Класифікація гломерулонефритів у дітей.

Робоча класифікація гломерулонефриту у дітей (Вінниця, 1976 р.)
Форма	Активність ниркового процесу	Стан ниркових функцій
Гострий гломерулонефрит З нефритичним синдромом З нефротичним синдромом З ізольованим сечовим синдромом - З нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією	1. Період початкових проявів 2. Період розпалу 3. Період зворотного розвитку 4. Перехід у хронічний гломерулонефрит	- без порушення - з порушенням - гостра ниркова недостатність
Хронічний гломерулонефрит нефротична форма змішана форма гематурична форма	Період загострення Період часткової ремісії Період повної клініко-лаборатор-ної ремісії	без порушення з порушенням хронічна ниркова недостатність
Підгострий (швидко прогресуючий) гломерулонефрит		з порушенням хронічна ниркова недостатність

Гострий гломерулонефрит – це гостре ушкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання (або з інших причин) через певний проміжок часу – 2-6 тижнів і має зазвичай циклічний перебіг. За міжнародними стандартами гострий гломерулонефрит – це гломерулонефрит, який виникає спорадично після стрептококової інфекції, підтвердженої висіванням стрептокока з носоглотки, наявності в сироватці стрептококових антигенів та антитіл, зниження рівня комплементу в крові.

Тривалість гострого гломерулонефриту обмежується 1 роком від початку захворювання. За давності процесу більше 3 міс. говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6 міс.- про затяжний.

Більше 1-го року – перехід у хронічний.

Хронічний гломерулонефрит може бути або наслідком гострого гломерулонефриту, або первинно - хронічним.

Швидкопрогресуючий (злоякісний, підгострий) гломерулонефрит характеризується надвисокою активністю захворювання, що супроводжується прогресуючим падінням функції нирок з розвитком термінальної уремії за декілька місяців.

Перебіг гломерулонефриту може бути:

• циклічним (проходити всі стадії послідовно – гострий гломерулонефрит)

• торпідним (висока активність патологічного процесу, що тривало утримується)

• прогресуючим (з розвитком хронічної ниркової недостатності)

За первинністю ураження нирок розрізняють:

• первинний гломерулонефрит (самостійне, первинне ушкодження нирок, наприклад гострий постстрептококовий нефрит)

• вторинний гломерулонефрит (обумовлений групою природжених, спадкових чи набутих захворювань, наприклад на тлі дифузних захворювань сполучної тканини, системних васкулітів, патології обміну речовин та ін.)

Патогенез.

Патогенез гломерулонефриту достатньо складний. Виділяють 2 основних патогенетичних механізми: імунокомплексний та аутоімунний, які суттєво відрізняються один від одного тільки на етапі ініціації патологічного процесу, т.я. ефекторна ланка у них спільна.

Імунокомплексний механізм обумовлює розвиток гломерулонефриту у 80-85% хворих. Це найчастіше постстрептококовий гломерулонефрит , малярійний гломерулонефрит, гломерулонефрит, пов’язаний з вірусом гепатиту В, ідіопатичні гломерулонефрити (мембранозно-проліферативний І та ІІ типів, ІgА –нефропатія).

Патогенез імунокомплексного гломерулонефриту є наступним: етіологічним агентом є екзогенні (бактеріальні, вірусні, хімічні та ін.) або ендогенні (ДНК та ін.) антигени, що розпізнаються макрофагами, які передають сигнал Т-лімфоцитам-хелперам. Т-лімфоцити-хелпери в свою чергу забезпечують проліферацію і диференціювання В-лімфоцитів у плазматичні клітини, що активно синтезують антитіла. Імунні комплекси первинно формуються у гемоциркуляторному руслі, а вже потім відкладаються на стінках капілярів різних органів, в тому числі і гломерул. В деяких варіантах імунні комплекси формуються локально (in situ) безпосередньо в клубочках. В якості „ловця” для циркулюючих імунних комплексів можуть виступати фіксовані власні антигени (глюкопротеїди) або „вмонтовані” (ДНК, бактеріальні агенти, чужорідні катіонізовані імуноглобуліни та ін.)

В результаті формування локальних імунних комплексів утворюються субепітеліальні, субендотеліальні та мезангіальні гранулярні депозити.

В подальшому імунні комплекси викликають активацію тригерних гуморальних систем:

• комплементу,

• калікреїн-кінінової,

• гемокоагуляції та фібринолізу,

• ренін-ангіотензинової.

Це призводить до гіпокомплементемії, виділенню хемотаксичних факторів С3а та С5а, які притягують у вогнище лімфоцити, моноцити, поліморфонуклеари, утворенню мембраноатакуючого комплексу (МАК) С5-9, що полімеризує білки базальної мембрани гломерул, викликає лізис з обмеженими дефектами. При активізації каллікреїну (фактором Хагемана) активні кініни викликають контракцію ендотеліальних клітин, посилюють проникність гломерулярної базальної мембрани та підвищують протеїнурію.

Одночасно активований фактор Хагемана ініціює системи коагуляції та фібринолізу, що викликає внутрішньосудинну коагуляцію, утворення мікротромбів в капілярах, відкладання фібрину. Лейкоцити та моноцити, які потрапляють в зону імунопатологічного ушкодження гломерул, сприяють різкому зростанню локальної коагуляції. Лізосомальні ензими моноцитів (протеази, колагенази, гідролази) разом з літичним фактором комплементу деполімеризують білки базальних мембран, порушують їх цілісність, посилюють проникність, сприяють утворенню тріщин. Ці механізми полегшують формування інтрагломерулярних депозитів фібрину та фібриноїду. Локальна гемокоагуляція в клубочках є фактором хронізації ниркового процесу з поступовим руйнуванням клубочка. Фібрин є важливим медіатором, який сприяє утворенню напівмісяців і розвитку ниркової недостатності як при імунокомплексному, так і при аутоімунному гломерулонефриті.

