкоємства. На алкаптонурію частіше хворіють чоловіки.

Клініка

Рання ознака алкаптонурії - виділення у дитяти сечі, швидко темніючої при стоянні на повітрі. Надалі може приєднатися сечокам'яна хвороба, що ускладнюється пієлонефритом. Ознаки ураження опорно-рухового апарату з'являються зазвичай після 30 років. Характерне переважне ураження крупних суглобів нижніх кінцівок: колінних, тазостегнових. Зміни характеризуються вторинним остеоартрозом. Нерідко наголошується надлишкове відкладення гомогентезиновой кислоти у зв'язках, сухожиллях і їх оболонках, що приводить у ряді випадків до розвитку локальних запальних змін і кальцифікації. Часто уражається хребет. Основні симптоми: біль і обмеження рухів переважно в поперековому відділі, рідше в грудному і шийному відділах хребта. На рентгенограмах виявляються зміни, характерні для поширеного остеохондрозу, а також кальцифікація міжхребетних дисків. Ураження хрящової тканини вушних раковин зустрічається практично у всіх хворих алкаптонурією в розгорненій стадії хвороби. При цьому міняється колір вушних раковин: він може варіювати від блакитного до сірого, забарвлення може бути як інтенсивним, так і злегка помітним. Міняється також еластичність вушних раковин: при пальпації вони стають щільнішими і ригідними.. Дуже часто у хворих алкаптонурією розвивається пігментація склер, що пов'язане з відкладенням в них депозитів гомогентезиновой кислоти.. При алкаптонурії приблизно в 20 % хворих розвиваються зміни аортального клапана (рідко - мітрального): кальцифікація стулок, фіброзного кільця, а також висхідного відділу аорти. Є дані про розвиток кальцинозу коронарних артерій. Калькульозний простатит часто виявляється при алкаптонурії..Спостерігаються хрипкий голос, дисфагія. Зазвичай він протікає мало- або безсимптомний, виявляється при ультразвуковому або рентгенологічному дослідженні.

Діагностика

Найбільш інформативним для діагностики алкаптонурії є метод кількісного визначення гомогентезиновой кислоти і бензохиноуксусной кислоти в сечі. Для цього використовується ферментативна спектрофотометрія або рідинна хроматографія. Простішим, але менш точнішим способом виявлення даного захворювання є оцінка кольору сечі через 12-24 ч після перебування її на повітрі. В цьому випадку відбувається окислення алкаптона, що приводить до зміни кольору сечі (стає бурою або чорною). Дані зміни відбуваються лише при лужних значеннях рН сечі, тому при кислій реакції сечі необхідне її підлуговування. У ряді випадків діагноз «алкаптонурія» може бути встановлений при виявленні характерної пігментації хряща в ході артроскопії, синовиальной оболонки під час мікроскопічного дослідження або клапанів серця в ході їх протезування. Важливо розмежувати генетичну алкаптонурію від алкаптонурії при гіповітамінозі С. Последняя зникає після призначення адекватної дози аскорбінової кислоти. Слід відрізняти алкаптонурію від гематурії, гемоглобінурії, меланинурии, порфирии.

51. Охарактеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику двох Мітохондріальних захворювань (на вибір).

Синдром Кернса-Сейра – спадкове мітохондріальне захворювання, що виникає внаслідок делеції або дуплікації ділянок мітохондріальної ДНК і проявляється пігментним ретинітом, прогресивною зовнішньою офтальмоплегією і повною блокадою серця. Початок захворювання у віці до 20 років.

Перші ознаки хвороби з'являються у віці від 4 до 14 років. Основні клінічні прояви синдрому - прогресуюча зовнішня офтальмоплегия, пігментний ретиніт, атріовентрикулярна блокада серця, мозочкова атаксія. У більшості хворих спостерігається розумова відсталість, часто відзначаються низький зріст, туговухість.

При лабораторному обстеженні хворих визначається підвищений рівень білка в спинномозковій рідині (більше 1 г / л). У крові і спинномозкової рідини збільшений вміст молочної та піровиноградної кислот. Характерним морфологічним ознакою захворювання є наявність «рваних» червоних волокон (RRF), що виявляються при світловій мікроскопії м'язової тканини.

Критерії діагнозу:

• початок захворювання – у віці 4 – 18 років

• мозочковий синдром з інтенційним тремором

• Зниження інтелекту

• Прогресивна зовнішня офтальмо плегія

• Пігментний ретиніт, іноді диплопія

• Передсердно-шлуночкова блокада серця

• Рівень білка у спинномозковій рідині понад 1 г/л

• ЕЕГ – неспецифічні зміни

• ЕМГ – первинно-м*язовий тип порушення

• КТ – атрофія кори ГМ, лейкоенцефалопатія, кальцифікати базальних гангліїв

• У крові – підвищення рівня аланіну, зниження загального карнітину, фолієвої кислоти, лактату, пірувату

• Наявність «рваних червоних волокон» у біоптатах м*язевої тканини

Синдром Лебера – спадкова атрофія зорових нервів (нейроофтальмопатія). Належить до місенс-мутантних мітохондропатій. Етіологія: точкові мутації мтДНК, які призводять до зміни амінокислотного складу поліпептидів І дихального ланцюга.