Процеси запалення та коагуляції взаємопов’язані завдяки цитокінам, які виділяють мононуклеари (активізуючий фактор УІІ та ін.)

Не менше значення має виділення плазміногену ендотеліальними клітинами клубочка під дією цих цитокінів.

Інфільтрація клубочків та мезангіума нейтрофільними лейкоцитами та макрофагами призводить до того, що під впливом імунних комплексів та компонентів комплементу вони виділяють значну кількість вільних кисневих радикалів (супероксидних аніонів, пероксиду водню, гідроксильних радикалів), які ушкоджують мембрани та ініціюють пероксидне окислення ліпідів та вивільнення простагландинів.

Нейтрофіли та моноцити відіграють важливу роль в розвитку проліферативних процесів у клубочках.

В розвитку гломерулонефриту також приймають участь медіатори запалення: лімфокіни, що подукуються Т-лімфоцитами (ушкоджують гломерули), лейкотрієни (стимулюють проліферацію епітеліальних клітин), тромбоксани (викликають агрегацію тромбоцитів).

Кінцеве ушкодження клубочка при гломерулонефритах є результатом взаємодії клітинних реакцій ( Т-лімфоцитів, макрофагів, мезангіальних клітин), гуморальних компонентів таких як імунні комплекси, тригерних систем (комплемент та ін.) та медіаторів запалення. Характерною ознакою імунокомплексного гломерулонефриту є відкладання гранулярних депозитів вздовж базальної мембрани клубочків, які містять різні класи імуноглобулінів, компоненти комплементу, фібрин.

У 5-10% дорослих хворих та у 1-2% дітей розвиток гломерулонефриту пов’язаний з аутоімунним механізмом, який опосередкований антитілами до базальної мембрани та Т-лімфоцитами-ефекторами (синдром Гудпасчера, підгострий гломерулонефрит та ін.).

Необхідною умовою виникнення аутоімунного гломерулонефриту є своєрідний імунодефіцит, при якому знижені функції Т-лімфоцитів-супресорів, які забезпечують толерантність до власних антигенів та обмежують імунну відповідь.

При аутоімунному процесі у відповідь на ушкодження базальної мембрани (відкриваються скриті антигени або детермінанти базальної мембрани, до яких немає толерантності; інтенсивність появи на базальній мембрані антигенів НLA-DR2 та DR3) відбувається генерація Т-лімфоцитів-ефекторів, які мають виражену цитотоксичну активність, активація В-лімфоцитів, які синтезують антитіла до базальної мембрани. В подальшому у розвитку аутоімунного гломерулонефриту приймають участь всі ефекторні фактори запалення як і в патогенезі імунокомплексного гломерулонефриту. При аутоімунному гломерулонефриті виявляють лінійне розташування депозитів впродовж базальної мембрани, які містять імуноглобуліни IgG, рідше IgM, С3-фракцію комплементу та фібрин.

Важливою у патогенезі гломерулонефриту є функція системи комплементу, а саме її центральна ланка - С3-фракція, рівень якої знижується як при класичному, так і при альтернативному шляху активізації (класичний шлях активізують імунні комплекси, альтернативний шлях - активізують безпосередньо стрептококи). Гіпокомплементемія спостерігається у 64-100% хворих з гострим постстрептококовим гломерунефритом та триває протягом 3-4 тижнів. (При мезангіопроліферативному та мембранозному гломерулонефриті гіпокомплементемія більш довга та стійка, при гломерунефриті з нефротичним синдромом активації системи комплементу не відзначається).

Важливою є роль ейкозаноїдів - простагландинів та лейкотриєнів. При гломерулонефриті ці речовини впливають на швидкість клубочкової фільтрації та інтенсивність запалення в клубочках.

Цитокіни. Саме патологічна активізація „цитокінової сітки” лежить в основі патогенеза гломерулонефриту. Так гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор та ІЛ-3, ІЛ-1, ІЛ-6 впливають на приплив клітин (моноцитів, гранулоцитів) до ураженої тканини, посилюють цитотоксичність цих клітин. ФНО та ІЛ-1 посилюють важкість запального процесу. ІЛ-6 та трансформуючий ростовий фактор Р стимулють проліферацію мезангіального матриксу. Особливе значення має співвідношення цитокінов та ростових факторів так як наслідком їх взаємодії є проліферація, склероз або розрішення процесу.

Основним місцем прикладання дії цитокінів є ендотеліальні клітини судин клубочків. Самі по собі ендотеліальні клітини також мають вплив на розвиток запальних реакцій, регулюють процеси згортання, адгезії та агрегації тромбоцитів, судинний тонус. Під дією цитокінів (ІЛ-1,ФНО-альфа) у функції ендотеліальних клітин починають переважати протромботичний та прозапальний процеси, процеси адгезії лейкоцитів, міграції їх у тканини.

Клітинні механізми у розвитку гломерулонефриту – Т-клітини сприяють формуванню хронічного запалення, внаслідок якого індукується відкладання фібрину. Т-кілери виділяють перфорин, який утворює пори у мембрані клітин, через які проникають іони і вода в клітину що призводить до її лізісу. Гранзіми, які виділяються активованими Т-лімфоцитами, індукують апоптоз клітин-мішеней. При дефекті апоптоза самих лімфоцитів у надлишку виділяються нуклеосоми та „скриті аутоантигени”, що призводить до утворення аутоантитіл.

У розвитку гломерулонефриту приймають участь і самі клітини нирок. Так у самих клубочках відбуваються процеси проліферації. Інфільтрація інтерстиційних клітин призводить до пошкодження канальців з їх склерозуванням, що сприяє зниженню клубочкової фільтрації.

Не можна не зупинитися на ролі оксиду азоту (NO) у розвитку гломерулонефриту. Він впливає на ниркову гемодинаміку, гломерулярне запалення та імунну відповідь. Мезангіоцити мають здатність пригнічувати утворення NO (тобто при їх проліферації рівень NO зменшується). Рівень NO збільшується при прогресуванні гломерулонефриту. Екскреція NO з сечею збільшується при нефротичному синдромі, а при фокально-сегментарном гомерулосклерозі її рівень такий самий, як в нормі. При гострих гломерулонефритах NO надає протективну дію (перешкоджає утворенню мікротромбів, підтримує адекватну перфузію, надає антипроліферативний та протизапальний ефект). А при хронічних нефропатіях NO навпаки має ушкоджуючи дію, сприяє прогресуванню хвороби. Підвищений рівень NO сприяє підвищенню рівня протеїнурії.

Перелічені вище механізми призводять до структурно-морфологічних змін в паренхімі нирок. За допомогою світлової, імунофлюорисцентної та електронної мікроскопії виявляють наступні варіанти гломерулонефритів (згідно з класифікацією експертів ВООЗ)

Морфологічна класифікація первинних гломерулонефритів:

А. Мінімальні зміни гломерул

Б. Фокальні та/або сегментарні ураження

В. Дифузний гломерулонефрит:

а) мембранозний

б) дифузний проліферативний:

1.мезангіопроліферативнй

2. ендокапілярний

3. мезангіокапілярний (мембрано-проліферативний) –І, ІІ, ІІІ типи

в) склерозуючий (ексракапілярний)

А) Мінімальні зміни – це збільшення мезангіальних клітин і мезангіальної речовини, зміни (потовщення, розслоєння та ін.) стінки клубочкових капілярів, потовщення їх базальних мембран, деструкція (розплавлення, злиття) педикул (ніжок) подоцитів. При імунофлюорисцентному дослідженні в клубочках ніколи не виявляють відкладення імуноглобулінів, компонентів комплементу та фібриногену, тільки в мезангіумі деколи зустрічаються С3, IgG або IgM. (Нефротичний синдром).

Б) Фокальні та/або сегментарні ураження – це виражені зміни, які виявляються тільки в поодиноких гломерулах, в інших є незначні зміни. Частіше уражуються юкстамедулярні гломерули, в яких відбуваються сегментарний колапс капілярів, збільшення мезангіума. В подальшому в ділянці гілюсу та на периферії капілярів визначаються вогнищева гіалінізація і склероз. При імунофлюорисцентному дослідженні в мезангії виявляються гранулярні відкладення IgА, також IgG та С3. Рідше знаходять відкладення пропердину та фібриногену. При електронній мікроскопії у всіх клубочках проміж мезангіальними клітинами та в просторі між базальною мембраною та цитоплазмою цих клітин виявляють електронно-щільні гранулярні депозити, які проникають також в субендотеліальну ділянку, яка обмежує мезангій від капіляра клубочка. (IgА-нефропатія-хвороба Берже, IgG-нефропатія).

В) Дифузний гломерулонефрит – ураження більше 80% клубочків, яке може мати:

а) мембранозний характер – дифузне однорідне потовщення стінок капілярів гломерул без клітинної проліферації та збільшення мезангіального матриксу, але з утворенням на базальних мембранах шиповидних відростків, які оточені електронно-щільними депозитами. При імунофлюорисцентному дослідженні впродовж базальних мембран клубочків спостерігаються дифузні ніжно зернисті відкладення, які містять IgG, С3, рідше IgМ, IgА та фібриноген.

б. 1) мезангіопроліферативний характер – проліферація мезангіальних клітин (більш ніж у 80% клубочків) в сукупності зі збільшенням мезангіального матриксу. При цьому елетронно-щільні депозити, відкладання IgG, IgМ разом з С3 локалізуються в мезангіальній речовині, деколи субендотеліально, рідше – субепіталіально.

б. 2) ендокапілярний проліферативний характер – збільшення та гіперцелюлярність ( за рахунок мезангіальних клітин) гломерул, виражена проліферація ендотеліальних клітин зі збільшенням кількості нейтрофільних лейкоцитів, утворенням електронно-щільних депозитів ( у вигляді „бугорків”) на субепітеліальній поверхні базальної мембрани та гранулярним відкладенням С3, IgG та інших імуноглобулінів. (Типові зміни для гострого постстрептококового гломерулонефриту. Деколи в депозитах виявляються стрептококові антигени)

б. 3) мезангіокапілярний (мембрано-проліферативний) характер – виражена мезангіально-клітинна проліферація та наростання мезангіального матриксу з дифузним потовщенням стінок капілярів (нагадують „трамвайні рейки”). Електронно-щільні депозити розташовуються субендотеліально ( І тип) або всередині базальної мембрани (ІІ тип), та також субепітеліально у вигляді „шипів” ( ІІІ тип). Виявляють гранулярні відкладення С3, С1,С4, рідше Імуноглобуліни та фібриноген.

в) екстракапілярний характер – проліферація клітин епітелію капсули клубочка з утворенням напівмісяців, оточених мембраноподібною речовиною, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин, поліморфно-клітинна інфільтрація, некрози з розрушенням базальної мембрани, склероз клубочків. Вузкість просвіту капілярів, потовщення та деформація стінок капілярів, склероз паренхіми. Електоронно-щільні депозит виявляються рідко. В напівмісяцях, вогнищах некрозу та всередині капілярів виявляють фібрин, рідше імуноглобуліни та компоненти комплементу. (Підгострий, швидко прогресуючий гломерулонефрит.

Клінічна картина.

Клінічна картина гломерулонефриту є досить різноманітною, про що свідчить варіанти його перебігу.

Всі ознаки гломерулонефиту можна поділити на ниркові та позаниркові.

Гострий гломерулонефрит як правило виникає через 7-14 (рідше 21) діб після інфекційного захворювання.

Початковий період проявляється ознаками загальної інтоксикації (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 38⁰, головний біль, нудота, блювота, зменшення кількості сечі). Сеча може бути кольору „м’ясних помиїв”. Потім з’являється блідість, пастозність або набряки на обличчі, кінцівках, тупий біль в попереку. Достатньо часто приєднуються зміни з боку серцево-судинної та інших систем. У 1-2% випадків у початковий період можуть бути симптоми ниркової еклампсії, зниження гостроти зору, судоми, гіпертензія.