Критерії діагнозу:

• Материнський тип успадкування

• Початок захворювання – переважно у 11 – 30 років

• Гостре або підгостре зниження гостроти зору одного чи обох очей

• Імовірні неврологічні симптоми(периферійна полінейропатія, тремор, атаксія, спастичні парези, розумова відсталість) та кістково-суглобові зміни (кіфоз, кіфосколіоз, арахнодактилія)

• Мікроангіопатія сітківки, набряк нейронального шару сітківки і диска зорового нерва

• Прогресивний перебіг з можливою ремісією або відновленням гостроти зору

• Ідентифікація у хворого однієї з трьох первинних патологічних мутацій (у позиціях 11778 і 14484 мтДНК)

57. Охарактеризуйте етіологію, клінічну картину, діагностику лікування ахондроплазії.

Ахондроплазія - це вада розвитку кісток скелету, яка генетично обумовлена і помітна вже при народженні. Вона вражає приблизно одну дитину на кожні 20 тисяч новонароджених і зустрічається з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок всіх рас. Випадки ахондроплазії були описані ще стародавніми єгиптянами, що робить її одним з найдревніших зареєстрованих генетичних розладів.

Дитина з ахондроплазією має доволі нормальний тулуб і надто короткі руки та ноги. Вкорочення плечей та стегон є більш вираженим, ніж передпліч (рука від кисті до ліктя) та кісток гомілки. В цілому голова при ахондроплазії велика, чоло випукле, а ніс сплощений в ділянці перенісся. Вважають, що великий розмір голови є результатом гідроцефалії (надлишку рідини у порожнинах головного мозку), однак в більшості випадків це не так. Зуби можуть бути скупчені, а верхні та нижні ряди зубів можуть утворювати нерівну лінію.

Особа з ахондроплазією зазвичай має досить пряму верхню частину спини з помітним викривленням у нижній ділянці хребта (лордоз чи "кругла спина"). Слабкий тонус м'язів може призвести до утворення невеликого горбу (кіфозу) у ранньому дитинстві, який звичайно зникає, коли дитина починає ходити, та звуження каналу хребта, що призводить до стиснення спинного мозку у юнацтві. Гомілки можуть бути викривлені ("О"-подібної конфігурації), стопа - коротка, плеската та широка. Руки короткі з вкороченими та товстими пальцями. Середній та безіменний пальці розміщені відокремлено у вигляді "тризуба".

Через велику голову, короткі руки та ноги, слабкий тонус м'язів та "розхитані" суглоби дитина з ахондроплазією пізно починає сидіти, стояти, самостійно ходити. Більшість дітей з ахондроплазією мають нормальний інтелектуальний розвиток. Ускладненнями при ахондроплазії є часті запалення середнього вуха, що можуть призвести до часткової втрати слуху. Часто турбує біль в нижніх відділах спини та в ногах, особливо у дорослих - частково через підвищений тиск на спинний мозок внаслідок звуження каналу хребта. Стиснення спинного мозку також може спричинити параліч ніг - тоді хворий потребує оперативного втручання.

Трапляється, що діти з ахондроплазією раптово помирають немовлятами чи у ранньому дитинстві. Смерть часто настає під час сну; вважається, що діти гинуть через стиснення верхнього відділу спинного мозку, який пов'язаний з центром дихання. Компресія (стиснення) зазвичай буває викликана невідповідністю розмірів та структури великого потиличного отвору черепа (foramen magnum) та отворів хребців, через які проходить спинний мозок. Ускладнення з боку дихання також можуть виникнути внаслідок малих розмірів грудної клітки, завеликих мигдаликів (гланд) та особливостей будови черепа.

Ахондроплазія розвивається при наявності аномального гену, що розташований в одній з хромосом 4-ої пари (у людини 23 пари хромосом).

Діагностика

Медико-генетичне консультування сімей, які мають хворих з патологією скелета

Преконцепційна профілактика

Пренатальна діагностика скелетних аномалій

У разі виявлення патології - обов'язкове консультування лікаря-ортопеда новонародженого

Лікування

На сьогодні не існує можливостей нормалізувати розвиток скелету дітей з ахондроплазією. Лікування гормонами росту, що підвищують зріст при деяких формах низькорослості, істотно не сприяє збільшенню зросту дітей з ахондроплазією. Двобічні операції, що подовжують ноги, можуть збільшити зріст особи з ахондроплазією приблизно на 30 см. Однак для цього потрібна низка складних хірургічних втручань, що повинні виконуватись у закладі, який має досвід їх виконання.

Новонароджені та діти з ахондроплазією для виявлення аномалій скелету повинні ретельно оглядатися лікарем, обізнаним у цих розладах. Особливо важливим є визначення тих аномалій кісток, що можуть спричинити стиснення спинного мозку з ускладненнями дихання, біль в ногах та втрату функцій. Якщо кіфоз (горб в середньому відділі спини) не зникає після того, як дитина починає ходити, показане хірургічне втручання. Рання хірургічна корекція аномалій кісток ніг може зменшити прояви "О"-подібної деформації ніг. Хірургічне втручання також показане для зменшення тиску на нерви та спинний мозок.

Іншим ускладненням, що потребує лікування в дитинстві, є інфекції вуха. Без лікування вони призводять до туговухості (втрати слуху). Стоматологічні проблеми внаслідок скупчення зубів можуть потребувати додаткового лікування із встановленням ортодонтичних пластин або видаленням одного чи більшої кількості зубів.

12