У періоді розпалу гломерулонефриту вся симптоматика наростає: збільшуються набряки (якщо на початку хвороби набряки локалізувалися навколо очей особливо зранку, то потім набрякає все обличчя, набряки спускаються на тулуб, кінцівки, статеві органи). Набряки можуть бути від помірних до генералізованих з накопиченням рідини в брюшній, плевральній, перикардіальній порожнинах (при нефротичному синдромі). Розсмоктуються набряки при сприятливому перебігу на 10-15 добу.

Сечовий синдром включає олігурію, протеїнурію, еритроцитурію, циліндрурію, лейкоцитурію.

Олігурія – зменшення діурезу до 100 мл/добу, може спостерігатися і анурія (зменшення діурезу нижче 10 мл/добу). Сечі виділяється мало, але її щільність зростає до 1030-1040 та вище. Олігурія обумовлена зменшенням маси функціонуючих нефронів, зниженням фільтрації у працюючих нефронах, збільшенням дистальної реабсорбції.

Протеїнурія - одна з найбільш вагомих ознак гломерулонефриту у дітей. Як правило, рівень білку в сечі перевищує 1 г/л. Висока протеїнурія (більше 2,5 г/л) сприяє виникненню нефротичного синдрому.

Білки сечі переважно походять з плазми. Це альбуміни (90%), та серомукоїди, трансферини, глікопротеіни та ін. Протеїнурія обумовлена підвищено проникністю (збільшення пор) базальної мембрани, зміною від’ємного заряда на позитивний, порушенням реабсорбції білка в канальціях. Для гострого гломерулонефриту характерна висока селективність протеїнурії (тобто білки сечі мають приблизно однакову масу до 100 кД), але може бути і неселективна протеїнурія (тобто білкові молекули мають різну масу). Селективна фільтрація білку спостерігається, як правило, при мінімальному та проліферативно-мембранозному гломеруліті з тубулярною дистрофією, які є чутливими до дії глюкокортикоїдів. Протеїнурія зникає до виздоровлення дитини.

Еритроцитурія виявляється практично у всіх хворих на гломерулонефрит. Спочатку захворювання частіше є гематурія (сеча кольору „м’ясних помиїв”), на фоні лікування вона зменшується та зникає на 2-му місяці хвороби, хоча деколи еритроцитурія в межах (20-30 ер. в полі зору мікроскопу) може триматися декілька місяців. Еритроцити є вилуженими (зміненими, „Мікі-мауси”). Еритроцитурія обумовлена підвищеною проникністю клубочкових капілярів, можливими крововиливами в клубочки, ураженням інтерстиційної тканини, нестабільністю базальної мембрани, ураженням мезангіума. У деяких нефрологічних підручниках є поділ гематурії на мікрогематурію (еритроцити можна бачити тільки в мікроскоп) та макрогематурію, коли на око можна бачити червоне забарвлення сечі.

Циліндрурія. Виявляються гіалінові, зернисті та воскоподібні циліндри (3-5-8 у полі зору). Можуть бути і еритроцитарні циліндри. Циліндрурія має виключно нирковий генез, т.я. циліндри утворюються в дистальних відділах нефрону і складаються з білка (уропротеіна Тамма-Хорсфалла) з включенням формених елементів (еритроцитів, клітин епітелію канальців), жиру.

Лейкоцитурія при гломерулонефриті виявляють у 40-60% хворих, і вона, як правило, незначна (до 20-25 лейкоцитів в полі зору) та найчастіше є в перші тижні хвороби. Лейкоцитурія є абактеріальною, асептичною, скадається з лімфоцитів, деколи з еозинофілів. Вважається, що лейкоцитурія є ознакою тубулоінтерстиційного імунного запалення.

Гіпертензивний синдром зустрічається у 30-40% дітей з гломерулонефритом. Він, як правило є транзиторним, лабільним. Показники його на 20-30 мм рт.ст. перевищують вікову норму. Більш висока гіпертензія спостерігається при змішаній формі гломерулонефриту та розвитку ниркової недостатності. Триває синдром артеріальної гіпертензії протягом 7-10 діб від початку хвороби. Зниження гіпертензії, як правило, співпадає з покращенням стану, зникненням набряків, нормалізацією сечового синдрому. Рецидиви артеріальної гіпертензії бувають при наслоєнні інтеркурентних захворювань.

Патогенез артеріальної гіпертензії є достатньо складним. Важливу роль відіграє система ренін-ангіотензин-альдостерон. В активну фазу хвороби продукується підвищена кількість реніну клітинами юкстагломерулярного апарату. Ренін взаємодіє в печінці з ангіотензином, що входить у склад гамма-глобулінової фракції крові. Виникає ангіотензин І, який під впливом ферментів легень, плазми та тканин гідролізується в активний пептид – ангіотензин ІІ, який має потужну судиннозвужуючу дію. Окрім того він стимулює утворення альдостерону, внаслідок чого відбувається затримка натрію, води та збільшується об’єм циркулюючої крові. Також у регуляції артеріального тиску приймають участь простагландини (особливо медулін) та калікреїн-кінінова система (роль її уточнюється).

Втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем при гломерулонефриті зумовлюють численні екстраренальні прояви.

Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються: послабленням тонів, ніжним непостійним систолічним шумом, деколи екстрасистоліями, задишкою, ціанозом губ, болем в ділянці серця. Це зумовлено набряком, гіпоксією міокарду, зменшенням його скоротливої здатності, набряком соскових м’язів, гідроперикардом.

Ознаки ураження травної системи такі, як зниження апетиту, нудота, блювота, болі в животі, виникають частіше у дітей раннього віку та є наслідком азотемічної ацидотичної інтоксикації, набряком слизової шлунка та кишечника. Деколи збільшується печінка та селезінка

При важких формах гломерулонефриту відмічаються симптоми ураження нервової системи – біль голови, в’ялість, безсоння, втрата свідомості, судоми. Ці симтоми пов’язані з набряком мозку та спазмом судин.

У хворих з гломерулонефритом відмічаються також гематологічні зміни: помірна нормохромна анемія (еритроцити менше 3,5 Т/л, гемоглобін нижче 110 г/л), помірний лейкоцитоз, деколи еозинофілія, прискорена ШОЕ (до 30-40 мм/год та більше).

При дослідженні біохімічних та імунологічних показників виявляють: гіпопротеінемію (нижче 60 г/л), диспротеінемію (зменшення альбумінів, підвищенні рівнів альфа2- та гамма-глобулінів), гіперхолістеринемію та гіперліпідемію, підвищення рівней залишкового азоту, сечовини (більше 8,3 ммоль/л) та кретиніну (більше 0,105 ммоль/л), титру антистрептококових антитіл, рівню циркулюючих імунних комплексів, зниження С3-фракції комплементу, підвищення рівня фібриногену, зниження клітинного імунітету.

Для оцінювання функціонального стану нирок визначають зниження клубочкової фільтрації по кліренсу ендогенного креатиніну.

Комбінація вказаних вище ознак визначає характер синдромів та клінічного перебігу захворювання, характеризує його особливості та вимоги до диференційованої патогенетичної терапії.

Для нефритичного синдрому є характерною тріада: набряки, гематурія, гіпертензія. Набряки є незначними, переважно на обличчі, пастозність повік, гомілок. Сечовий синдром проявляється еритроцитурією (нерідко гематурією), помірною протеїнурією (білок до 1,5-2 г/л).

Для нефротичного синдрому характерні: А) виражені набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, статевих органах аж до анасарки; Б)масивна селективна протеїнурія (більше 2,0 г/л), В) гіпопротеінемія (менше 55 г/л) та Г) диспротеінемія з гіпоальбумінемією (менше 25 г/л) та гіпер-альфа2-глобулінемією, Д) гіперліпідемія.

Сучасна нефрологія окремо виділяє Нефротичний синдром, який за своєю клініко-лабораторною особливістю внесений у номенклатуру ВООЗ у 1968 р. як окреме захворювання та має свою класифікацію.

Класифікація Нефротичного синдрому:

• повний і неповний (відсутність 1-2 ознак, наприклад масивних набряків)

• чистий і змішаний (з гематурією та/чи з артеріальною гіпертензією)

Морфологічно Нефротичний синдром може бути:

• хворобою мінімальних змін

• фокально-сегментарним гломерулосклерозом

• мезангіопроліферативним гломерулонефритом

• фібропластичним гломерулонефритом

• мембраною-проліферативним гломерулонефритом

• мезангіокапілярним гломерулонефритом

• екстракапілярним гломерулонефритом

Залежно від реакції на глюкокортикоїдні засоби Нефротичний синдром буває:

• гормоночутливим (клініко-лабораторна ремісія на 2-4-му тижні лікування)

• частково гормоночутливим (ремісія через 8 тижнів лікування гормонами)

• гормонорезистентним (відсутність ремісії на тлі лікування гормонами)

• гормононегативним (погіршення показників на тлі лікування гормонами)

• гормонозалежним (рецидив та тлі лікування гормонами чи після його завершення)

Для ізольованого сечового синдрому характерно наявність еритроцитурії, протеїнурії до 1,5 г/л, циліндрурії, лейкоцитурії.

При комбінації масивних набряків, гіпертензії та гематурії виставляють гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гіпертензією та гематурією.

Диференційний діагноз гострого гломерулонефриту треба проводити з токсичним ураженням нирок, пієлонефритом, спадковим нефритом, дисметаболічними нефропатіями, тубулоінтерстиційним нефритом, гаморагічним васкулітом, туберкульозом нирок.

При адекватному лікуванні гострого гломерулонефриту повністю виздоровлює 85-90% дітей.

Хронічний гломерулонефрит.

Хронічні форми гломерулонефриту, як правило, формуються на 2-му році після гострого гломерулонефриту. В процесі прогресування хронічного гломерулонефриту одна форма може перейти в іншу.

Нефротична форма хронічного гломерулонефриту за своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентм нефротичного синдрому. Розвиток ниркової недостатності при цій формі буває при тривалому перебігу, але часті рецидиви є несприятливою ознакою.

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту є аналогом ізольованого сечового синдрому гострого гломерулонефриту. Фільтраційна функція нирок при цьому довго не порушується. Ця форма трудно піддається лікуванню. Виділяють як один з варіантів гематуричної форми хворобу Берже (IgА-нефропатія), для якої характерно часто після респіраторних хвороб макрогематурія, болі в попереку, міальгія та стійке підвищення IgА в крові (у 60% хворих).

Змішана форма хронічного гломерулонефриту, при якій спостерігаються нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія та гематурія. Має найбільш важкий та проградієнтний перебіг з розвитком ХНН.

Диференціацію хронічного гломерулонефриту слід проводити з хронічним пієлонефритом, ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковим нефритом, полікістозом нирок та ін.

Особливе місце займає швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

У дітей він зустрічається у 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. За останні роки кількість випадків швидко прогресуючого нефриту збільшилася з піками у дітей 9-15 років та у дорослих у віці 30-40 років.

Швидко прогресуючий гломерулонефрит має найбільшу кількість синонімів: підгострий, злоякісний, екстракапілярний проліферативний, гострий олігоануричний, гломерулонефрит з півмісяцями, які відображають особливості його перебігу та морфологічну картину.

Етіологія. Розвивається цей варіант гломерулонефриту після ГРВІ, стрептококових інфекцій, переохолодження, після вакцинації, вітряной віспи, на фоні гепатиту С. Він може бути проявом системного захворювання: геморагічного васкуліту, вузликового періартеріїту, системного червоного вовчака, а також бактеріального ендокардиту, цукрового діабету та ін. Є випадки розвитку підгострого гломерулонефриту при лікуванні ріфампіцином, гамма-глобуліном, інтерфероном та ін.

Морфологічна картина – це інфільтрація паренхіми клітинами, фіброз, розриви капілярної стінки, капсули Боумена, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин з утворенням напівмісяців, відкладання депозитів, які мають форму грибів або шипів та розташовуються в різних ділянках гломерул та капілярів. При ураженні 80% гломерул – прогноз несприятливий, при ураженні 20-40% можливим є сприятливий вихід.

Патогенез підгострого гломерунефриту імунокомплексний (відбувається фіксація в гломерулах комплексів екзогенних антигенів та антитіл). В ряді випадків відбувається утворення антитіл до базальної мембрани, до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів.

Клінічна картина характеризується бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню та має несприятливий прогноз. Серед симптомів найбільш характерні набряки, гіпертензія, анемія, гіпер-гамма-глобулінемія, виражена гематурія та протеїнурія. Вже через 3-4 дні від початку хвороби стан пацієнта стає важким, розвивається виражена в’ялість, адинамія, біль голови, блювота, лихоманка (38-39⁰С), прогресуюча блідість, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск зростає на 40-60 мм рт. ст., без зниження при застосуванні гіпотензивних препаратів. Швидко з’являється порушення функції серця, зміни на очному дні (крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.). Набряки наростають швидко, розповсюджуючись по всьому тілі, розвиваються серозити, набряк паренхіми печінки та селезінки. Приєднується маса екстраренальних проявів, що свідчать про втягнення в процес також різних органів та систем.

У 72% відсотках випадків захворювання перебігає з гострим нефритичним синдромом та прогресуючою нирковою недостатністю. У 28% випадків – як нефротичний синдром.

Лабораторні зміни. В сечі спочатку зростає густина, потім розвивається гіпо- та ізостенурія. Це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісний перебіг та загибель великої кількості нефронів. Протеїнурія неселективна, досягає та перевищує 3г/добу. В осаді сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри.

В крові анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Відмічається високий вміст сечовини та креатиніну, холестерину, гіпо- та диспротеінемія з високим рівнем альфа2-, бета- та гамма-глобулінів. Зменшується клубочкова фільтрація.

Ускладненнями гломерулонефриту бувають пневмонія та плеврит, бешиха, ГНН, ДВЗ-синдром, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит.

Стандарти параклінічних досліджень:

(згідно наказу МОЗ України № 436 від 31.08.2004 р.)

• загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, анемія, прискорена ШОЕ)

• біохімічний аналіз крові (визначити рівень сечовини, креатиніну, електролітів, загального білка та білкових фракцій, ліпідів, коагулограму, СРП, серомукоїди, сіалові кислоти)

• загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія)

• визначення добової екскреції білка (висока – більше 2г або 50мг/кг, або 1г/м² , чи невисока протеїнурія )

• аналіз сечі за Нечипоренком ( гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія)

• проба Зимницького ( вивлення ніктурії, добового коливання густини сечі)

• імунологічні дослідження крові (АСЛ”О”, С3-фракція комплементу, ЦІК, IgM, IgA, НBsAg, визначення антитіл до базальної мембрани та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

• Визначення діурезу (олігурія, анурія)

• Кліренс ендогенного креатиніту ( фільтраційна функція клубочка)

• УЗД сечової системи (будова, розміри, структура нирок)

• Уро- та цистографія, по потребі сцинтіографія (виявлення аномалій структури та функції нирок)

• ЕКГ, ФКГ, добовий моніторинг артеріального тиску

• Біопсія нирок

• Інші уточнюючи та допоміжні обстеження по потребі для дифдіагностики.

Принципи лікування:

(згідно наказу МОЗ України № 436 від 31.08.2004 р.)

• Лікування в умовах стаціонару. Режим ліжковий до ліквідації екстраренальних проявів (нормалізації АТ, сходження набряків та покращення складу сечі, крові)–10-14 днів.

• Дієта № 7 (обмеження натрію хлориду та білку для запобігання утворення набряків, гіпертензії та як засіб нефропротекції). В перші дні хвороби можна використовувати дієту Борста – білку 0,5 г/кг/добу ( 50% від вікових потреб). В подальшому краще використовувати рослинні білки ніж тваринні. Поступово вміст білку збільшують до 1-1,5-2,0 г/кг. При хронічних гломерулонефритах в період ремісії призначають дієту №5.

• Контроль вживання рідини. Розрахувати кількість рідини на добу слід так: об’єм діурезу за минулу добу + 300-500 мл або 200-250мл/м2 для поповнення екстраренальних втрат. Якщо немає даних за діурез, то добова кількість рідини повинна бути 15мл/кг або 400мл/м2

• Усунення етіологічного чинника: антибактеріальні препарати протягом 2-3 тижнів зі зміною кожні 7-10 днів (пеніцилін та напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, біцилінотерапія), противірусні препарати (інтерферон, лаферон та ін.), протипаразитарні. Дози препаратів знижують на ½ - при нирковій недостатності. Протипоказані нефротоксичні антибіотики (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин та ін.)

Патогенетичне:

• Імунодепресанти: глюкокортикоїди (преднізолон -1-2мг/кг протягом 4-6 тижнів з поступовою відміною), цитостатики (лейкеран – 0,2-0,3 мг/кг, циклофосфамід 2-3 мг/кг, циклоспорин А, мофетил мікофенолат протягом 6-8 тижнів з переходом на підтримуючу дозу-1/2 від повної). Найбільший ефект глюкокортикоїди мають при Нефротичному синдромі. При частковій гормоночутливості проводять в/в пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 30 мг/кг через день тричі.

• дезінтоксикаційні заходи (інфузійна терапія, сорбенти – ентеросгель та ін.)

• заходи для покращення реології: антикоагулянти (гепарин в дозі 100-300 од/кг протягом 4-6 тижнів з повільною відміною, гепарини з низькою молекулярною масою), дезагреганти (курантил в дозі 10-15 мг/кг/добу протягом 3-6 міс., трентал, тиклопідин, клопідогрель та ін.)

• антигістамінні (супрастин, фенкарол, при підвищеній збудливості димедрол) зменшують активність медіаторів запалення.

• протизапальні (обов’язково стероїдні при нефротичному синдромі), нестероїдні протизапальні (селективні інгібітори ЦОГ-2 протягм 2-4 тижнів)

• гіпотензивні засоби: інгібітори АПФ (каптоприл (І покоління) як препарат швидкої допомоги; еналаприл, лізіноприл (ІІ покоління) довготривало, при хронічному гломерулонефриті – пожиттєво, раміприл, при підвищенні рівня креатиніну – моноприл або моексиприл), БРА ІІ (лозартан, валсартан, ібесартан протягом 6-12 міс.); антагоністи кальцію (дилтіазем), можна дібазол, препарати раувольфії, клофелин.

• сечогінні (салуретики: фуросемід -2-5 мг/кг, гіпотіазид 25-50мг/добу, клопамід(бринальдікс)-10-20мг/добу) – зменшують реабсорбцію натрію і хлору в канальцях нирок), калійзберігаючі препарати: триамтерен – 0,25-0,5 г/добу, тріампур ½ на добу, верошпірон – 10мг/кг; осмодіуретики: манніт – 1г сухої речовини на 1кг маси тіла, еуфілін

• плазмаферез (при гормонорезистентних та гормононегативних варіантах нефротичного синдрому, швидкопрогресуючому гломерулонефриті 3 р. ч/ день)

• корекція дисбіозу (пробіотики)

• гіполіпідна терапія (омега-3 (морська риба), омега-6 (олія), фібрати, статини, пробукол, нікотинова кислота)

• мембраностабілізатори (віт.А, Е, димефосфон, фосфаден, есеціале – 2 тиж-2міс)

• антисклеротична дія: 4-оксихінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) показана при гематурії (еритроцитів більше 30-50 в полі зору)

Такі засоби як режим, дієта, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати призначають при всіх формах гломерулонефритів. Це називається базисною терапією.

Інші засоби призначаються індивідуально при різних формах. Так при гематуричних формах призначають гепарин, курантил, нестероїдні протизапальні, хінолінові препарати (делагіл, плавеніл). При нефротичних та змішаних формах– глюкокортикоїди, гепарин, курантил, цитостатики (4-х компонентна схема). При виявленні атопічних реакцій додають інтал, задітен.

Диспансерне спостереження.

При гострому гломерулонефриті постійний клініко-лабораторний контроль проводиться протягом 5 років, при хронічному гломерулонефриті – пожиттєво:

• Регулярний огляд педіатра- 1 раз в міс., нефролога – 1 раз в 3-6 міс. (огляд, контроль АТ, аналізи крові, сечі та ін.)

• Регулярний огляд отоляринголога, окуліста, стоматолога

• Перший рік – щоквартальне, потім 1-2 рази в рік обстеження в умовах нефрологічного стаціонару

• Санація вогнищ інфекцій, профілактика інтеркурентних захворювань

• Дотримання режимних моментів, дієти

• Щеплення за індивідуальним графіком

• Санаторно-курортне лікування

• Нефропротекторні засоби (інгібітори АПФ, БРА ІІ)

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це незворотнє порушення гомеостатичних ниркових функцій, яке пов’язане з важким прогресуючим нирковим захворюванням (спадковим, вродженим, набутим). ХНН діагностують при порушенні функції нирок протягом 3 місяців в результаті загибелі нефронів та строми. Як правило, розвивається при хронічному гломерулонефриті, під гострому гломерулонефриті та після ГНН з тривалістю анурії більше 3 тижнів.

Розрізняють тотальну ХНН (включення в процес всіх складових нефрону) та парціальну ХНН (ізольоване порушення функції одного чи декількох механізмів, які підтримують гомеостаз – спостерігається при спадкових чи вроджених нефропатіях. В термінальних стадіях парціальна ХНН набуває характеру тотальної.

Епідеміологія.

Найчастіше ХНН у дітей розвивається при спадкових та вроджених нефропатіях таких, як тубулопатії, дисплазії нирок, спадкових нефритах, хромосомних хворобах. На другому місці стоять склерозуючі та фібропластичні гломерулонефрити, двобічний обструктивних пієлонефрит, нефрити при системних захворюваннях.

Фактори ризику ХНН у дітей: випадки ХНН в родині, ранній початок патології нирок, проградієнтний перебіг зі зниженням функції по тубулярному типу, дизембріогенез ниркової тканини та склерозуючий варіант гломерулонефриту, ознаки аутоагресії, наростаюча нестабільність цитомембран

Морфологічним субстратом ХНН є нефросклероз – заміщення клубочків нирок сполучною тканиною.

Клінічна картина.

Поступова втрата гормональних та ферментативних функцій нирок формує клініко-лабораторний комплекс змін – уремію. Сюди входять ознаки інтоксикації, зміна об’єму рідини та електролітів, зміна КЛР, патологія кісткової системи, затримка росту та розвитку, розвиток патології з боку крові, нервової, травної, дихальної, серцево-судинної систем, поява артеріальної гіпертензії, порушення імунітету.

Синдроми	Клінічні прояви
Порушення росту та розвитку	Гіпостатура, недорозвиток статевих ознак, низькі ріст та маса тіла
Азотемія ( уремія)	Астенія, анорексія, психоневрологічні розлади, гастроентероколіт, перикардит
Анемія	Блідість, в’ялість, слабкість, дистрофічні зміни з боку різних органів, анемічний шум
Водно-електролітний дисбаланс	Ознаки гіперкаліємії, гіпокальціемії, гіпонатріємії, набряки
Порушення КЛР (метаболічний ацидоз)	Нудота, блювота, задишка
Артеріальна гіпертензія	Біль голови, гіпертонічні кризи, ретинопатія
Остеодистрофія	Болі в кістках, морфологічні зміни кісток
ДВЗ-синдром	Геморагічні прояви з боку різних органів
Імунодефіцитні стани	Часті бактеріальні та вірусні інфекції, септичні ускладнення, схильність до пухлин.
Неврологічні симптоми	Загальмованість, астенія, психози, тремор, судоми, порушення пам’яті, ступор, кома
Ураження шкіри	Сухість, зуд
Порушення зору	Ретинопатія, синдром „червоних очей”, ретиніт

Патогенез синдромів.

Азотемія. В нефрології під цим терміном розуміють накопичення в крові сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого метаболізму. Причинами її є те, що інтактні нефрони при ХНН працюють в режимі осмотичного діурезу та надлишку продукції гормонів, які мають токсичну дію. При зниженні функції клубочків в крові затримуються сечовина і креатинін. Але креатинін може виводитися з організму більш старим філогенетичним шляхом – канальцевою секрецією.(Це спостерігається при І стадії ХНН, коли рівень креатиніну крові є нормальним.) Креатинін і сечовина відносяться до категорії речовин А, вміст яких прямопропорційно залежить від ступеня виключення нефронів. До речовин категорії В належать фосфати, до групи С відносяться електроліти (натрій, калій), рівень яких залежить не тільки від ступеня падіння клубочкової фільтрації, а від інших механізмів регуляції. Даних за токсичність креатиніну немає. Надлишок сечовини призводить до болю голови, апатії, м’язової слабкості. В той же час показано, що рівень токсичності уремічної сироватки залежить не від рівня креатиніну і сечовини, а від рівня паратгормону, який призводить до кальціфікації тканин та гіперліпідемії, та речовин з середньою молекулярною масою (ММ-middle molecular).

Анемія. Нерідко розвивається ще до азотемії. Причинами її є: вкорочення життя еритроцитів в зв’язку з недостатністю білка та заліза в організмі, токсичний вплив на еритроцити продуктів азотистого обміну, які сприяють мембранолізу, та недостатності синтезу клітинами ЮГА еритропоетину, на який саме впливають ММ.

Водно-електролітний дисбаланс. Зсуви у водно-електролітному балансі відбуваються на ранніх стадіях ХНН на рівні канальця, його концентраційної здатності, що призводить до поліурії, ніктурії, гіпо- та ізостенурії. Розвивається гіпонатрійемія (натрій є основним електролітом, який підтримує осмотичний тиск (осмотичний тиск в нормі 300 момс/л, натрію - 145 мосм/л – половина). На початку ХНН розвивається гіпокаліємія (порушення реабсорбції в канальцях), потім гіперкаліємія, яка пов’язана з підвищеним катаболізмом, ацидозом, і це викликає серцеві порушення. Характерним для ХНН є гіпермагніємія, зниження цинку, що впливає на статевий розвиток, призводить до анорексії, не контролюється діалізом.

Найважливішим є фосфорно-кальцієвий дисбаланс. Фосфат грає центральну роль в енергетичному процесі всіх клітин. Кальцій є ключевим медіатором всіх клітинних процесів. При ХНН розвивається гіперфосфатемія і гіпокальціемія. При цьому має значеня порушення метаболізму віт.Д та змінена кальційемічна відповідь на паратгормон. Це призводить до остеопатії та метастатичної кальціфікації.

Метаболічний ацидоз. Один з основних проявів ХНН, т.я. саме нирки регулюють КЛР. Ступінь ацидозу паралельно з креатиніемією та гіперкалійемією при ХНН визначають перехід до замісної терапії. Розрізняють клубочковий ацидоз (пов’язаний зі зменшенням клубочком фільтрації та затримкою кислих валентностей у крові), канальцевий ацидоз (тубулярні порушення амоніо- ацидогенезу) та гіперхлоремічний ацидоз (надлишок реабсорбції хлору порівняно з основами). При тотальній ХНН мають місце всі три варіанти.

Артеріальна гіпертензія. Характерна для тотальної ХНН. Розвиток АГ пов’язаний з надлишком синтезу реніну та недостатністю простагландинів як депресорних факторів. Деколи АГ має адаптативну роль, що треба враховувати при терапії.

Порушення росту та розвитку. Проблема росту дітей з ХНН є результатом недостатку білку в їжі, порушенням водно-електорлітного балансу, зниженням енергетичних поступлень з їжею, остеопатією, а також зниження функції ендокринних залоз, пов’язаних з вродженими та спадковими нефропатіями.

Ренальна остеопатія. Є наслідком спорзного кола: дисбаланс фосфорно-кальцієвого обміну – порушення продукції активних форм віт.Д – вторинний гіперпаратиреоідизм.

Порушення гемостазу. Для ХНН є характерним порушення судинної стінки, процесу тромбоутворення та коагуляції. Важною є роль зниження тромбоцитів (саме вони ізолюють уремічні токсини як ушкоджуючого агента). Відзначається порушення продукції факторів фібринолізу. Все це призводить до різних проявів порушення гемостазу.

Імунодефіцитний стан. При ХНН відмічається знижена резистентність до інфекційних захворювань, які в свою чергу сприяють прогресуванню ХНН. У хворих виявляють дефіцит як гуморальних так і клітинних факторів імунітету, нейтрофільно-макрофагальної системи. Можливо це пов’язано з низьким синтезом лейкопоетинів (як еритропоетину).

Необхідні обстеження при ХНН.

• Загальний аналіз крові (анемія, зміни білої крові)

• Загальний аналіз сечі ( густина, білок, клітини)

• Біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, сечовини, калію, кальцию, фосфору, КОС)

• Визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)

• Проба Зимницького (добовий діурез, ніктурія, гіпоізостенурія)

• Вимірювання АТ, зросту, маси тіла.

• Радіологічне обстеження нирок

• Біопсія нирок

• Інші уточнюючі та додаткові методи індивідуально до пацієнта